INTRODUCTION
In industries where work continues around the clock, the early hours
of the morning have been identified as a risk period for human error,
with an associated increase in accidents and safety incidents (for reviews,
see Dinges, 1995; Mitler et al., 1988). Airline maintenance is a safetycritical
task that is performed throughout the day and night, and the
potential for maintenance error on the night shift is receiving increasing
attention (Folkard, 2003; Johnson et al., 2001). In Australia, where the
present study was conducted, the most common airline maintenance shift
duration is 12 h, and in most cases, workers on such shifts rotate rapidly,
working an equal number of day and night shifts each month. Despite
the critical nature of airline maintenance, information on maintenance
errors can be difficult to obtain. Not only are maintenance technicians
generally reluctant to voluntarily disclose errors due to a punitive culture
widespread throughout the industry, but incident investigations rarely
delve into the cognitive origins of maintenance errors. When information
is collected, it usually remains in company files unavailable to the public.
The extensive literature on circadian variation in human performance
contains relatively few industry-based studies of human error throughout
the 24 h in which the opportunity for error was constant at all times. The
work of Bjerner et al. (1955) remains the classic study of circadian error
patterns. They examined tens of thousands of errors made by workers at
two gasworks and a paper mill, where in each case standard tasks were
being performed around the clock. Errors exhibited a strong circadian
pattern with a marked peak at 03:00 h and a smaller peak at 15:00 h.
In the years since Bjerner’s study, cognitive error taxonomies have
been developed to enable distinctions to be drawn between different
forms of error (Senders & Moray, 1991). The Skill-Rule-Knowledge
(SRK) framework (Rasmussen, 1983) is one of the most widely used error
taxonomies. According to Rasmussen, skill-based errors occur during the
performance of actions controlled by automatic or practiced sensorimotor
routines, largely outside conscious awareness. A common example
of such an “absent-minded” error is habit capture, in which a routinely
performed action sequence is inadvertently activated, contrary to the
person’s intentions. Rule-based errors occur in familiar situations where
the person’s behavior is guided by explicit or implicit learned rules or
expertise that operates at an “if–then” level. Rule-based errors include
แนะนำ
ในอุตสาหกรรมที่ทำงานยังคงอยู่ ชั่วโมงแรก
ช่วงเช้าได้รับการระบุเป็นความเสี่ยงระยะเวลาสำหรับข้อผิดพลาดของมนุษย์,
กับการเพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องในอุบัติเหตุและปัญหาด้านความปลอดภัย (สำหรับรีวิว,
ดู Dinges, 1995 Mitler et al., 1988) บำรุงรักษาสายการบินจะเป็น safetycritical
ดำเนินตลอดทั้งวันทั้งคืน และ
โอกาสผิดพลาดในการบำรุงรักษาในกะกลางคืนได้รับการเพิ่ม
สนใจ (Folkard, 2003 จอห์นสันและ al., 2001) ในออสเตรเลีย ที่
ปัจจุบันการวิจัย สุดกะการบำรุงรักษาสายการบินทั่วไป
12 h เป็นระยะเวลา และในกรณีส่วนใหญ่ คนงานกะเช่นหมุนอย่างรวดเร็ว,
ทำงานของวันและกลางคืนกะละเดือน แม้
ลักษณะสำคัญของการบำรุงรักษาสายการบิน ข้อมูลบำรุงรักษา
สามารถยากที่จะได้รับข้อผิดพลาดได้ ไม่เพียงแต่ เป็นช่างเทคนิคบำรุงรักษา
โดยทั่วไปไม่เต็มใจเปิดเผยข้อผิดพลาดเนื่องจากวัฒนธรรมโทษ
แพร่หลายทั่วอุตสาหกรรม แต่เกิดเหตุสืบสวนไม่ค่อย
คุ้ยมารับรู้ข้อผิดพลาดในการบำรุงรักษา เมื่อข้อมูล
มีการรวบรวม มันมักจะยังคงอยู่ในแฟ้มบริษัทไม่ให้สาธารณะ
วรรณคดีอย่างละเอียดบนความผันแปร circadian ในประสิทธิภาพของมนุษย์
ประกอบด้วยค่อนข้างน้อยตามอุตสาหกรรมศึกษาข้อผิดพลาดของมนุษย์ตลอด
h 24 ซึ่งโอกาสผิดพลาดได้คงตลอดเวลา ใน
การศึกษาคลาสสิกของข้อผิดพลาดที่ circadian ยังคงทำงานของ Bjerner et al. (1955)
รูปแบบ พวกเขาตรวจสอบนับหมื่นของข้อผิดพลาดในการทำงานที่
gasworks สองและโรงสีกระดาษ ซึ่งในแต่ละกรณี ภารกิจมาตรฐานได้
กำลังดำเนินการตลอดการ ข้อผิดพลาดจัดแสดงแรง circadian
รูปแบบสูงสุดที่ทำเครื่องหมายไว้ที่ 03:00 h และสูงสุดขนาดเล็กที่ 15:00 h.
