This Journal feature begins with a

This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist. The article ends with the author's clinical recommendations.
A 37-year-old woman who has never been pregnant and her 40-year-old husband have been attempting to conceive a child for the past 3 years. An infertility evaluation has shown no cause for the difficulty. She is ovulating regularly, and a hysterosalpingogram shows that her reproductive tract is anatomically normal. He has a normal sperm count; he has not fathered any children. They are frustrated and want to proceed with in vitro fertilization. What should you advise?
THE CLINICAL PROBLEM
Infertility is common — approximately 10% of couples have difficulty conceiving a child. In young, healthy couples, the probability of conception in one reproductive cycle is typically 20 to 25%, and in 1 year it is approximately 90%.1 An evaluation is commonly recommended after 1 year of unprotected intercourse without conception, the standard clinical definition of infertility.
Many infertility specialists are surprised by the number of otherwise highly educated older couples with unrealistic expectations of fertility. The negative effect of a woman's age on fertility cannot be overemphasized. As women age, fertility declines and the rate of miscarriages increases. In addition, the rate of pregnancy after treatment for infertility drops more rapidly in women who are over the age of 35 years than in younger women. Thus, some clinicians argue that an infertility evaluation should begin after six cycles of unprotected intercourse in women older than 35 years.2
Several societal factors may contribute to infertility related to aging in women. In the United States, there have been increases over time in the mean maternal age at first birth (25.1 years in 2002 vs. 21.4 years in 1968) and in the mean age of women delivering a child (27.3 years in 2002 vs. 24.9 years in 1968).3 This trend toward delayed childbearing in part reflects an increasing emphasis on career and educational goals as well as a later mean age at first marriage.4 In addition, the increased availability of effective methods of birth control makes it more likely that earlier unplanned pregnancies will be avoided.
STRATEGIES AND EVIDENCE
Regardless of the cause of infertility, the treatment that leads to the highest pregnancy rate per cycle is in vitro fertilization (IVF). Since its inception in 1978,5 there has been a remarkable increase in the numbers of IVF cycles worldwide. Approximately 1 in 50 births in Sweden, 1 in 60 births in Australia, and 1 in 80 to 100 births in the United States now result from IVF. In 2003, more than 100,000 IVF cycles were reported from 399 clinics in the United States, resulting in the birth of more than 48,000 babies.
The process of IVF (Figure 1FIGURE 1
The Process of IVF.
) involves ovarian stimulation, egg retrieval (see video, available with the full text of this article at www.nejm.org), fertilization, embryo culture, and the transfer of embryos to the uterus. The fertilization of eggs can be achieved by culturing eggs and sperm together or by means of the newer procedure of intracytoplasmic sperm injection (Figure 1). As compared with the rate of pregnancy associated with routine IVF, this procedure has been proved to increase the rate of pregnancy only for couples with severe male-factor infertility, but it is now used in the majority of IVF cycles.
Screening before IVF
Before IVF, most couples will have had a standard infertility evaluation, including a semen analysis; assessment of the female reproductive tract by means of hysterosalpingography, transvaginal ultrasonography, or both; and tests to detect ovulation. Because there is great variation in ovarian responsiveness and fertility at a given chronologic age, additional testing of ovarian reserve is commonly performed in women before they undergo IVF. A reduced ovarian reserve is manifested by a diminished ovarian response to medications for ovulation stimulation, resulting in fewer eggs retrieved, fewer embryos, and a lower pregnancy rate. Many women with unexplained infertility are found to have a reduced ovarian reserve when tested.
A reduced ovarian reserve is commonly diagnosed on the basis of either an elevated serum follicle-stimulating hormone level (e.g., >12 mIU per milliliter) on cycle day 3 or transvaginal ultrasonographic findings of a low ovarian volume (e.g.,

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

คุณลักษณะนี้สมุดรายวันเริ่มต้น ด้วยมากกรณีที่เน้นปัญหาทางคลินิกทั่วไป หลักฐานที่สนับสนุนกลยุทธ์ต่าง ๆ แล้วมีการนำเสนอ ตามความเห็นแนวทางที่เป็นทาง เมื่อพวกเขามีอยู่ บทความสิ้นสุด ด้วยคำแนะนำทางคลินิกของผู้เขียนผู้หญิงอายุ 37 ปีที่เคยตั้งครรภ์และสามีอายุ 40 ปีมีการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กที่ผ่านมา 3 ปี การประเมินภาวะมีบุตรยากได้แสดงสาเหตุการความยากลำบาก เธอเป็น ovulating อย่างสม่ำเสมอ และ hysterosalpingogram แสดงว่าทางเดินของเธอสืบพันธุ์ปกติ anatomically มีจำนวนตัวอสุจิปกติ นอกจากนี้เขาไม่ได้ fathered รอง พวกเขาจะผิดหวัง และต้องการดำเนินการเพาะเลี้ยงในปัจจุบัน สิ่งที่คุณควรแจ้งได้อย่างไรปัญหาทางคลินิกภาวะมีบุตรยากเป็นปกติคือประมาณ 10% ของคู่รักมีปัญหาเด็กตั้งครรภ์ ในคู่รักหนุ่มสาว สุขภาพ ความน่าเป็นของความคิดในหนึ่งรอบการสืบพันธุ์โดยทั่วไป 20-25% และใน 1 ปี เป็นประมาณ 90% .1 การประเมินโดยทั่วไปแนะนำให้หลังจาก 1 ปีมีเพศสัมพันธ์ป้องกันไม่มีความคิด ข้อกำหนดมาตรฐานทางคลินิกของภาวะมีบุตรยากภาวะมีบุตรยากหลายแปลกใจ ด้วยจำนวนผู้เชี่ยวชาญอย่างสูงศึกษาคู่เก่ากับความคาดหวังไม่อุดมสมบูรณ์ ผลกระทบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์ไม่สามารถ overemphasized อายุสตรี ลดอัตราความอุดมสมบูรณ์ และอัตราการแท้งเพิ่มขึ้น อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากลดลงรวดเร็วยิ่งขึ้นในผู้หญิงอายุ 35 ปีกว่าหญิงอายุมากกว่า ดังนั้น clinicians บางโต้เถียงว่า การประเมินภาวะมีบุตรยากควรเริ่มหลังจากหกรอบของป้องกันมีเพศสัมพันธ์ในสตรีอายุมากกว่า 35 years.2ปัจจัยหลายนิยมอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับอายุในสตรี ในสหรัฐอเมริกา ได้มีการเพิ่มช่วงเวลาในยุคแม่หมายถึงที่แรกเกิด (25.1 ปีในปี 2002 เทียบกับปี 21.4 ในปี 2511 และในอายุเฉลี่ยของผู้หญิงที่ส่งเด็ก (27.3 ปีในปี 2002 เทียบกับปี 1968 24.9) .3 นี้แนวโน้มไปทางช้า childbearing บางส่วนสะท้อนเน้นอาชีพ และเป้าหมายทางการศึกษา ตลอดจนอายุเฉลี่ยหลังที่ marriage.4 แรกเพิ่มขึ้นนอกจากนี้พร้อมเพิ่มประสิทธิภาพวิธีการคุมกำเนิดทำให้มีแนวโน้มว่า ก่อนหน้านี้ไม่ได้วางแผนตั้งครรภ์จะหลีกเลี่ยงกลยุทธ์และหลักฐานไม่ว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก รักษาให้อัตราการตั้งครรภ์สูงสุดต่อรอบเป็นการปฏิสนธิในหลอด (IVF) ตั้งแต่ใน 1978,5 ได้มีการเพิ่มจำนวนรอบ IVF โดดเด่นทั่วโลก ตอนนี้ได้ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลีย และ 1 ใน 80 กับ 100 เกิดในสหรัฐอเมริกาจาก IVF ใน 2003 มีรายงานมากกว่า 100000 รอบ IVF จาก 399 คลินิกในสหรัฐอเมริกา ในการคลอดของทารกมากกว่า 48,000กระบวนการ IVF (รูป 1FIGURE 1กระบวนการ IVF) เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่ ไข่เรียก (ดูวิดีโอ พร้อมข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm.org), การปฏิสนธิ วัฒนธรรมอ่อน และการโอนย้ายของโคลนกับมดลูก การปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้ โดย culturing ไข่และอสุจิเข้าด้วยกัน หรือโดยการ ใช้กระบวนการใหม่ของการฉีดสเปิร์ม intracytoplasmic (1 รูป) เมื่อเทียบกับอัตราของการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการ IVF ขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์เฉพาะสำหรับคู่รักที่ มีบุตรยากสัดส่วนเพศชายอย่างรุนแรง แต่ตอนนี้ใช้ส่วนใหญ่รอบ IVFตรวจคัดกรองก่อน IVFก่อน IVF คู่รักส่วนใหญ่จะมีการประเมินผลมาตรฐานภาวะมีบุตรยาก รวมทั้งวิเคราะห์น้ำเชื้อ ประเมินทางเดินสืบพันธุ์เพศหญิงโดย hysterosalpingography เครื่องอท้อง ช่องคลอด หรือทั้ง สอง และทดสอบการตกไข่ เนื่องจากมีความผันแปรมากในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ในยุค chronologic ที่กำหนด ทดสอบเพิ่มเติมสำรองที่รังไข่จะโดยทั่วไปดำเนินการในผู้หญิงก่อนที่พวกเขารับ IVF ตัวสำรองรังไข่ลดลงเป็นประจักษ์ โดยการตอบสนองต่อรังไข่ diminished ยาสำหรับกระตุ้นการตกไข่ เกิดในไข่น้อยดึง โคลนน้อย และอัตราการตั้งครรภ์ต่ำกว่า ผู้หญิงหลายคน มีบุตรยากที่ไม่คาดหมายพบมีส่วนสำรองรังไข่ลดลงเมื่อผ่านทดสอบโดยทั่วไปมีวินิจฉัยตัวสำรองรังไข่ลดลงตามทั้งระดับฮอร์โมน follicle – stimulating รั่มยกระดับที่มี (เช่น > mIU 12 ละ milliliter) ในรอบวันที่ 3 หรือท้อง ช่องคลอดรังไข่เบา ultrasonographic ลึก (เช่น < 3 ml ต่อรังไข่) หรือรูขุมขน antral น้อย (เช่น < 10 รูขุม antral ระหว่าง 2 และ 10 มม.ในเส้นผ่าศูนย์กลาง) ทดสอบเหล่านี้มีน้อยกว่าห้อง characteristics.6,7 ค่าคาดการณ์บวกของผลการทดสอบผิดปกติคือต่ำกว่าผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 35 ปีและอายุมากกว่าผู้หญิงเก่า และผู้หญิงอายุมากกว่า 40 ปีมีโอกาสดีบรรลุตั้งครรภ์แม้ว่าจะ มีผลการทดสอบปกติ ทดสอบทั้งหมดจะดีกว่าที่คาดการณ์รังไข่ตอบสนอง gonadotropins กว่าที่คาดการณ์การตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ทดสอบสำรองรังไข่ให้บางข้อมูล prognostic และบางครั้งใช้ผลลัพธ์เพื่อเลือกโพรโทคอลกระตุ้นรังไข่ประโยชน์ของ IVFตามกฎหมาย คลินิก IVF ทั้งหมดในผลรายงานสหรัฐอเมริกาศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคและการป้องกัน (CDC), และผลลัพธ์ เฉพาะคลินิก และชาติมี CDC เว็บไซต์ (www.cdc.gov/ ART/ART2003/index.htm) ใน 2003 อัตรารอบสำหรับรอบ IVF กับไข่ nondonor สด ตั้งครรภ์คลินิกได้ 34% ในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากภายหลังการแท้ง อัตราเกิดอยู่จริงต่อวงจรได้ 28% ดังนั้น แม้ว่า IVF ถือว่ามีผลอย่างมากเกี่ยวกับการรักษาอื่น ๆ และผลที่ได้พัฒนาขึ้นอย่างต่อเนื่องช่วงเวลา ส่วนใหญ่รอบ IVF ยังผลไม่ตั้งครรภ์ผลของอายุของผู้หญิงผลลัพธ์ของ IVF กับไข่ของตนเองจะโดดเด่น (2FIGURE เลข 2ผลของอายุของผู้หญิงในอัตราเกิด Live ต่อถ่ายฝากตัวอ่อน IVF) .8 โอนอัตราเกิด live ต่อตัวอ่อนในผู้หญิงที่มีอายุ หรืออายุ 34 ปีอยู่ระหว่าง 40 และ 49% หลังจากนั้น อัตราเกิดอยู่ลดลง% 2 ถึง 6 สำหรับแต่ละเพิ่ม chronologic อายุ 1 ปี โดยเวลาผู้หญิงมีอายุ 43 ปี อัตราการเกิดอยู่ได้เพียง 5% Concomitantly อัตราการแท้งบุตรเพิ่มขึ้นอย่างมาก และ ด้วยอายุ 43 ปี 50% ของการตั้งครรภ์รู้สึกกับ IVF ผลในแท้งบุตรในทางตรงกันข้าม IVF ใช้ผู้บริจาคไข่จากหญิงสาวจะประสบความสำเร็จ และอัตราการตั้งครรภ์ดูเหมือนจะ แตกต่างกันเล็กน้อยตามอายุของผู้รับ (รูปที่ 2) เกิดอยู่อัตราเฉลี่ยถ่ายฝากตัวอ่อนในรอบการบริจาคไข่ประมาณ 50% บ่งชี้ว่า อัตราการลดลงของการตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับอายุของลดลงรังไข่ฟังก์ชันและไข่คุณภาพ และไม่ลด receptivity เยื่อบุโพรงมดลูกได้การใช้โคลน cryopreserved อาจคุ้มค่า เนื่องจากรังไข่กระตุ้นไม่ needed.9 ในทั่วไป อย่างไรก็ตาม อัตราของสด เกิดต่อถ่ายฝากตัวอ่อนคือล่างกับโคลน cryopreserved กว่าด้วยโคลนสด แสดงผลบางผลดีของการ cryopreservation และ thawing กระบวนการ นอกจากใช้เผยแพร่สูงเป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิด โคลน cryopreserved เหลือสามารถจะร่วมบริจาคเพื่อ couples.10 อื่น ๆ ช่วงความเสี่ยงของ IVFGestations หลายทั่วไป การโอนย้ายตัวอ่อนมากกว่าหนึ่งผลในอัตราสูงของการตั้งครรภ์มากกว่าการถ่ายฝากตัวอ่อนเดียว แต่ก็ยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของ gestations หลาย หลายเกิดมีภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของ IVF ให้เกิดโรคระบาดเสมือนของ gestations หลายในในสห States.11 ของรู้สึกตั้งครรภ์จาก IVF ใน 2003, gestations คู่มี 31% และ 3% เป็น triplet หรือขั้นสูง gestations เมื่อเทียบกับอัตรา 1% อยู่หลาย gestations.12,13Gestations หลายบัญชีสำหรับ 3% ของทั้งหมดสดเกิดผลงาน แต่เชื่อมโยงกับ 23% ของช่วงต้นปีเกิด preterm (< สัปดาห์ที่ 32 ของครรภ์) และ 26% ของทารกมากน้อยเกิดน้ำหนัก (< 1500 g) .14 คลอดก่อนกำหนด เป็นเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจ และ neurologic consequences.15 ระยะยาว แม้ว่าเด็กจาก triplet และขั้นสูง หลาย gestations จะเสี่ยงมากที่สุด หนึ่งการศึกษาพบว่า ฝาแฝด IVF ได้ยิ่งกว่า singletons IVF การในหน่วยดูแลทารกแรกเกิดมากต้องผ่าตัดแทรกแซง และมีความต้องการพิเศษและ development.16 เสียงดีมารดาของแฝดเหล่านี้ IVF ให้จัดอันดับที่ต่ำกว่าเพื่อสุขภาพทั่วไปของพวกเขาเด็กกว่าแม่ IVF singletons ได้ และคู่เกิดขึ้นสัมพันธ์กับความเครียดสมรสเพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่มีหนึ่งอ่อน ผู้หญิงมีหลาย fetuses มีความต้องการมากขึ้นสำหรับนอนพักผ่อนและความเสี่ยงของแรงงานก่อนวัยอันควร ความดันโลหิตสูง ตกเลือดหลังคลอด จัด ส่ง cesarean และ หา ยาก แม้ว่าความตาย ต้นทุนโรงพยาบาลเกินหลายเกิดเกิดจากรอบ IVF ได้ประเมินที่ 640 ล้านเหรียญต่อปีใน States.17 สหรัฐเพื่อลดอุบัติการณ์ของ gestations หลายที่เกี่ยวข้องกับ IVF จำนวนโคลนที่โอนย้ายถูกจำกัด โดยกฎหมาย หรือ โดยแผนประกันภัยในประเทศ แต่ยังคงรีดส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา อเมริกันสังคมของเวชศาสตร์ได้ออกแนวทางสมัครใจที่มีผลในการโอนย้ายของโคลนน้อยในสหรัฐอเมริกา ลดนี้ จะ ได้นำอัตราต่ำ triplet และขั้นสูง gestations อย่างไรก็ตาม อัตราของ gestations คู่ยังคงสูง ยังมีเพิ่มอัตรา twinning monozygotic (อยู่แบ่งตัวอ่อน) กับ IVF (3.2% เทียบกับ 0.4% ผู้หญิงในประชากรทั่วไป) .18วิธีการลดหลาย gestations ชัดเจนหนึ่งคือการ โอนย้ายตัวอ่อนตัวเดียว โอนสดเดี่ยว ปริระยะตัวอ่อน (2 หรือ 3 วันเก่า), ตาม ด้วยการโอนย้ายฝากตัวอ่อน cryopreserved เดียวในสตรีที่ตั้งครรภ์เริ่มแรก ได้เกือบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

คุณลักษณะวารสารเริ่มต้นด้วยบทความกรณีการเน้นปัญหาทางคลินิกที่พบบ่อย หลักฐานสนับสนุนกลยุทธ์ต่างๆที่จะนำเสนอแล้วตามด้วยการทบทวนแนวทางอย่างเป็นทางการเมื่อพวกเขาอยู่ บทความนี้จบลงด้วยคำแนะนำทางคลินิกของผู้เขียน.
หญิง 37 ปีที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์และสามี 40 ปีของเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กที่ผ่านมา 3 ปี การประเมินภาวะมีบุตรยากได้แสดงให้เห็นสาเหตุสำหรับความยากลำบากไม่มี เธอได้รับการตกไข่อย่างสม่ำเสมอและ hysterosalpingogram แสดงให้เห็นว่าระบบสืบพันธุ์ของเธอเป็นเรื่องปกติทางกายภาพ เขามีจำนวนอสุจิปกติ; เขาไม่ได้พระสันตะปาปาเด็ก ๆ พวกเขามีความผิดหวังและต้องการที่จะดำเนินการกับการปฏิสนธิในหลอดทดลอง ? สิ่งที่คุณควรให้คำแนะนำ
ปัญหาทางคลินิก
มีบุตรยากเป็นเรื่องธรรมดา - ประมาณ 10% ของคู่รักที่มีปัญหาในการตั้งครรภ์ ในวัยหนุ่มสาวคู่มีสุขภาพดีน่าจะเป็นของความคิดในวงจรการสืบพันธุ์หนึ่งโดยปกติคือ 20-25% และใน 1 ปีจะอยู่ที่ประมาณ 90% 0.1 การประเมินผลเป็นที่แนะนำโดยทั่วไปหลังจาก 1 ปีของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันโดยไม่ต้องคิดคำนิยามทางคลินิกมาตรฐาน ของภาวะมีบุตรยาก.
ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะมีบุตรยากหลายคนจะประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่สูงอายุที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของความอุดมสมบูรณ์ ผลกระทบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์ไม่สามารถเน้น ในฐานะที่เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และอัตราการเพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร นอกจากนี้อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากสำหรับลดลงมากขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีมากกว่าในผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ดังนั้นแพทย์บางคนยืนยันว่าการประเมินภาวะมีบุตรยากควรเริ่มต้นหลังจากหกรอบของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 years.2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับริ้วรอยแห่งวัยในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกามีการเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปในยุคของมารดาเฉลี่ยที่เกิดครั้งแรก (25.1 ปีในปี 2002 เทียบกับ 21.4 ปีในปี 1968) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงส่งมอบเด็ก (27.3 ปีในปี 2002 เทียบกับ 24.9 ปี ในปี 1968) 0.3 แนวโน้มการคลอดบุตรล่าช้าในส่วนนี้สะท้อนให้เห็นถึงความสำคัญที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับเป้าหมายในอาชีพและการศึกษาเช่นเดียวกับอายุเฉลี่ยต่อมาที่ marriage.4 แรกนอกจากนี้ว่างที่เพิ่มขึ้นของวิธีการที่มีประสิทธิภาพของการควบคุมการเกิดทำให้มีแนวโน้มว่า ก่อนหน้านี้การตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนที่จะหลีกเลี่ยงได้.
กลยุทธ์และหลักฐาน
โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก, การรักษาที่นำไปสู่อัตราการตั้งครรภ์สูงที่สุดต่อรอบอยู่ในหลอดแก้ว (IVF) นับตั้งแต่ก่อตั้งขึ้นใน 1978,5 ได้มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในจำนวนรอบของการผสมเทียมทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลียและ 1 ใน 80-100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาในขณะนี้เป็นผลมาจากการผสมเทียม ในปี 2003 มากกว่า 100,000 รอบผสมเทียมได้รับรายงานจาก 399 คลินิกในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีผลในการเกิดของมากกว่า 48,000 ทารก.
กระบวนการของการทำเด็กหลอดแก้ว (รูปที่ 1 1FIGURE
กระบวนการของการผสมเทียม.
) ที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่, การดึงไข่ (ดู วิดีโอสามารถใช้ได้กับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm.org) ปฏิสนธิวัฒนธรรมตัวอ่อนและการถ่ายโอนของตัวอ่อนเข้าไปในโพรงมดลูก การปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยการเพาะเลี้ยงไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนใหม่ของการฉีดเชื้ออสุจิ (รูปที่ 1) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมตามปกติขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์เท่านั้นสำหรับคู่สมรสที่มีบุตรยากปัจจัยชายอย่างรุนแรง แต่มันถูกนำมาใช้ในขณะนี้ในส่วนของรอบผสมเทียม.
คัดกรองก่อนที่จะผสมเทียม
ก่อนผสมเทียม คู่รักส่วนใหญ่จะมีการประเมินผลการมีบุตรยากมาตรฐานรวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ; การประเมินของระบบทางเดินสืบพันธุ์เพศหญิงโดยใช้วิธีการ Hysterosalpingography, ultrasonography transvaginal หรือทั้งสอง; และการทดสอบในการตรวจสอบการตกไข่ เพราะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่อายุตามลำดับเหตุการณ์ได้รับการทดสอบเพิ่มเติมสำรองรังไข่จะดำเนินการโดยทั่วไปในผู้หญิงก่อนที่พวกเขาได้รับการผสมเทียม ลดรังไข่สำรองเป็นที่ประจักษ์โดยการตอบสนองของรังไข่ลดลงการใช้ยากระตุ้นการตกไข่สำหรับผลในไข่น้อยลงดึงตัวอ่อนน้อยลงและอัตราการตั้งครรภ์ลดลง ผู้หญิงหลายคนที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่สามารถอธิบายพบว่ามีรังไข่สำรองลดลงเมื่อการทดสอบ.
ลดลงรังไข่สำรองได้รับการวินิจฉัยโดยทั่วไปบนพื้นฐานของทั้งเซรั่มยกระดับรูขุมขนกระตุ้นระดับฮอร์โมน (เช่น> 12 mIU ต่อมิลลิลิตร) ในรอบ 3 วันหรือ ผลการวิจัย transvaginal คลื่นเสียงความถี่สูงของรังไข่ปริมาณต่ำ (เช่น <3 มิลลิลิตรต่อรังไข่) หรือไม่กี่รูขุม antral (เช่น <10 รูขุม antral ระหว่าง 2 และ 10 มม) การทดสอบเหล่านี้มีน้อยกว่า characteristics.6,7 เหมาะค่าพยากรณ์บวกของผลการทดสอบที่ผิดปกติจะต่ำกว่าในกลุ่มผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 35 ปีของอายุกว่าในหมู่ผู้หญิงที่มีอายุมากกว่าและผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีมีโอกาสที่ดีของการบรรลุการตั้งครรภ์แม้ ที่มีผลการทดสอบตามปกติ การทดสอบทั้งหมดจะดีกว่าที่คาดการณ์การตอบสนองของรังไข่เพื่อ gonadotropins กว่าที่ทำนายการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามการทดสอบของรังไข่สำรองให้บางข้อมูลพยากรณ์โรคและผลที่บางครั้งใช้เพื่อเลือกโปรโตคอลการกระตุ้นรังไข่.
ประโยชน์ของการผสมเทียม
ตามกฎหมายทั้งหมดคลินิกผสมเทียมในรายงานสหรัฐอเมริกาผลลัพธ์ที่ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC ) และผลระดับชาติและเฉพาะคลินิกที่มีอยู่บนเว็บไซต์ของ CDC (www.cdc.gov/ART/ART2003/index.htm) ในปี 2003 อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อวงจรสำหรับรอบการผสมเทียมกับสดไข่ nondonor เป็น 34% ในประเทศสหรัฐอเมริกา เพราะการคลอดต่อมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตต่อวงจรที่เกิดขึ้นจริงเป็น 28% ดังนั้นแม้ว่าผสมเทียมจะถือเป็นที่มีประสิทธิภาพสูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาอื่น ๆ และผลมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องในช่วงเวลาส่วนใหญ่ของรอบผสมเทียมยังไม่ส่งผลในการตั้งครรภ์.
ผลของอายุของผู้หญิงคนหนึ่งในผลลัพธ์ของการผสมเทียมกับไข่ของเธอเอง เป็นที่โดดเด่น (รูปที่ 2 2FIGURE
ผลของอายุของผู้หญิงในอัตราการเกิดมีชีพต่อผสมเทียมตัวอ่อนโอน.
) 0.8 อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนในผู้หญิงที่มี 34 ปีหรืออายุอ่อนกว่าวัยอยู่ระหว่าง 40 และ 49% หลังจากนั้นเป็นต้นมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตลดลง 2-6% สำหรับแต่ละเพิ่มขึ้น 1 ปีในยุคตามลำดับเหตุการณ์ เมื่อถึงเวลาที่ผู้หญิงเป็น 43 ปีที่อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเป็นเพียง 5% ร่วมกันมีอัตราการเพิ่มขึ้นอย่างมากในการคลอดก่อนกำหนดและ 43 ปี 50% ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ที่มีผลผสมเทียมในการคลอดก่อนกำหนด.
ในทางตรงกันข้ามการผสมเทียมด้วยการใช้ไข่บริจาคจากหญิงสาวที่ประสบความสำเร็จอย่างสูงและอัตราของการตั้งครรภ์จะปรากฏขึ้นเพื่อ แตกต่างกันเล็ก ๆ น้อย ๆ ตามอายุของผู้รับ (รูปที่ 2) อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเฉลี่ยต่อการย้ายฝากตัวอ่อนรอบผู้บริจาคไข่จะอยู่ที่ประมาณ 50% แสดงให้เห็นว่าอัตราที่ลดลงของการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดริ้วรอยเป็นผลโดยตรงจากการทำงานของรังไข่ลดลงและคุณภาพไข่และไม่ได้เกิดจากการลดลงของเยื่อบุโพรงมดลูกเปิดกว้าง .
การใช้ตัวอ่อนแช่แข็งอาจจะมีค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่กระตุ้นรังไข่ไม่ needed.9 โดยทั่วไป แต่อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนจะต่ำกว่าที่มีตัวอ่อนแช่แข็งกว่ากับตัวอ่อนสดแสดงให้เห็นบางส่วนของผลกระทบต่อการเก็บรักษา และขั้นตอนการละลาย นอกเหนือจากการใช้งานของการประชาสัมพันธ์อย่างมากเป็นแหล่งที่มาของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อนแช่แข็งที่เหลือสามารถนำไปบริจาคให้คนอื่น ๆ ที่มีบุตรยาก couples.10
ความเสี่ยงจากการผสมเทียม
หลาย gestations
โดยทั่วไปการโอนมากกว่าหนึ่งผลอ่อนในอัตราที่สูงขึ้นของการตั้งครรภ์กว่าเดียว โอน -embryo แต่มันยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของ gestations หลาย เกิดหลายโรคแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผสมเทียมที่เอื้อต่อการแพร่ระบาดของโรคเสมือนจริงของ gestations หลายในประเทศ States.11 ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ด้วยวิธีการผสมเทียมในปี 2003, 31% เป็น gestations คู่และ 3% เป็นแฝดหรือคำสั่งที่สูงกว่า gestations, เมื่อเทียบกับอัตรา 1% ของหลายธรรมชาติ gestations.12,13
gestations หลายบัญชีสำหรับ 3% ของการเกิดมีชีพทั่วประเทศ แต่จะมีการเชื่อมโยงกับ 23% ของการเกิดคลอดก่อนกำหนดในช่วงต้น (<32 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) และ 26% ของมากต่ำ ทารก -birth น้ำหนัก (<1,500 กรัม) 0.14 คลอดก่อนกำหนดในทางกลับกันมีความเกี่ยวข้องกับปอดในระยะยาวและระบบประสาท consequences.15 แม้ว่าเด็กที่มาจากแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations หลายที่มีความเสี่ยงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดคนหนึ่งการศึกษาพบว่าเด็กหลอดแก้ว ฝาแฝดมีแนวโน้มมากกว่าซิงเกิลผสมเทียมจะต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิดจะต้องใช้การแทรกแซงการผ่าตัดและการที่จะมีความต้องการพิเศษและคำพูดที่ไม่ดี development.16 แม่ของฝาแฝดผสมเทียมเหล่านี้ทำให้การจัดอันดับที่ต่ำกว่าสำหรับสุขภาพโดยทั่วไปของเด็กกว่า มารดาของซิงเกิลผสมเทียมและเกิดคู่มีความสัมพันธ์กับความเครียดสมรสมากขึ้น.
เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่ดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่งทารกในครรภ์ผู้หญิงที่ดำเนินการจำนวนตัวอ่อนหลายมีความจำเป็นมากขึ้นสำหรับการนอนพักผ่อนและความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการคลอดก่อนกำหนด, ความดันโลหิตสูง, การตกเลือดหลังคลอดการผ่าตัดคลอด การจัดส่งและแม้ว่าจะหายากตาย ค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลส่วนเกินสำหรับการเกิดหลายที่เกิดจากการผสมเทียมรอบได้รับประมาณ $ 640,000,000 ต่อปีในประเทศ States.17
เพื่อลดอุบัติการณ์ของ gestations หลายที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมจำนวนของตัวอ่อนโอนจะถูก จำกัด โดยกฎหมายหรือโดยแผนประกันในหลาย ๆ ประเทศ แต่มันก็ยังคงเป็นส่วนใหญ่อลหม่านในประเทศสหรัฐอเมริกา สังคมอเมริกันของเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ได้ออกแนวทางสมัครใจที่มีผลในการโอนตัวอ่อนน้อยลงในประเทศสหรัฐอเมริกา การลดลงนี้ในที่สุดก็นำไปสู่การลดลงของอัตราแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations; แต่อัตราการ gestations คู่ยังคงสูง อัตราการจับคู่ monozygotic (แยกธรรมชาติของตัวอ่อน) จะเพิ่มขึ้นยังมีการทำเด็กหลอดแก้ว (3.2% เทียบกับ 0.4% ของกลุ่มผู้หญิงในประชากรทั่วไป) 0.18
วิธีการหนึ่งที่เห็นได้ชัดในการลด gestations หลายคือการถ่ายโอนตัวอ่อนเดียว โอนเดียวสดอ่อนแตกแยกเวที (2 หรือ 3 วันเก่า) ตามด้วยการโอนตัวอ่อนแช่แข็งเดียวในผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แรกอาจจะเกือบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

คุณลักษณะวารสารนี้เริ่มต้นด้วยกรณีประตูเน้นทั่วไปคลินิกปัญหา หลักฐานที่สนับสนุนกลยุทธ์ต่างๆ แล้วนำเสนอ ติดตามแนวทางอย่างเป็นทางการ เมื่อพวกเขาอยู่ บทความสิ้นสุดกับผู้เขียนทางคลินิก
แนะนำวัย 37 ปี ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์และสามีเก่า 40 ปีเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กเป็นเวลา 3 ปี มีการประเมินผลที่ไม่ปรากฎสาเหตุความยากลําบาก เธอคือ ovulating เป็นประจำ และ hysterosalpingogram แสดงว่า ระบบสืบพันธ์ นางทางกายภาพปกติ เขามีสเปิร์มปกติ เขาไม่ได้เป็นพ่อเด็กใด ๆ .พวกเขาจะผิดหวังและต้องการดำเนินการผสมเทียม . สิ่งที่คุณควรแนะนำ ?

คลินิกมีบุตรยากเป็นปัญหาทั่วไป - ประมาณ 10 % ของคู่มีปัญหาใน conceiving เด็ก ในเด็กสุขภาพดีของคู่รัก ความน่าจะเป็นของความคิดในการสืบพันธุ์วงจรโดยทั่วไป 20 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ และใน 1 ปี ก็ประมาณ 90 %1 การประเมินโดยทั่วไปแนะนำ หลังจาก 1 ปี มีเพศสัมพันธ์โดยไม่คิด , คลินิกมาตรฐานนิยามของภาวะมีบุตรยากมีบุตรยาก
ผู้เชี่ยวชาญหลายประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่เก่าที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของภาวะเจริญพันธุ์ ผลกระทบเชิงลบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์เป็นไม่สามารถ overemphasized . เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และเพิ่มอัตราการ miscarriages . นอกจากนี้ อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากลดลงอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุเกิน 35 ปี มากกว่าในผู้หญิงอายุน้อยกว่า ดังนั้นบางแพทย์ยืนยันว่าเป็นบุตร การประเมินผลควรเริ่มหลังจาก 6 รอบจากมีเพศสัมพันธ์ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปี . 2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับอายุในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกา มีเพิ่มขึ้นตลอดเวลาในมารดาที่คลอดก่อน ( อายุเฉลี่ยรายปีในปี 2002 และ 21.4 ปี 1968 ) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงที่ส่งเด็ก ( 27.3 ปี 2002 และ 24.9 ปี 2511 )3 นี้มีแนวโน้มล่าช้าการคลอดบุตรในส่วนสะท้อนการเน้นอาชีพและเป้าหมายทางการศึกษาตลอดจนต่อมาหมายถึงอายุแรกสมรส 4 นอกจากนี้ บริการเพิ่มขึ้นประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิด ทำให้มีโอกาสมากขึ้นที่ก่อนหน้านี้ในการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนจะหลีกเลี่ยง กลยุทธ์และหลักฐาน

ไม่ว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ,การรักษาที่นำไปสู่การตั้งครรภ์ อัตราสูงสุดต่อรอบผสมเทียม ( IVF ) นับตั้งแต่การก่อตั้งใน 1978,5 มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในตัวเลขของรอบ IVF ทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลีย และ 1 ใน 80 ถึง 100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาขณะนี้ผลจาก IVF ในปี 2003 มากกว่า 100มีรายงานจาก 399 000 รอบ IVF คลินิกในสหรัฐอเมริกา เป็นผลในการเกิดของทารกมากกว่า 0 .
กระบวนการ IVF ( รูป 1figure 1
กระบวนการ IVF
) เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่ ดึงไข่ ( ดูวิดีโอพร้อมกับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm . org ) วัฒนธรรมเอ็มบริโอการปฏิสนธิ และการถ่ายโอนของตัวอ่อนในมดลูกการปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยนำไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนของการฉีดเชื้ออสุจิ intracytoplasmic รุ่นใหม่ ( รูปที่ 1 ) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับ IVF ตามปกติ ขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ต่อคู่กับรุนแรงปัจจัยภาวะมีบุตรยากชาย แต่ตอนนี้ใช้ในส่วนใหญ่ของรอบ IVF

ก่อนคัดกรองก่อน IVF เด็กหลอดแก้ว คู่รักส่วนใหญ่จะต้องมีการประเมินผล มีมาตรฐาน รวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินของระบบสืบพันธ์เพศเมีย โดยการ hysterosalpingography transvaginal , อัลตราซาวด์ หรือทั้งสองอย่าง และการทดสอบเพื่อตรวจหาการตกไข่ . เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่ได้รับตามลำดับเวลาอายุการทดสอบเพิ่มเติมของรังไข่สำรองโดยทั่วไปดำเนินการในผู้หญิงก่อนที่พวกเขาผ่าน IVF รังไข่สำรองที่ลดลงเป็นประจักษ์โดยทั่วไปรังไข่ตอบสนองต่อยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ ซึ่งน้อยกว่าไข่ได้น้อยลง และลดอัตราการตั้งครรภ์ตัวอ่อน . ผู้หญิงหลายคนที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่พบมีรังไข่สำรองลดลง เมื่อทดสอบ .
รังไข่สำรองลดลง โดยการวินิจฉัยบนพื้นฐานของการยกระดับ เซรั่มรูขุมขนกระตุ้นฮอร์โมน ( เช่น > 12 Miu ต่อมิลลิลิตร ) ในวันรอบ 3 หรือ transvaginal ค้นพบ ultrasonographic ของรังไข่ปริมาณต่ำ ( เช่น < 3 มล. ต่อรังไข่ หรือรูขุมขน antral น้อย ( เช่น < 10 antral รูขุมขนระหว่าง 2 และ 10 มม. ) การทดสอบเหล่านี้ได้น้อยกว่า 6 ลักษณะที่เหมาะ