Critical Analysis, Critical Care: C

Critical Analysis, Critical Care: Central Venous Pressure Monitoring: What's the Evidence?
CVP isn't a reliable guide in making decisions about the use of fluid therapy to optimize perfusion.
Editor's note: This is the first in a series of quarterly columns from nurses at the University of Washington that will examine in depth the research underlying critical care practices.
consider the following hypothetical clinical situation : dications of hypoperfusion ,with low blood pressure and minimal urine output. The patient is central venous pressure CVP is 6 mmHg. How would you treat this patient? Would a fluid bolus improve the patient is blood pressure and perfusion status, or would the administration of a vasopressor be a more appropriate therapy? And what evidence should you use to guide your decision making?
CVP, a hemodynamic parameter commonly used in critical care, is measured from a central venous or pulmonary artery catheter and is an indirect indicator of right ventricular preload.(See Hemodynamic Definitions and Principles for an explanation of many of the terms used in this article.) Preload is the amount of myocardial fiber stretch at the end of diastole: according to the Frank-Starling law of the heart, Within limits, the greater the preload, the force of contraction and stroke volume. Normal CVP values range from 2 to 6 mmHg. One factor that affects preload is intravascular volume; thus, CVP has traditionally been used to estimate intravascular volume. The assumption is that a low CVP value indicates an intravascular volume deficit. If there are indications that a patient has poor perfusion and also has low CVP , fluids may be administered to improve preload and stroke volume. In contrast, a high CVP value suggests intravascular volume overload ,in which case therapy may include diuretics or the administration of medications to strengthen myocardial contraction (inotropes) or alter vascular tone (vasodilators).
A 2008 systematic review of the literature by Marik and colleagues concluded that CVP is not an acurate indicator of intravascular volume, nor is it an accurate predictor of fluid responsiveness that is whether a patient will respond to a fluid bolus with an increase in stroke volume. Further, the authors suggested that the routine use of CVP monitoring should be abandoned until supporting data are published, because CVP values can misguide providers and lead to serious clinical errors. Given that a 2008 update to the international guidelines promulgated by the Surviving Sepsis Campaign specify a range of CVP values as a primary end point of goal-directed therapy, the findings and recommendations of Marik and colleagues become all the more compelling. Also, because studies did not find better outcomes in patients who had pulmonary artery catheters placed , use of these has declined over the past decade and clinicians have increasingly relied on assessment of CVP to guide decisions about fluid management.
To support discussion among critical care clinicians about the role of CVP monitoring in making decisions about fluid therapy, we review the evidence behind the assumptions supporting the use of CVP in critically ill patients. The specific questions addressed here include:(1) Is there a relationship between intravascular volume and CVP? (2)Can the absolute CVP value be used to predict whether a patient will or will not respond to a fluid bolus with an increase in stroke volume?(3) Is there a CVP value below which patients are likely to respond to a fluid bolus?
The answer to all of these questions is"No," which means that the assumptions we hold regarding CVP monitoring to guide fluid therapy are not supported by evidence. We also provide a primer on the statistics commonly used in studies evaluating the utility of CVP. The statistics are presented to enhance the reader is ability to be a "smart consumer" to evidence.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

วิเคราะห์เชิงวิจารณ์ การดูแลสำคัญ: ความดันต่อหลอดเลือดดำส่วนกลางตรวจสอบ: หลักฐานคืออะไรCVP ไม่แนะนำที่เชื่อถือได้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้บำบัดของเหลวเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการกำซาบหมายเหตุของบรรณาธิการ: นี้เป็นครั้งแรกในชุดของคอลัมน์รายไตรมาสจากพยาบาลที่มหาวิทยาลัยวอชิงตันที่จะตรวจสอบลึกวิจัยต้นแบบดูแลสำคัญปฏิบัติ การ พิจารณาสถานการณ์ทางคลินิกสมมุติต่อไปนี้: dications ของ hypoperfusion ความดันโลหิตต่ำและผลปัสสาวะเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยเป็นความดันต่อหลอดเลือดดำ CVP เป็น 6 mmHg คุณจะปฏิบัติต่อผู้ป่วยรายนี้อย่างไร Fluid bolus จะเพิ่มผู้ป่วยความดันโลหิตและการกำซาบสถานะ หรือของ vasopressor จะบำบัดที่เหมาะสมหรือไม่ และหลักฐานอะไรคุณควรใช้เพื่อเป็นแนวทางการตัดสินใจทำหรือไม่ CVP พารามิเตอร์แสดงความดันโลหิตที่ใช้กันทั่วไปในการดูแลสำคัญ วัดจากเซ็นทรัลต่อหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดงพัลโมนารีพัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูล และเป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมโหลดหัวใจห้องล่างขวา (ดูคำนิยามที่แสดงความดันโลหิตและหลักการสำหรับคำอธิบายของศัพท์ที่ใช้ในบทความนี้) โหลดคือ จำนวน myocardial ใยยืดจบ diastole: ตามกฎหมาย Frank-นกกิ้งโครงหัวใจ ภายในวงเงิน ยิ่งโหลด แรงหดตัวและอัดเสียง CVP ปกติค่าตั้งแต่ 2 ถึง 6 mmHg ปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อโหลดเป็น intravascular volume ดังนั้น CVP มีประเพณีการใช้ประเมิน intravascular volume สมมติฐานคือ ว่า ค่า CVP ต่ำบ่งชี้ว่า การขาดดุล intravascular volume ถ้ามีบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยมีการกำซาบที่ยากจน และยัง มี CVP ต่ำ ของเหลวอาจจะบริหารเพื่อปรับปรุงระดับเสียงจังหวะและโหลด ในทางตรงกันข้าม ค่า CVP สูงแนะนำโอเวอร์โหลด intravascular volume ในการรักษากรณีอาจรวมถึง diuretics หรือบริหารยาเสริม myocardial หดตัว (inotropes) หรือเปลี่ยนโทนสีของหลอดเลือด (vasodilators) ทบทวนวรรณกรรมโดย Marik และเพื่อนร่วมงานระบบ 2008 สรุปว่า CVP ไม่ใช่ตัวบ่งชี้ acurate intravascular volume หรือจะเป็นผู้ทายผลถูกต้องสติ fluid ที่ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองให้ bolus fluid ด้วยการเพิ่มระดับเสียงจังหวะ เพิ่มเติม ผู้เขียนแนะนำว่า ควรละทิ้งใช้ประจำ CVP ตรวจสอบจนกว่าข้อมูลสนับสนุนเผยแพร่ เนื่องจากค่า CVP สามารถ misguide ผู้ให้บริการ และนำข้อผิดพลาดร้ายแรงในทางคลินิก ระบุว่าการปรับปรุง 2008 กับแนวทางสากล promulgated โดยแคมเปญ Surviving Sepsis ระบุค่าช่วงของ CVP เป็นจุดสิ้นสุดหลักของเป้าหมายโดยตรงการรักษา ผลการวิจัยและข้อเสนอแนะของ Marik และเพื่อนร่วมงานเป็น จับใจคอย ยัง เนื่องจากการศึกษาไม่พบผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงพัลโมนารี catheters วาง ใช้เหล่านี้ได้ปฏิเสธตลอดทศวรรษ และ clinicians ได้อาศัยในวัด CVP ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการของเหลวมากขึ้น เพื่อสนับสนุนการสนทนาระหว่าง clinicians ดูแลสำคัญเกี่ยวกับบทบาทของ CVP ที่ตรวจสอบในการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาของเหลว เราตรวจสอบหลักฐานหลังสมมติฐานที่สนับสนุนการใช้ CVP ในผู้ป่วยที่ป่วยถึง คำถามเฉพาะอยู่ที่นี่ include:(1) จะมีความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตร intravascular CVP (2) ค่า CVP สัมบูรณ์ใช้เพื่อทำนายว่า ผู้ป่วยจะ หรือจะไม่ตอบ bolus fluid ด้วยการเพิ่มระดับเสียงจังหวะหรือไม่ (3) มีค่า CVP ต่ำซึ่งผู้ป่วยมักตอบสนอง fluid bolus หรือไม่ คำตอบของคำถามเหล่านี้ได้ "ไม่ ซึ่งหมายความ ว่า สมมติฐานที่เราถือเกี่ยวกับ CVP เพื่อเป็นแนวทางการตรวจสอบหลักฐานไม่สนับสนุนบำบัดของเหลว เรายังมีพื้นที่เกี่ยวกับสถิติที่ใช้ในการศึกษาประเมินของ CVP สถิตินำเสนอเพื่อผู้อ่านจะสามารถทำงานได้ "สมาร์ทผู้บริโภค" กับหลักฐานการ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การวิเคราะห์ที่สำคัญการดูแลที่สำคัญ: ความดันกลางดำตรวจสอบ: หลักฐานอะไร
CVP ไม่ได้เป็นคู่มือที่เชื่อถือได้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้การบำบัดน้ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการกระจาย.
หมายเหตุบรรณาธิการ: นี้เป็นครั้งแรกในซีรีส์ของคอลัมน์ไตรมาสจากพยาบาล .
ที่มหาวิทยาลัยวอชิงตันที่จะตรวจสอบในเชิงลึกการวิจัยพื้นฐานการดูแลที่สำคัญพิจารณาต่อไปนี้สถานการณ์ทางคลินิกสมมุติ: dications ของ hypoperfusion ที่มีความดันโลหิตต่ำและปัสสาวะออกน้อยที่สุด ผู้ป่วยจะ CVP ความดันเลือดดำกลาง 6 มิลลิเมตรปรอท วิธีที่คุณจะรักษาผู้ป่วยนี้หรือไม่? ยาลูกกลอนของเหลวจะปรับปรุงผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตและสถานะปะหรือจะบริหารงานของยา vasopressor ที่เป็นรักษาที่เหมาะสมมากขึ้น? หลักฐานและสิ่งที่คุณควรใช้เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจของคุณหรือ
CVP, พารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตที่ใช้กันทั่วไปในการดูแลที่สำคัญคือการวัดจากเลือดดำกลางหรือสายสวนหลอดเลือดแดงปอดและเป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมของการโหลดกระเป๋าหน้าท้องด้านขวา. (ดูคำนิยามไหลเวียนโลหิตและหลักการ . คำอธิบายของหลายคำที่ใช้ในบทความนี้) Preload เป็นจำนวนยืดเส้นใยกล้ามเนื้อหัวใจในตอนท้ายของ Diastole นี้: ตามกฎหมายแฟรงก์-ตาร์ลิ่งของหัวใจภายในวงเงินที่มากขึ้นโหลดแรงของการหดตัว และปริมาณจังหวะ ค่า CVP ปกติช่วง 2-6 มิลลิเมตรปรอท ปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อปริมาณโหลดหลอดเลือด; จึง CVP ได้รับการแบบดั้งเดิมที่ใช้ในการประเมินปริมาณหลอดเลือด สมมติฐานคือการที่ค่า CVP ต่ำบ่งชี้ว่าการขาดดุลปริมาณหลอดเลือด หากมีข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีเลือดไปเลี้ยงไม่ดีและยัง CVP ต่ำของเหลวอาจจะบริหารในการปรับปรุงการพรีโหลดและปริมาณจังหวะ ในทางตรงกันข้ามค่า CVP สูงแสดงให้เห็นเกินปริมาณหลอดเลือดซึ่งในการรักษากรณีอาจรวมถึงยาขับปัสสาวะหรือการบริหารของยาเพื่อเสริมสร้างการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (inotropes) หรือเปลี่ยนแปลงเสียงของหลอดเลือด (vasodilators).
2008 ทบทวนวรรณกรรมโดย Marik และเพื่อนร่วมงาน ได้ข้อสรุปว่า CVP ไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ acurate ของปริมาณหลอดเลือดหรือจะเป็นปัจจัยบ่งชี้ที่ถูกต้องของการตอบสนองของของเหลวที่ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองต่อยาลูกกลอนของเหลวที่มีปริมาณเพิ่มขึ้นในจังหวะ นอกจากนี้ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าการใช้งานประจำของการตรวจสอบ CVP ควรจะละทิ้งจนข้อมูลที่มีการเผยแพร่การสนับสนุนเพราะค่า CVP สามารถพูดให้เข้าใจผิดผู้ให้บริการและนำไปสู่ข้อผิดพลาดทางคลินิกอย่างจริงจัง ระบุว่าปี 2008 การปรับปรุงแนวทางระหว่างประเทศประกาศใช้โดยหญิงรณรงค์แบคทีเรียระบุช่วงของค่า CVP เป็นจุดสิ้นสุดหลักของการรักษาเป้าหมายกำกับผลการวิจัยและข้อเสนอแนะของ Marik และเพื่อนร่วมงานกลายเป็นทั้งหมดที่น่าสนใจมากขึ้น นอกจากนี้เนื่องจากการศึกษาไม่พบผลลัพธ์ที่ดีกว่าในผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดแดงปอดวางการใช้งานของเหล่านี้ได้ลดลงในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาและแพทย์ได้อาศัยมากขึ้นในการประเมิน CVP เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการน้ำ.
เพื่อสนับสนุนการสนทนาระหว่างแพทย์ดูแลที่สำคัญ เกี่ยวกับบทบาทของการตรวจสอบ CVP ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดน้ำที่เราตรวจสอบหลักฐานที่อยู่เบื้องหลังสมมติฐานสนับสนุนการใช้ CVP ในผู้ป่วยที่ป่วยหนัก คำถามเฉพาะที่อยู่ที่นี่รวมถึง: (1) มีความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณหลอดเลือดและ CVP หรือไม่? (2) สามารถค่า CVP แน่นอนจะใช้ในการคาดการณ์ว่าผู้ป่วยจะหรือจะไม่ตอบสนองต่อยาลูกกลอนของเหลวที่มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณจังหวะอยู่แล้ว? (3) มีค่า CVP ด้านล่างซึ่งผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อยาลูกกลอนของเหลว ?
คำตอบให้กับทุกคำถามเหล่านี้คือ "ไม่มี" ซึ่งหมายถึงว่าสมมติฐานที่เราถือเกี่ยวกับการตรวจสอบ CVP เพื่อเป็นแนวทางในการบำบัดน้ำจะไม่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐาน เรายังให้ข้อมูลทางสถิติที่ไพรเมอร์ที่ใช้กันทั่วไปในการศึกษาการประเมินผลประโยชน์ของ CVP ที่ สถิติจะถูกนำเสนอเพื่อเพิ่มผู้อ่านที่มีความสามารถที่จะเป็น "ผู้บริโภคสมาร์ท" เพื่อเป็นหลักฐาน

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การวิเคราะห์ , การดูแลวิกฤติร้ายแรง : ตัวช่วยสร้างการตรวจสอบ : อะไรคือหลักฐาน ? ป้าย :
ไม่ใช่คู่มือที่เชื่อถือได้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้น้ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาสูง .
หมายเหตุบรรณาธิการ : นี้เป็นครั้งแรกในชุดของจำนวนคอลัมน์จากพยาบาลที่มหาวิทยาลัยวอชิงตันที่จะตรวจสอบในเชิงลึกการวิจัยภายใต้การดูแล
)พิจารณาสถานการณ์สมมติต่อไปนี้ : dications คลินิกของ hypoperfusion มีความดันเลือดต่ำ และ ปัสสาวะน้อย คนไข้คือตัวช่วยสร้างป้าย : 6 มิลลิเมตรปรอท วิธีที่คุณจะทำกับคนไข้แบบนี้ จะตำหนิติเตียนของเหลวเพิ่ม ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และสถานภาพ หรือการบริหารงานของยาเพิ่มความดันเป็น การรักษาที่เหมาะสมมากขึ้นและหลักฐานว่าคุณควรจะใช้เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจของคุณ ? ป้าย :
, พารามิเตอร์ที่ใช้กันทั่วไปในการดูแลภาวะวิกฤต คือ วัดจากกลางหรือสายสวนหลอดเลือดดำหลอดเลือดแดงปอดและเป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมของหัวใจห้องล่างขวาโหลด ( ดูคำนิยามระบบไหลเวียนโลหิตและหลักการสำหรับคำอธิบายของหลายเงื่อนไขที่ใช้ในบทความนี้) คือปริมาณของเส้นใยกล้ามเนื้อหัวใจโหลดยืดที่ปลาย diastole : ตาม Frank สตาร์ลิ่ง กฎของหัวใจ ภายในขอบเขต ยิ่งโหลด , แรงหดตัวและปริมาณจังหวะ ป้าย : ช่วงค่าปกติจาก 2 ถึง 6 มิลลิเมตรปรอท ปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลกระทบต่อปริมาณโหลดอยู่ในซีวีพี จึงมีส่วนช่วยในการประมาณการปริมาณสันนิษฐานว่าเป็นค่าป้าย : ต่ำบ่งชี้ว่า ปริมาณในการ . หากมีข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีเลี้ยงไม่ดี และยังมีป้าย : ต่ำของเหลวอาจจะบริหารให้ปรับปรุง Preload และปริมาณจังหวะ ในทางตรงกันข้ามค่าบ่งบอกปริมาณในซีวีพีสูงเกิน ,ซึ่งในกรณีนี้ การรักษาอาจ ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ หรือการบริหารยาเพื่อเสริมสร้างกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว ( inotropes ) หรือเปลี่ยนโทนของหลอดเลือด ( นวม ) .
2008 การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย มาริค และเพื่อนร่วมงาน สรุปว่า ซีวีพีไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ว่าจะแม่นเป็นพิเศษของในระดับเสียงหรือจะเป็นการทำนายที่ถูกต้องของของไหลการตอบสนองที่ไม่ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองต่อตำหนิติเตียนของเหลวด้วยการเพิ่มปริมาณจังหวะ เพิ่มเติม ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าขั้นตอนของการใช้ป้าย : ควรทิ้งจนกว่าข้อมูลสนับสนุนการตีพิมพ์เพราะซีวีพีค่าสามารถแนะนำผิดผู้ให้บริการและนำไปสู่ข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่ร้ายแรงระบุว่าปี 2551 ปรับปรุงแนวทางระหว่างประเทศโดยการประกาศใช้ในแคมเปญระบุช่วงของซีวีพีค่า เป็นจุดสุดท้ายที่ดำเนินไปสู่เป้าประสงค์หลักของการบำบัด ผลการวิจัยและข้อเสนอแนะของมาริค และเพื่อนร่วมงานจะยิ่งน่าสนใจ นอกจากนี้ เนื่องจากการศึกษาไม่พบผลลัพธ์ที่ดีในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดที่ปอดหลอดสวนวางใช้ของเหล่านี้ได้ลดลงในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาและแพทย์โดยอาศัยการประเมินซีวีพีเพื่อการตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการของเหลว เพื่อสนับสนุนการดูแล
ปรึกษากันระหว่างแพทย์ เกี่ยวกับบทบาทของซีวีพีในการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาของเหลว เราทบทวนหลักฐานที่สนับสนุนสมมติฐานที่สนับสนุนการใช้ป้าย : ในผู้ป่วยวิกฤต .คำถามที่เฉพาะเจาะจงที่อยู่ที่นี่รวมถึง : ( 1 ) มีความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรและในซีวีพี ? ( 2 ) ค่าป้าย : สัมบูรณ์จะทำนายว่าผู้ป่วยจะหรือจะไม่ตอบสนองต่อการเพิ่มปริมาณของเหลวด้วยการเพิ่มจังหวะ ? ( 3 ) มีป้าย : ค่าด้านล่าง ซึ่งผู้ป่วยมักจะตอบสนองต่อการเพิ่มของเหลวหรือ
คำตอบทั้งหมดของคำถามเหล่านี้คือ " ไม่ซึ่งหมายความ ว่า สมมติฐานที่เราถือป้าย : คู่มือเกี่ยวกับการรักษาของเหลวที่ไม่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐาน เรายังมีรองพื้นบนสถิติที่นิยมใช้ในการศึกษาประเมินประโยชน์ของซีวีพี . สถิติที่ถูกนำเสนอเพื่อเพิ่มผู้อ่านจะสามารถเป็น " ผู้บริโภค " สมาร์ทหลักฐาน