___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH130703262 / TH201307009840 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – off label use involving male patient, 91 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25/JUL/2013.

Please follow-up with Dr. Wiwat Wachanawisis - Ramathibodi hospital and ask the following questions:

1. Has the preexistent renal complication/ kidney disease worsened while on Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Please provide a diagnosis for the preexisting renal complication/ kidney disease:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH130703262 / TH201307009840 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปิดป้ายใช้เกี่ยวข้องกับชายผู้ป่วย Forteo เป็นสมาชิกปี 91 ที่ได้รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 25/JUL/2013 โปรดติดตามกับดร.วิวัฒน์ Wachanawisis - โรงพยาบาลรามาธิบดี และถามคำถามต่อไปนี้:1. มีภาวะแทรกซ้อนที่ไต preexistent / โรคไต worsened บน Forteo____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. กรุณาให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนที่ไตอิง / โรคไต:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH130703262 / TH201307009840 FU (1) ขอขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ปิดการใช้ฉลากที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชายอายุ 91 ปีที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อวันที่ 25 / Jul / 2013 โปรดปฏิบัติตามขึ้นกับดร. วิวัฒน์ Wachanawisis - โรงพยาบาลรามาธิบดีและถามคำถามต่อไปนี้: 1 มีโรคไตแทรกซ้อน / ไต preexistent แย่ลงในขณะที่ โปรดให้การวินิจฉัยสำหรับนิยายไตแทรกซ้อน / ไต ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th130703262 / th201307009840 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์–ปิดใช้ป้ายชื่อที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย , 91 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 25 / ก.ค. / 2013

โปรดติดตาม ดร. วิวัฒน์ wachanawisis - คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี และถามคำถามต่อไปนี้ :

1 มี preexistent แทรกซ้อนไต / โรคไตแย่ลงในขณะที่ forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 ช่วยให้การวินิจฉัยโรค สำหรับภาวะแทรกซ้อนจากไต / โรคไต :


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo




pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :