___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140600469 / TH201406002326 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Pneumonia and Hypercalcemia, involving a male patient, 93 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04/JUN/2014.

Please contact initial reporter and ask contact details of Dr. Thanut Walleenukul
If obtained, please ask:

1. What were the medical history and concomitant medications?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What were the outcome from events and corrective medications?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide details and dates on the events of pneumonia and hypercalcemia including clinical findings, investigation results, etiology established and how established.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Relatedness of the events to teriparatide with rationale for assessment of yes or no.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate







HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ภายใน ID TH140600469 / FU TH201406002326 (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – โรคและ Hypercalcemia เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย Yrs. 93 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04/JUN/2014

กรุณาติดต่อโปรแกรมรายงานเริ่มต้น และขอรายละเอียดการติดต่อของดร. Thanut Walleenukul
ถ้าซื้อ กรุณาติดต่อ:

1 มีประวัติทางการแพทย์และยามั่นใจ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. มีผลที่ได้จากกิจกรรมและยาแก้ไข?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. กรุณาให้รายละเอียดและวันที่เหตุการณ์ของโรค hypercalcemia รวมทั้งผลการวิจัยทางคลินิก การตรวจสอบผล วิชาการสร้าง และกำหนดวิธีการ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Relatedness เหตุการณ์การ teriparatide ด้วยเหตุผลสำหรับการประเมินใช่หรือไม่

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140600469 / TH201406002326 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ปอดอักเสบและ hypercalcemia ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย, 93 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 04/JUN/2014 โปรดติดต่อนักข่าวเริ่มต้นและขอรายละเอียดการติดต่อของดร Thanut Walleenukul หากได้รับโปรดถาม: 1 สิ่งที่เป็นประวัติทางการแพทย์และไปด้วยกัน สิ่งที่เป็นผลมาจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและการแก้ไข กรุณาให้รายละเอียดและวันที่เกี่ยวกับเหตุการณ์ของโรคปอดบวมและภาวะแคลเซียมในเลือดรวมทั้งผลการวิจัยทางคลินิกผลการตรวจสอบสาเหตุที่จัดตั้งขึ้นและวิธีการที่ ความสัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่จะ teriparatide ด้วยเหตุผลสำหรับการประเมินผลของการใช่หรือ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140600469 / th201406002326 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และโรคปอดบวมและแคลเซี่ยมที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 93 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04 / Jun / 2014

กรุณาติดต่อเบื้องต้นนักข่าวถามรายละเอียดการติดต่อของ ดร. thanut walleenukul
ถ้าได้รับกรุณาถาม :

1 มีประวัติทางการแพทย์ และผู้ป่วยโรค

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 แล้วผลจากเหตุการณ์และแก้ไขโรค



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 กรุณาให้รายละเอียดและวันที่ในเหตุการณ์ของโรคปอดบวมและแคลเซี่ยมรวมทั้งคลินิกพบว่า ผลการตรวจสอบสาเหตุที่ก่อตั้งและวิธีการสร้าง

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4 สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ teriparatide ที่มีเหตุผลสำหรับการประเมินค่ะ

หรือ ไม่____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________






ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง







HCP ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :