___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140104733 / TH201407003022 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Dizziness, Nausea, Vomit and worsening renal test value, involving a female patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 09/JAN/2014.

Please attempt to obtain the contact information of the HCP of the patient. If HCP contact information is obtained, please send the following questions:

1. Please provide the laboratory results, with dates and units, related to the event of worsening renal test value:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was the renal test value wrong before starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. It was reported that the patient was reducing the pain relief pill, why was the pain relief pill being reduced?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________







4. What was the name of the pain relief pill?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. What was the dosage regimen and start date of Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Were the following events related to Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide rationale of:

- Dizziness:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


- Vomiting:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



- Nausea:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


- Worsening renal test value:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140104733 / TH201407003022 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – มึน คลื่นไส้ อาเจียน และการกำเริบค่าทดสอบไต เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 09/JAN/2014 กรุณาพยายามที่จะได้รับข้อมูลการติดต่อของ HCP ของผู้ป่วย ถ้าได้รับติดต่อ HCP กรุณาส่งคำถามต่อไปนี้:1. กรุณามีผลห้องปฏิบัติการ วันที่และหน่วย ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ของกำเริบไตทดสอบค่า:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ผิดค่าทดสอบที่ไตก่อนที่จะเริ่ม Forteo____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.มีรายงานว่า ผู้ป่วยได้ลดยาของบรรเทาอาการปวด ทำไมเป็นยาบรรเทาอาการปวดจะลดลงหรือไม่____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4 ชื่อของยาบรรเทาปวดถูก____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขนาดระบบการปกครองและเริ่มต้นวันของ Forteo ถูกสุด____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. โปรดระบุผลของ:-มึน:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-อาเจียน:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-คลื่นไส้:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-ค่าทดสอบไตเลวลง:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140104733 / th201407003022 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และเวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนและลดค่าไตที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 09 / Jan / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลที่ติดต่อของ HCP ของผู้ป่วย ถ้าข้อมูลที่ติดต่อ HCP ได้ กรุณาส่งคำถามต่อไปนี้ :

1 กรุณาแจ้งผลทางห้องปฏิบัติการ กับวันที่และหน่วยที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เลวร้ายของ ____________________________________________________________________________ การทดสอบค่า :








____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 คือการทดสอบค่าไตผิดปกติ ก่อนที่จะเริ่ม forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 มีรายงานว่า ผู้ป่วยลดยาบรรเทาอาการปวด ทำไมเป็นยาบรรเทาอาการปวดจะลดลง ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________







4 อะไรคือชื่อของยาบรรเทาอาการปวด ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




5 อะไรคือหลักการให้ยา และเริ่มวันที่ forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


6 มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ต่อไปนี้ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 7 โปรดให้เหตุผล :

- วิงเวียน :





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________


-



____________________________________________________________________________ อาเจียน :____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





- คลื่นไส้ :





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


- ไตถดถอยการทดสอบค่า :

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และบริษัท

ศศิธร suntharo




pharmacovigilance เชื่อมโยงคลาวด์ลายเซ็น :
วันที่ :





สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :