Surgical control of bleedingSurgica

Surgical control of bleeding
Surgical control of bleeding should be considered in patients
with uncontrolled hemorrhage presenting with haemorrhagic
shock with identified source of bleed (Grade 1B) and the time
for this should be minimized in order to prevent mortality
related to trauma as more than 50% of all trauma patients
with a fatal outcome die within 24 h of injury.16
Local hemostatic agents
Use of local hemostatic agents like collagen, gelatin and cellulose
based products, fibrin and synthetic glues should be
considered along with other surgical methods in patients with
blunt trauma abdomen presenting with parenchymal injuries
and associated uncontrolled hemorrhage (Grade 1B).16,18
Further assessment
Patients presenting with haemorrhagic shock with unidentified
source of bleeding should undergo rapid examination
by Focused assessment with sonography for trauma (FAST)
in order to detect the source of bleeding (Grade 1B).19 FAST
is a rapid study utilized to identify hemorrhage. In FAST
ultrasound technology is used by properly trained individuals
to detect the presence of haemoperitoneum. With
specific equipment and experienced hands, ultrasound has
a sensitivity, specificity, and accuracy in detecting intraabdominal
fluid comparable to direct peritoneal lavage
(DPL). Thus, ultrasound provides a rapid, noninvasive, accurate,
and inexpensive means of diagnosing haemoperitoneum
that can be repeated frequently. Furthermore,
ultrasound can detect one of the nonhypovolemic reasons
for hypotension: pericardial tamponade. Scans are obtained
of the pericardial sac, hepatorenal fossa, splenorenal fossa
and pelvis or pouch of douglas. Patients who are hemodynamically
stable should be further assessed by use of CT
scans (Grade 1B).16
Shock-hypoperfusion
Serum lactate and base deficit measurements are excellent
predictors to assess the severity of bleeding, resultant shock
and hypoperfusion. Changes in lactate concentrations have
been shown to provide an early and objective evaluation of a
patient’s response to therapy and repeated lactate determinations
have proved to be a reliable prognostic index for
patients with hemorrhagic shock.20 Early return of lactate
levels to normal levels ( 80 mmHg) and the
patient conscious and oriented. In a patient with traumatic
brain injury (TBI), a higher systolic blood pressure of
100 mmHg is recommended to maintain the cerebral
perfusion pressure. Colloids should be used within its prescribed
limits in patients who are hemodynamically unstable
as the colloid solutions notably starch based
solutions can precipitate coagulopathy and renal failure.
Hypertonic saline may have a role in traumatic brain injury
(TBI).
Assessment of coagulation
Conventional coagulation screens which include INR, APTT,
Platelet counts, Fibrinogen levels and assessment of initial
clotting factors, clot strength, fibrin concentrate, platelet
function and the rate of fibrinolysis should be assessed by
thrombelastography. An increase in INR and APTT of more
than 1.5 times and 5 min clot amplitude of less than 36 mm on
thromboelastography (TEG) is diagnostic of acute traumatic
coagulopathy.
Blood and blood products
Packed red blood cell (PRBC) and fresh frozen plasma (FFP)
In order to maintain tissue oxygen delivery and restore an
effective coagulation, early administration of PRBCs and fresh
frozen plasma is recommended (Grade 1B). The administration
of red blood cells is considered indispensable when the
Hb levels are less than 7 g%.
The administration of fresh frozen plasma should be as
early as possible with transfusion of PRBCs in order to
compensate for the deficit in coagulation factors and also to
prevent dilutional coagulopathy. FFP transfusion is recommended
when APTT and INR are1.5 times the normal. The
most frequently recommended initial dose is 10e15 ml/kg
and further doses should be based on coagulation
parameters.
Though several recent studies have highlighted the
importance of high PRBC:FFP ratio (ratio of approximately
1:1), these studies have a potential for survival bias (patients
who have died early are more likely to have received
a higher PRBC:FFP ratio). Thus the optimal value of
PRBC:FFP ratio remains controversial. Because FFP requires
a significant amount of time before it is thawed and available
for transfusion and many trauma deaths occur soon
after hospital admission, patients who die early may
receive RBC units but die before FFP therapy has begun. The
PRBC:FFP ratio is an important element in early PRBC and
FFP transfusion, but the time at which the FFP transfusion
has begun would determine the outcome in terms of mortality
rather than the ratio of PRBC to FFP.23,24 The role of
whole blood is limited to the military setting where walking
blood banks are created. In civilian practice whole blood
has no role due to the concern of transmission of viral
infections.
Platelet transfusion
Platelets should be transfused to maintain a blood platelet
count of more than 50,000/cumm in trauma patients and more
than 100,000/cumm in patients with traumatic brain injury
(Grade 1C).25
Fibrinogen concentrate and cryoprecipitate
As a precursor of clot formation, fibrinogen plays a major
role in coagulation function. Fibrinogen deficiency is linked
to uncontrolled bleeding and compromised survival. Hypo-
fibrinogenemia is an important part of trauma associated
coagulopathy. The use of fibrinogen concentrate and cryoprecipitate
is recommended when the plasma fibrinogen
level falls below1.5e2.0 g/l or when there is a thromboelastometric
evidence of functional fibrinogen deficiency
(Grade 1C).16 An initial fibrinogen concentrate dose of 3e4 g
or 50 mg/kg of cryoprecipitate, which is approximately
equivalent to 15e20 units in a 70 kg adult and further doses
based on thromboelastometric analysis is recommended
(Grade 2C).16
Antifibrinolytics
Hyperfibrinolysis is an important contributor to trauma
induced coagulopathy. Fibrinolysis greater than 3% as
measured by thromboelastometry is the critical value for
initiation of antifibrinolytic therapy.26 Tranexamic acid has
been found to reduce the transfusion requirements and
improve mortality in trauma patients.16,27.
The use of tranexamic
acid with a loading dose of 1 g over 10 min followed
by 1 g over 8 h is recommended (Grade 1A). The use of drug in
the early period within 3 h of trauma has been found to be
beneficial and no improvement in outcome has been found
when used after 3 h27
Role of recombinant factor VIIa (rFVIIa)
Recombinant factor VIIa is not the first line treatment in
bleeding trauma patients. Since FVIIa acts on patient’s own
coagulation system, there must be adequate number of
platelets and fibrinogen levels available for it to cause
thrombin burst.28 The efficacy of rFVIIa as a pro-hemostatic
agent and to stop bleeding also varies widely with the physiological
state of the body like core body temperature and
acidosis. Decrease in body temperature up to 33 C

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ควบคุมการผ่าตัดมีเลือดออกควบคุมการผ่าตัดมีเลือดออกควรพิจารณาในผู้ป่วยมีการตกเลือดทางนำเสนอกับ haemorrhagicช็อคกับแหล่งบลี (ระดับ 1B) และเวลาที่ระบุนี้ควรจะย่อให้เล็กสุดเพื่อป้องกันการตายที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บมากกว่า 50% ของผู้ป่วยบาดเจ็บทั้งหมดมีตายเป็นผลที่ร้ายแรงได้ภายใน 24 ชมของ injury.16ตัวแทน hemostatic ท้องถิ่นใช้ของท้องถิ่นตัวแทน hemostatic เช่นคอลลาเจน ตุ๋น และเซลลูโลสผลิตภัณฑ์ตาม fibrin และผลิตภัณฑ์สำหรับยึดติดสังเคราะห์ควรพิจารณาพร้อมกับวิธีการผ่าตัดอื่น ๆ ในผู้ป่วยที่มีช่องท้องบาดเจ็บทื่อที่นำเสนอกับบาดเจ็บ parenchymalและตกเลือดทางสัมพันธ์ (ระดับ 1B) .16,18ประเมินเพิ่มเติมผู้ป่วยที่นำเสนอกับช็อก haemorrhagic ด้วยไม่แหล่งที่มาของการมีเลือดออกควรรับการตรวจอย่างรวดเร็วโดยประเมิน Focused กับ sonography ในบาดเจ็บ (เร็ว)เพื่อตรวจสอบแหล่งที่มาของเลือด (ระดับ 1B) .19 อย่างรวดเร็วการศึกษาอย่างรวดเร็วใช้เพื่อระบุการตกเลือด ในอย่างรวดเร็วใช้เทคโนโลยีอัลตร้าซาวด์ โดยบุคคลที่ได้รับการฝึกฝนอย่างถูกต้องเพื่อตรวจสอบสถานะของ haemoperitoneum มีอุปกรณ์เฉพาะและมือมีประสบการณ์ มีอัลตร้าซาวด์ความไว specificity และความถูกต้องในการตรวจสอบ intraabdominalเทียบได้กับตรง peritoneal lavage fluid(DPL) ดังนั้น อัลตร้าซาวด์ให้รวดเร็ว ถูก ต้อง noninvasiveและวิธีการวิเคราะห์ haemoperitoneum ราคาไม่แพงที่สามารถทำซ้ำบ่อย ๆ นอกจากนี้อัลตร้าซาวด์สามารถตรวจพบสาเหตุ nonhypovolemic หนึ่งสำหรับ hypotension: pericardial ถูกบีบรัด การสแกนจะได้รับpericardial sac แอ่ง hepatorenal แอ่ง splenorenalและเชิงกรานหรือกระเป๋าของดักลาส ผู้ป่วยที่มี hemodynamicallyคอกควรมีประเมินเพิ่มเติม โดยใช้ CTสแกน (ระดับ 1B) .16Hypoperfusion ช็อกSerum lactate และวัดดุลพื้นฐานดีpredictors เพื่อประเมินความรุนแรงของการมีเลือดออก ผลแก่ช็อกและ hypoperfusion มีการเปลี่ยนแปลงในความเข้มข้น lactateการแสดงเพื่อให้การประเมินก่อน และวัตถุประสงค์ของการผู้ป่วยตอบสนองต่อการบำบัดและ lactate ซ้ำ determinationsได้พิสูจน์ให้ ดัชนี prognostic เชื่อถือได้สำหรับผู้ป่วยที่ มีเลือดออก shock.20 คืนช่วง lactateระดับระดับปกติ (< 2 mmol/l) ภายใน 24 ชมได้พิสูจน์ให้สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในแง่ของการตาย มีการสร้างความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างเข้าชมฐานขาดดุลและฉีดความต้องการภายใน 24 ชมแรกและความเสี่ยงของการเจ็บปวดหลังอวัยวะล้มเหลวหรือ death.21Fluid resuscitation ต้องช็อกควรใช้ crystalloids ต้องช็อกกับเป้าหมายหมายถึง ความดันต้วของไม่เกิน 65 mmHg ในผู้ป่วยมีหลักฐานที่ไม่บาดเจ็บเจ็บปวดสมอง (เกรด 1A)ความดันโลหิตสูงเป้าหมายต้องให้จำนวนมากตารางที่ 2 อี Grading แนะนำระดับของคำแนะนำชัดเจนความเสี่ยงคุณภาพสนับสนุนหลักฐานผลประโยชน์1Aคำแนะนำที่แข็งแกร่งหลักฐานที่มีคุณภาพสูงประโยชน์ชัดเจนไปหมดความเสี่ยง และภาระ หรือรองในทางกลับRCTs โดยไม่มีข้อจำกัดที่สำคัญหรือจากหลักฐานมากมายการศึกษาเชิงสังเกตการณ์แนะนำแข็ง สามารถใช้กับผู้ป่วยมากที่สุดในสถานการณ์ส่วนใหญ่โดยไม่ต้องจอง1Bคำแนะนำที่แข็งแกร่งคุณภาพปานกลางหลักฐานประโยชน์ชัดเจนไปหมดความเสี่ยง และภาระ หรือรองในทางกลับRCTs มีข้อจำกัดที่สำคัญ(สอดคล้องผล methodologicalข้อ บกพร่องทางอ้อม หรือ imprecise) หรือหลักฐานที่แข็งแกร่งอย่างโดดเด่นจากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์แนะนำแข็ง สามารถใช้กับผู้ป่วยมากที่สุดในสถานการณ์ส่วนใหญ่โดยไม่ต้องจอง1Cคำแนะนำที่แข็งแกร่งlowquality คุณภาพต่ำ หรือมากหลักฐานประโยชน์ชัดเจนไปหมดความเสี่ยง และภาระ หรือรองในทางกลับศึกษาสังเกตการณ์หรือกรณีชุดแนะนำที่แข็งแกร่งแต่อาจเปลี่ยนเมื่อหลักฐานคุณภาพสูงจะพร้อมใช้งาน2Aคำแนะนำง่ายหลักฐานที่มีคุณภาพสูงผลประโยชน์ที่สมดุลอย่างใกล้ชิดมีความเสี่ยงและภาระงานRCTs โดยไม่มีข้อจำกัดที่สำคัญหรือจากหลักฐานมากมายการศึกษาเชิงสังเกตการณ์แนะนำอ่อนแอ การดำเนินการที่ดีที่สุดอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานการณ์หรือผู้ป่วยหรือค่านิยม2Bคำแนะนำง่ายคุณภาพปานกลางหลักฐานผลประโยชน์ที่สมดุลอย่างใกล้ชิดมีความเสี่ยงและภาระงานRCTs มีข้อจำกัดที่สำคัญ(สอดคล้องผล methodologicalข้อ บกพร่องทางอ้อม หรือ imprecise) หรือหลักฐานที่แข็งแกร่งอย่างโดดเด่นจากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์แนะนำอ่อนแอ การดำเนินการที่ดีที่สุดอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานการณ์หรือผู้ป่วยหรือค่านิยม2Cคำแนะนำง่ายคุณภาพต่ำหรือ lowquality มากหลักฐานความไม่แน่นอนในการประเมินผลประโยชน์ ความเสี่ยงและ ภาระ ประโยชน์ ความเสี่ยงและภาระงานอาจมีความสมดุลอย่างใกล้ชิดศึกษาสังเกตการณ์หรือกรณีชุดมากแนะนำอ่อน อื่น ๆทางเลือกที่อาจเหมาะสมเท่า ๆ กัน166 สมุดแพทย์กองทัพอินเดีย 70 (2014) 163 e169น้ำมันอาจเพิ่มความดัน ทำ dislodgingclot สามารถผลิต coagulopathy เจือจาง และทำให้การผู้ป่วยเย็นซึ่งอาจเป็นผลดี อุบัติการณ์ของcoagulopathy ได้พบเพิ่มขึ้น 40% ในผู้ป่วยรับ 2 ลิตรของเหลวประมาณ 70% ในผู้ป่วยที่ได้รับ 4 Lfluids.22 จึงระมัดระวังในการจำกัดการใช้ของของเหลวกับ alliquots ขนาดเล็กของ 250 ml ของ crystalloids (Ringer Lactate) เพื่อให้รัศมีการเห็นได้ชัดจากชีพจร (ความดันโลหิต systolic > 80 mmHg) และผู้ป่วยมีสติ และมุ่งเน้น ในผู้ป่วยด้วยความเจ็บปวดสมองบาดเจ็บหรือ), ความดันโลหิต systolic สูงขึ้นของแนะนำให้รักษาสมอง 100 mmHgการกำซาบความกดดัน ควรใช้คอลลอยด์ภายในที่กำหนดข้อจำกัดในผู้ป่วยที่ไม่เสถียร hemodynamicallyเป็นโซลูชั่นคอลลอยด์ยวดแป้งตามโซลูชั่นสามารถ precipitate coagulopathy และไตวายHypertonic น้ำเกลืออาจมีบทบาทในการบาดเจ็บเจ็บปวดสมอง(หรือ)การประเมินผลของการแข็งตัวของเลือดหน้าจอปกติเลือดแข็งตัวซึ่งรวมถึง inr., APTTตรวจนับเกล็ดเลือด ระดับไฟบริโนเจน และประเมินของเริ่มต้นโรคปัจจัย clot แรง fibrin ข้น เกล็ดเลือดฟังก์ชันและอัตรา fibrinolysis ควรถูกประเมินโดยthrombelastography การเพิ่มขึ้นของ inr.และ APTT มากกว่า1.5 เท่าและคลื่น clot 5 นาทีน้อยกว่า 36 มม.ในthromboelastography (แรมเท็ก) เป็นวินิจฉัยของเฉียบพลันเจ็บปวดcoagulopathyผลิตภัณฑ์เลือดและเลือดบรรจุเม็ดเลือดแดง (PRBC) และพลาสมาสดแช่แข็ง (FFP)รักษาการจัดส่งออกซิเจนของเนื้อเยื่อ และคืนค่าเป็นมีประสิทธิภาพเฟน บริหารต้น PRBCs และสดพลาสม่าแช่แข็งแนะนำ (ระดับ 1B) การจัดการของเซลล์เม็ดเลือดแดงถือว่าสำคัญเมื่อการระดับ Hb จะน้อยกว่า 7 g %การบริหารงานของพลาสมาสดแช่แข็งควรจะเป็นเร็วที่สุดด้วยฉีด PRBCs เพื่อชดเชยการขาดดุล ในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และยังให้ป้องกัน dilutional coagulopathy แนะนำให้ฉีด FFPเมื่อ are1.5 APTT และ inr.เวลาปกติ ที่ส่วนใหญ่มักจะแนะนำยาเริ่มต้นคือ 10e15 ml/kgและต่อไป จะใช้ปริมาณในการแข็งตัวของเลือดพารามิเตอร์แม้ว่ามีเน้นการศึกษาล่าสุดหลายแบบความสำคัญของอัตราส่วน PRBC:FFP สูง (อัตราส่วนประมาณ1:1), การศึกษาเหล่านี้มีศักยภาพสำหรับความอยู่รอดความโน้มเอียง (ผู้ป่วยใครตายก่อนมีแนวโน้มที่จะได้รับความสูง PRBC:FFP อัตราส่วน) ดังนั้นค่าสูงสุดของPRBC:FFP อัตราส่วนยังคงแย้ง เนื่องจากต้องใช้ FFPa significant amount of time before it is thawed and availablefor transfusion and many trauma deaths occur soonafter hospital admission, patients who die early mayreceive RBC units but die before FFP therapy has begun. ThePRBC:FFP ratio is an important element in early PRBC andFFP transfusion, but the time at which the FFP transfusionhas begun would determine the outcome in terms of mortalityrather than the ratio of PRBC to FFP.23,24 The role ofwhole blood is limited to the military setting where walkingblood banks are created. In civilian practice whole bloodhas no role due to the concern of transmission of viralinfections.Platelet transfusionPlatelets should be transfused to maintain a blood plateletcount of more than 50,000/cumm in trauma patients and morethan 100,000/cumm in patients with traumatic brain injury(Grade 1C).25Fibrinogen concentrate and cryoprecipitateAs a precursor of clot formation, fibrinogen plays a majorrole in coagulation function. Fibrinogen deficiency is linkedto uncontrolled bleeding and compromised survival. Hypo-fibrinogenemia is an important part of trauma associatedcoagulopathy. The use of fibrinogen concentrate and cryoprecipitateis recommended when the plasma fibrinogenlevel falls below1.5e2.0 g/l or when there is a thromboelastometricevidence of functional fibrinogen deficiency(Grade 1C).16 An initial fibrinogen concentrate dose of 3e4 gor 50 mg/kg of cryoprecipitate, which is approximatelyequivalent to 15e20 units in a 70 kg adult and further dosesbased on thromboelastometric analysis is recommended(Grade 2C).16AntifibrinolyticsHyperfibrinolysis is an important contributor to traumainduced coagulopathy. Fibrinolysis greater than 3% asmeasured by thromboelastometry is the critical value forinitiation of antifibrinolytic therapy.26 Tranexamic acid hasbeen found to reduce the transfusion requirements andimprove mortality in trauma patients.16,27.The use of tranexamicacid with a loading dose of 1 g over 10 min followedby 1 g over 8 h is recommended (Grade 1A). The use of drug inthe early period within 3 h of trauma has been found to bebeneficial and no improvement in outcome has been foundwhen used after 3 h27Role of recombinant factor VIIa (rFVIIa)Recombinant factor VIIa is not the first line treatment inbleeding trauma patients. Since FVIIa acts on patient’s owncoagulation system, there must be adequate number ofplatelets and fibrinogen levels available for it to causethrombin burst.28 The efficacy of rFVIIa as a pro-hemostaticagent and to stop bleeding also varies widely with the physiologicalstate of the body like core body temperature andacidosis. Decrease in body temperature up to 33 C

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การควบคุมการผ่าตัดมีเลือดออกควบคุมการผ่าตัดมีเลือดออกควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมการนำเสนอที่มีการตกเลือดช็อตที่มีแหล่งที่มาที่ระบุชัดเจนของเลือดออก(เกรด 1B) และเวลาสำหรับเรื่องนี้ควรจะลดลงเพื่อป้องกันการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่เป็นมากกว่า50% ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีผลร้ายแรงตายภายใน24 ชั่วโมงของ injury.16 ตัวแทนห้ามเลือดท้องถิ่นใช้ห้ามเลือดตัวแทนท้องถิ่นเช่นคอลลาเจนเจลาตินและเซลลูโลสผลิตภัณฑ์ที่ใช้ไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรได้รับการพิจารณาพร้อมกับวิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บทื่อนำเสนอช่องท้องมีอาการบาดเจ็บ parenchymal และเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมร่วม (ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1B) .16,18 ประเมินนอกจากนี้ผู้ป่วยที่นำเสนอด้วยความตกใจตกเลือดกับที่ไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของเลือดออกควรรับการตรวจสอบอย่างรวดเร็วโดยที่มุ่งเน้นการประเมินที่มีSonography สำหรับการบาดเจ็บ (FAST) เพื่อตรวจสอบแหล่งที่มาของ มีเลือดออก (เกรด 1B) 0.19 FAST คือการศึกษาอย่างรวดเร็วนำมาใช้ในการระบุการตกเลือด ใน FAST เทคโนโลยีอัลตราซาวนด์จะถูกใช้โดยบุคคลที่ได้รับการฝึกฝนอย่างถูกต้องในการตรวจสอบสถานะของ haemoperitoneum ด้วยอุปกรณ์ที่เฉพาะเจาะจงและมีประสบการณ์มืออัลตราซาวนด์ที่มีความไวความจำเพาะและความถูกต้องในการตรวจสอบintraabdominal น้ำเปรียบได้กับการล้างช่องท้องโดยตรง(DPL) ดังนั้นอัลตราซาวนด์ให้อย่างรวดเร็วไม่รุกล้ำที่ถูกต้องและราคาไม่แพงวิธีการวินิจฉัย haemoperitoneum ที่สามารถทำซ้ำบ่อย นอกจากนี้อัลตราซาวนด์สามารถตรวจจับหนึ่งในเหตุผล nonhypovolemic สำหรับความดันโลหิตต่ำ: tamponade pericardial สแกนจะได้รับของถุงหุ้มหัวใจ, hepatorenal โพรงในร่างกาย, แอ่ง splenorenal และกระดูกเชิงกรานหรือกระเป๋าของดักลาส ผู้ป่วยที่มี hemodynamically มั่นคงควรมีการประเมินต่อไปโดยการใช้ CT สแกน (เกรด 1B) 0.16 ช็อก-hypoperfusion แลคเตทเซรั่มและการวัดการขาดดุลฐานกำลังที่ยอดเยี่ยมพยากรณ์เพื่อประเมินความรุนแรงของการมีเลือดออกช็อกผลและhypoperfusion การเปลี่ยนแปลงในความเข้มข้นของการให้น้ำนมได้รับการแสดงเพื่อให้การประเมินผลในช่วงต้นและวัตถุประสงค์ของการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาและทำซ้ำหาความแลคเตทได้พิสูจน์แล้วว่าเป็นดัชนีการพยากรณ์โรคที่เชื่อถือได้สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคshock.20 กลับมาเริ่มต้นของการให้น้ำนมระดับสู่ระดับปกติ(<2 มิลลิโมล / ลิตร) ภายใน 24 ชั่วโมงได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีในแง่ของการตาย ความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญได้รับการจัดตั้งขึ้นระหว่างการขาดดุลฐานเข้ารับการรักษาและความต้องการถ่ายในครั้งแรก24 ชั่วโมงและความเสี่ยงของการโพสต์บาดแผลอวัยวะล้มเหลวหรือdeath.21 ช่วยชีวิตของไหลเพื่อแก้ไขช็อตcrystalloids ควรจะใช้เพื่อแก้ไขช็อตที่มีเป้าหมายเฉลี่ยความดันเลือดแดงไม่เกิน 65 มิลลิเมตรปรอทในผู้ป่วยที่มีหลักฐานของการบาดเจ็บที่สมองไม่มี(เกรด 1A). เป้าหมายความดันโลหิตสูงที่ต้องใช้ปริมาณมากตารางที่ 2 จการวัดผลการศึกษาของคำแนะนำ. เกรดของคำแนะนำความชัดเจนของความเสี่ยง / คุณภาพประโยชน์ของหลักฐานสนับสนุนผลกระทบ1A ที่แข็งแกร่ง แนะนำหลักฐานที่มีคุณภาพสูงประโยชน์ที่ได้รับอย่างชัดเจนเกินดุลความเสี่ยงและภาระหรือรองในทางกลับกันRCTs โดยไม่มีข้อ จำกัด ที่สำคัญหรือหลักฐานอย่างท่วมท้นจากการศึกษาเชิงคำแนะนำที่แข็งแกร่งสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยมากที่สุดในสถานการณ์ส่วนใหญ่โดยไม่ต้องสำรองที่1B คำแนะนำที่แข็งแกร่งในระดับปานกลางที่มีคุณภาพหลักฐานประโยชน์ที่ได้รับอย่างชัดเจนเกินดุลความเสี่ยงและภาระหรือรองในทางกลับกันRCTs มีข้อ จำกัด ที่สำคัญ(ผลไม่สอดคล้องกับระเบียบวิธีข้อบกพร่องทางอ้อมหรือไม่แน่ชัด) หรือหลักฐานที่แข็งแกร่งเป็นพิเศษจากการศึกษาเชิงคำแนะนำที่แข็งแกร่งสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยมากที่สุดในสถานการณ์ส่วนใหญ่โดยไม่ต้องสำรอง1C คำแนะนำที่แข็งแกร่ง, ที่มีคุณภาพต่ำหรือ lowquality มากหลักฐานประโยชน์ที่ได้รับอย่างชัดเจนเกินดุลความเสี่ยงและภาระหรือรองในทางกลับกันการศึกษาการสังเกตหรือกรณีที่ชุดคำแนะนำที่แข็งแกร่งแต่อาจเปลี่ยนไปเมื่อหลักฐานที่มีคุณภาพสูงขึ้นจะกลายเป็นใช้ได้2A คำแนะนำอ่อนแอหลักฐานที่มีคุณภาพสูงประโยชน์ที่สมดุลอย่างใกล้ชิดกับความเสี่ยงและภาระRCTs โดยไม่มีข้อ จำกัด ที่สำคัญหรือครอบงำหลักฐานจากการศึกษาเชิงเสนอแนะอ่อนแอ, การกระทำที่ดีที่สุดอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานการณ์หรือผู้ป่วยหรือค่าสังคม2B คำแนะนำอ่อนแอในระดับปานกลางที่มีคุณภาพหลักฐานประโยชน์ที่สมดุลอย่างใกล้ชิดกับความเสี่ยงและภาระRCTs มีข้อ จำกัด ที่สำคัญ(ผลไม่สอดคล้องกับระเบียบวิธีข้อบกพร่องทางอ้อมหรือไม่แน่ชัด) หรือหลักฐานที่แข็งแกร่งเป็นพิเศษจากการศึกษาเชิงเสนอแนะอ่อนแอ, การกระทำที่ดีที่สุดอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานการณ์หรือผู้ป่วยหรือค่าสังคม2C คำแนะนำอ่อนแอ, ที่มีคุณภาพต่ำหรือ lowquality มากหลักฐานความไม่แน่นอนในการประมาณการของผลประโยชน์ที่มีความเสี่ยงและภาระ; ผลประโยชน์ที่มีความเสี่ยงและภาระอาจจะมีความสมดุลอย่างใกล้ชิดการศึกษาการสังเกตหรือชุดคำแนะนำกรณีที่อ่อนแอมาก; อื่น ๆทางเลือกที่อาจจะเหมาะสมอย่างเท่าเทียมกันวารสารการแพทย์ 166 กองกำลังติดอาวุธอินเดีย 70 (2014) 163 e169 ของเหลวอาจเพิ่มแรงดันน้ำจึงหลุดก้อนสามารถผลิต coagulopathy เจือจางและทำให้เย็นผู้ป่วยที่อาจเป็นอันตราย อุบัติการณ์ของcoagulopathy ได้รับพบว่าจะเพิ่มขึ้น 40% ในผู้ป่วยที่ได้รับ2 ลิตรของของเหลวประมาณ 70% ในผู้ป่วยที่ได้รับ 4 ลิตรfluids.22 มันไม่สมควรที่จะ จำกัด การใช้ของเหลวที่จะ alliquots ขนาดเล็ก250 มล crystalloids (Ringer แลคเตท) เพื่อให้รัศมีชีพจรเห็นได้ชัด(ความดันโลหิต> 80 mmHg) และผู้ป่วยมีสติและมุ่งเน้น ในผู้ป่วยที่มีบาดแผลบาดเจ็บที่สมอง (TBI) ความดันโลหิตที่สูงขึ้นของ 100 มิลลิเมตรปรอทจะแนะนำให้รักษาสมองความดันเลือดไปเลี้ยง คอลลอยด์ควรใช้ภายในกำหนดของข้อ จำกัด ในผู้ป่วยที่มีความ hemodynamically เสถียรเป็นโซลูชั่นคอลลอยด์สะดุดตาแป้งตามแก้ปัญหาที่สามารถเกิดการตกตะกอนcoagulopathy และไตวาย. น้ำเกลือเข้มข้นอาจจะมีบทบาทในการบาดเจ็บที่สมองบาดแผล(TBI). การประเมินการแข็งตัวของหน้าจอการแข็งตัวของธรรมดาที่รวมถึง INR, APTT, นับเกล็ดเลือด, ระดับ fibrinogen และการประเมินครั้งแรกปัจจัยการแข็งตัวของความแรงของก้อนเข้มข้นไฟบริน, เกล็ดเลือดทำงานและอัตราการละลายลิ่มเลือดควรมีการประเมินโดยthrombelastography การเพิ่มขึ้นของ INR และ APTT มากขึ้นกว่า1.5 เท่าและ 5 นาทีกว้างก้อนน้อยกว่า 36 มมthromboelastography (TEG) เป็นวินิจฉัยของบาดแผลเฉียบพลันcoagulopathy. เลือดและผลิตภัณฑ์เลือดเต็มเซลล์เม็ดเลือดแดง (PRBC) และพลาสม่าสดแช่แข็ง (FFP ) เพื่อรักษาการส่งออกซิเจนเนื้อเยื่อและการเรียกคืนการแข็งตัวที่มีประสิทธิภาพการบริหารงานแรกของ PRBCs และสดพลาสม่าแช่แข็งเป็นที่แนะนำ(เกรด 1B) การบริหารงานของเซลล์เม็ดเลือดแดงมีการพิจารณาที่ขาดไม่ได้เมื่อระดับHb น้อยกว่า 7% g. การบริหารงานของพลาสม่าสดแช่แข็งควรจะเป็นเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้กับการถ่าย PRBCs เพื่อชดเชยการขาดดุลในปัจจัยการแข็งตัวและยังป้องกันไม่ให้dilutional coagulopathy ถ่าย FFP จะแนะนำเมื่อAPTT และ INR ครั้ง are1.5 ปกติ แนะนำมากที่สุดบ่อยปริมาณเริ่มต้น 10e15 มล. / กก. และปริมาณต่อไปควรจะขึ้นอยู่กับการแข็งตัวของค่าพารามิเตอร์. แม้ว่าการศึกษาที่ผ่านมาหลายคนได้เน้นความสำคัญของการ PRBC สูงอัตราส่วน FFP (อัตราส่วนประมาณ 1: 1) การศึกษาเหล่านี้มีศักยภาพในการ อคติอยู่รอด (ผู้ป่วยที่เสียชีวิตในช่วงต้นมีแนวโน้มที่จะได้รับที่สูงขึ้นPRBC อัตราส่วน FFP) ดังนั้นมูลค่าที่เหมาะสมของPRBC อัตราส่วน FFP ยังขัดแย้ง เพราะ FFP ต้องใช้จำนวนเงินที่สำคัญของเวลาก่อนที่มันจะละลายและพร้อมสำหรับการถ่ายบาดเจ็บและเสียชีวิตจำนวนมากเกิดขึ้นในเร็วๆ นี้หลังจากที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลผู้ป่วยที่เสียชีวิตในช่วงต้นอาจจะได้รับหน่วยRBC แต่ตายก่อนการรักษาด้วย FFP ได้เริ่ม PRBC อัตราส่วน FFP เป็นองค์ประกอบสำคัญในการ PRBC ต้นและการถ่ายFFP แต่เวลาที่ถ่าย FFP ได้เริ่มที่จะกำหนดผลในแง่ของการตายมากกว่าอัตราส่วนของ PRBC เพื่อ FFP.23,24 บทบาทของทั้งเลือดจะถูก จำกัด การตั้งค่าที่ทหารเดินธนาคารเลือดจะถูกสร้างขึ้น ในทางปฏิบัติพลเรือนเลือดมีบทบาทอันเนื่องมาจากความกังวลของการส่งไวรัสติดเชื้อ. การถ่ายเกล็ดเกล็ดเลือดควรจะถ่ายเพื่อรักษาเกล็ดเลือดจำนวนมากกว่า50,000 / cumm ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บและอื่น ๆกว่า 100,000 / cumm ในผู้ป่วยสมองบาดแผล ได้รับบาดเจ็บ(เกรด 1C) 0.25 เข้มข้น fibrinogen cryoprecipitate และในฐานะที่เป็นสารตั้งต้นของการสร้างก้อน, fibrinogen เล่นที่สำคัญบทบาทในการแข็งตัวของฟังก์ชั่น ขาด fibrinogen มีการเชื่อมโยงที่จะมีเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมและทำลายความอยู่รอด Hypo- fibrinogenemia เป็นส่วนสำคัญของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องcoagulopathy การใช้สมาธิและ fibrinogen cryoprecipitate จะแนะนำเมื่อ fibrinogen พลาสมาระดับตกbelow1.5e2.0 กรัมลิตร / หรือเมื่อมีการ thromboelastometric หลักฐานของการขาด fibrinogen ทำงาน(เกรด 1C) 0.16 ปริมาณเข้มข้น fibrinogen เริ่มต้นของ 3e4 กรัมหรือ50 มิลลิกรัม / กิโลกรัมของ cryoprecipitate ซึ่งมีประมาณเทียบเท่ากับ15e20 หน่วยในผู้ใหญ่ 70 กิโลกรัมและปริมาณที่เพิ่มเติมจากการวิเคราะห์thromboelastometric จะแนะนำ(เกรด 2C) 0.16 Antifibrinolytics Hyperfibrinolysis เป็นผู้สนับสนุนที่สำคัญการบาดเจ็บเหนี่ยวนำให้เกิดcoagulopathy fibrinolysis มากกว่า 3% เมื่อวัดจากthromboelastometry เป็นค่าที่สำคัญสำหรับการเริ่มต้นของantifibrinolytic therapy.26 สูตรกรดได้รับพบว่าลดความต้องการถ่ายและปรับปรุงอัตราการตายในpatients.16,27 บาดเจ็บ. การใช้ tranexamic กรดที่มีปริมาณโหลด 1 กรัมกว่า 10 นาทีตามมาโดย1 กรัมกว่า 8 ชั่วโมงจะแนะนำ (เกรด 1A) การใช้ยาเสพติดในช่วงต้น ๆ ภายใน 3 ชั่วโมงของการบาดเจ็บได้รับพบว่ามีประโยชน์และไม่มีการปรับปรุงในผลที่ได้รับพบว่าเมื่อนำมาใช้หลังจาก3 H27 บทบาทของปัจจัย recombinant VIIA (rFVIIa) ปัจจัย Recombinant VIIA ไม่ได้รักษาบรรทัดแรกในผู้ป่วยบาดเจ็บมีเลือดออก ตั้งแต่ FVIIa ทำหน้าที่ของตัวเองของผู้ป่วยระบบการแข็งตัวจะต้องมีจำนวนที่เพียงพอของเกล็ดเลือดและระดับfibrinogen สำหรับมันจะก่อให้เกิดthrombin burst.28 ประสิทธิภาพของ rFVIIa เป็นโปรห้ามเลือดตัวแทนและเพื่อหยุดเลือดยังแตกต่างกันอย่างกว้างขวางกับสรีรวิทยาของรัฐของร่างกายเช่นอุณหภูมิของร่างกายหลักและดิสก์ การลดลงของอุณหภูมิในร่างกายได้ถึง 33 องศาเซลเซียส

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ควบคุมการผ่าตัดเลือดออก
ควบคุมการผ่าตัดเลือดออกควรพิจารณาในผู้ป่วยด้วยโรคเลือดให้กับคนไข้

ตกใจกับการระบุแหล่งที่มาของเลือดออก ( grade 1B ) และเวลา
นี้ก็จะลดลง เพื่อป้องกันการเสียชีวิต การบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับ
เป็นมากกว่า 50% ของผู้ป่วยอุบัติเหตุ
กับผลที่ร้ายแรง ตายภายใน 24 ชั่วโมง บาดเจ็บ 16
.ตัวแทนท้องถิ่น ตัวแทนห้ามเลือด
ห้ามเลือดที่ใช้ในท้องถิ่นนั้นๆ เช่น คอลลาเจน เจลาตินและเซลลูโลส
ใช้ผลิตภัณฑ์ กาวไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรจะ
ถือว่าพร้อมกับอื่น ๆ วิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องด้วย

ถูกเสนอ parenchymal โรคเลือดและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ( ป. 1B ) 16,18

การประเมินเพิ่มเติมตัวแทนท้องถิ่น ตัวแทนห้ามเลือด
ห้ามเลือดที่ใช้ในท้องถิ่นนั้นๆ เช่น คอลลาเจน เจลาตินและเซลลูโลส
ใช้ผลิตภัณฑ์ กาวไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรจะ
ถือว่าพร้อมกับอื่น ๆ วิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องด้วย

ถูกเสนอ parenchymal โรคเลือดและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ( ป. 1B ) 16,18

การประเมินเพิ่มเติมตัวแทนท้องถิ่น ตัวแทนห้ามเลือด
ห้ามเลือดที่ใช้ในท้องถิ่นนั้นๆ เช่น คอลลาเจน เจลาตินและเซลลูโลส
ใช้ผลิตภัณฑ์ กาวไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรจะ
ถือว่าพร้อมกับอื่น ๆ วิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องด้วย

ถูกเสนอ parenchymal โรคเลือดและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ( ป. 1B ) 16,18

การประเมินเพิ่มเติมตัวแทนท้องถิ่น ตัวแทนห้ามเลือด
ห้ามเลือดที่ใช้ในท้องถิ่นนั้นๆ เช่น คอลลาเจน เจลาตินและเซลลูโลส
ใช้ผลิตภัณฑ์ กาวไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรจะ
ถือว่าพร้อมกับอื่น ๆ วิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องด้วย

ถูกเสนอ parenchymal โรคเลือดและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ( ป. 1B ) 16,18

การประเมินเพิ่มเติมตัวแทนท้องถิ่น ตัวแทนห้ามเลือด
ห้ามเลือดที่ใช้ในท้องถิ่นนั้นๆ เช่น คอลลาเจน เจลาตินและเซลลูโลส
ใช้ผลิตภัณฑ์ กาวไฟบรินและกาวสังเคราะห์ควรจะ
ถือว่าพร้อมกับอื่น ๆ วิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องด้วย

ถูกเสนอ parenchymal โรคเลือดและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ( ป. 1B ) 16,18

การประเมินเพิ่มเติมMy uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.My uncle took a job at a restaurant name be ordered.