ในปีตั้งแต่การศึกษาของ Bjerner ระบบรับรู้ผิดพลาดได้
การพัฒนาให้ความดึงต่าง ๆ
ฟอร์มของข้อผิดพลาด (ผู้ส่ง&เรย์ 1991) กรอบ Skill-Rule-Knowledge
(SRK) (Rasmussen, 1983) เป็นหนึ่งในข้อผิดพลาดที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด
จำแนกประเภท ตาม Rasmussen ทักษะตามข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นระหว่างการ
ประสิทธิภาพของการดำเนินการควบคุม โดยอัตโนมัติ หรือฝึกฝน sensorimotor
ตามปกติ ส่วนใหญ่อยู่นอกจิตสำนึกสติ ตัวอย่างทั่วไป
เช่น "เคลิ้มๆ" ผิดเป็นนิสัยจับ ซึ่งเป็นประจำ
ลำดับการดำเนินการดำเนินจะเปิดใช้งานโดยไม่ได้ตั้งใจ ตรงกันข้ามกับ
ความตั้งใจของบุคคล ตามกฎข้อผิดพลาดเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่คุ้นเคยที่
พฤติกรรมของบุคคลเป็นคำแนะนำจากกฎการเรียนรู้อย่างชัดแจ้ง หรือเป็นนัย หรือ
ความเชี่ยวชาญที่ทำงานที่เป็นระดับ "if–then" มีข้อผิดพลาดตามกฎ
การแปล กรุณารอสักครู่..
การแนะนำ
ในอุตสาหกรรมที่ใช้งานอย่างต่อเนื่องโดยรอบที่นาฬิกา,ช่วงต้นชั่วโมง
ซึ่งจะช่วยในตอนเช้าได้รับการระบุว่าเป็นความเสี่ยงช่วงเวลาสำหรับมนุษย์เกิดข้อผิดพลาด,
ด้วยที่เกี่ยวข้องเพิ่มในอุบัติเหตุและความ ปลอดภัย ปัญหา(สำหรับการตรวจสอบ,
ดู dinges , 1995 ; mitler et al ., 1988 ) การซ่อมบำรุงเครื่องบินเป็นงาน safetycritical
ที่จะมีการดำเนินการตลอดทั้งวันและคืนและ
เป็นไปได้สำหรับข้อผิดพลาดในการบำรุงรักษาในการเปลี่ยนแปลงในยามค่ำคืนที่ได้รับความสนใจเพิ่มขึ้น
( folkard 2003 จอห์นสัน et al . 2001 ) ในออสเตรเลียซึ่งปัจจุบันการศึกษา
ซึ่งจะช่วยให้ได้รับการศึกษามากที่สุดในเรื่องการย้ายสายการบินบางกอกแอร์เวย์สการบำรุงรักษา
ช่วงเวลาที่เป็น 12 ชั่วโมงและในบางกรณีคนงานมากที่สุดเช่นในกะหมุนอย่างรวดเร็ว
การทำงานจำนวนเท่ากันที่ของกลางวันและกลางคืนกะแต่ละเดือน แม้ว่าจะมี
ตามมาตรฐานธรรมชาติที่มีความสำคัญของข้อมูลการบำรุงรักษาสายการบินในการบำรุงรักษา
ข้อผิดพลาดอาจเป็นเรื่องยากในการขอรับ ไม่เพียงช่างเทคนิคการบำรุงรักษา
โดยทั่วไปแล้วไม่เต็มใจจะเปิดเผยความผิดพลาดโดยความสมัครใจเนื่องจากในด้านของวัฒนธรรมไปทำการลงโทษ
ซึ่งจะช่วยอย่างแพร่หลายทั่วทั้งอุตสาหกรรมที่แต่การสอบสวนเหตุการณ์แทบจะไม่
ซึ่งจะช่วยค้นหาข้อมูลอย่างละเอียดเพื่อเข้าสู่แหล่งกำเนิดการเรียนรู้ที่มีข้อผิดพลาดเกิดขึ้นการบำรุงรักษา เมื่อมีการเก็บข้อมูล
โดยทั่วไปแล้วจะยังคงอยู่ในไฟล์ของบริษัทไม่พร้อมใช้งานในระบบเสียงประกาศสาธารณะที่.
วรรณกรรมที่หลากหลายในรูปแบบ circadian
ซึ่งจะช่วยในการทำงานของมนุษย์ประกอบด้วยการศึกษาอุตสาหกรรม - ใช้ค่อนข้างน้อยมากข้อผิดพลาดของมนุษย์ตลอดทั่วทั้งพื้นที่
24 ชั่วโมงที่เปิดโอกาสให้เกิดข้อผิดพลาดได้อย่างสม่ำเสมอในทุกเวลา
ทำงานของ bjerner et al . ( 1955 )จะยังคงอยู่การศึกษาแบบคลาสสิคของ circadian เกิดข้อผิดพลาด
รูปแบบ.พวกเขาตรวจสอบคนหลายหมื่นคนทำให้เกิดข้อผิดพลาดโดยคนงานที่สอง Gasworks
และโรงกระดาษที่ไหนในแต่ละกรณีงานมาตรฐานเป็น
กำลังดำเนินการอยู่โดยรอบสัญญาณนาฬิกาที่ แสดงข้อผิดพลาดที่ circadian
รูปแบบพร้อมด้วยที่ทำเครื่องหมายไว้สูงสุดที่ 03 : 00 ชั่วโมงและที่มีขนาดเล็กกว่าสูงสุดที่ 15 : 00 h .
ในปีนับตั้งแต่ bjerner ของการศึกษา,การเรียนรู้เกิดข้อผิดพลาด taxonomies มี
รับการพัฒนาขึ้นมาเพื่อเปิดใช้งานการจำแนกความแตกต่างระหว่างถูกดึงมาใช้แต่รูปแบบของ
เกิดข้อผิดพลาด(ปลาหลดรายชื่อผู้ส่งที่ ปลอดภัย & 1991 ) skill-rule - ความรู้
( srk ) Framework ( Helen Rasmussen and 1983 )ที่เป็นหนึ่งในใช้อย่างกว้างขวางมากที่สุดเกิดข้อผิดพลาด
taxonomies ได้ Helen Rasmussen and ข้อผิดพลาดตามความชำนาญซึ่งเกิดขึ้นระหว่าง
ซึ่งจะช่วยเพิ่ม ประสิทธิภาพ ของการดำเนินการควบคุมโดยอัตโนมัติรูทีนหรือฝึก sensorimotor
ส่วนใหญ่คำนึงในด้านของความรู้ความเข้าใจทางด้านนอกตัวอย่างเช่น
ทั่วไปที่มีการ"ใจลอยไม่อยู่"เกิดข้อผิดพลาดจะเป็นนิสัยถ่าย ภาพ ในที่ที่เป็นประจำ
ซึ่งจะช่วยดำเนินการตามลำดับโดยไม่ได้ตั้งใจจะเปิดใช้งาน,ขัดต่อ
บุคคลของความตั้งใจ. ตามกฎข้อผิดพลาดเกิดขึ้นในความคุ้นเคยกับสถานการณ์ที่
ซึ่งจะช่วยให้ผู้มีพฤติกรรมของมัคคุเทศก์นำเที่ยวโดยกำหนดไว้อย่างชัดเจนหรือโดยนัยได้เรียนรู้กฎระเบียบหรือ
ความเชี่ยวชาญที่ทำงานที่"ถ้า - จากนั้น"ระดับ" ข้อผิดพลาดกฎข้อที่ประกอบด้วย
การแปล กรุณารอสักครู่..