___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140101451 / TH201401004136 FU (2)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Death, involving a female patient, age 90 yrs, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 13/JAN/2014.

Please, try to contact the HCP and use the following questions:

1. What was the medical history of the patient?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Did the patient receive any concomitant medication?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. When did the event of hyperkalemia start?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the patient receive any corrective treatment due to the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



5. What was the cause of hyperkalemia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the patient have any risk factors for cardiac arrest (e.g. coronary artery disease, other heart disease)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Did the patient undergo any exam? If yes, please provide: name, date, results and normal range.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. Was the patient hospitalized? What was the start date of the hospitalization?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. Was an autopsy performed? If available, please provide a copy from the document.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


10. What was the relatedness opinion between the treatment and the events?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ภายใน ID TH140101451 / FU TH201401004136 (2)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ตาย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 90 ปี ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 13/JAN/2014

กรุณาติดต่อ HCP และใช้คำถามต่อไปนี้:

1 What was the medical history of the patient?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Did the patient receive any concomitant medication?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. When did the event of hyperkalemia start?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ไม่ให้ผู้ป่วยรับการรักษาใด ๆ แก้ไขเนื่องจากเหตุการณ์?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



5. สิ่งที่เป็นสาเหตุของ hyperkalemia ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. ไม่มีผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหัวใจวาย (เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจอื่น ๆ) ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. ผู้ป่วยได้รับการสอบใด ๆ ถ้าใช่ กรุณาระบุ: ชื่อ วัน ผลลัพธ์ และช่วงปกติ

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. ผู้ป่วยได้พักหรือไม่ What was the start date of the hospitalization?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. ทำการชันสูตรพลิกศพหรือไม่ If available, please provide a copy from the document.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


10. สิ่งที่เป็นความเห็น relatedness ระหว่างการรักษาและเหตุการณ์?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance

ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140101451 / TH201401004136 FU (2) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ความตาย ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 90 ปีซึ่งเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 13 / ม.ค. / 2014 กรุณาพยายามติดต่อ HCP และใช้คำถามต่อไปนี้1 สิ่งที่เป็นประวัติทางการแพทย์ของ ผู้ป่วยได้รับไปด้วยกันใด ๆ เมื่อไหร่กรณีที่มีภาวะโพแทสเซียมสูง ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ ที่เกิดจากการ สิ่งที่เป็นสาเหตุของ ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ สำหรับการที่หัวใจหยุดเต้น (เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจหัวใจอื่น ๆ ผู้ป่วยได้รับการตรวจสอบใด ๆ ถ้ามีโปรดให้: ชื่อวันที่และผลปกติ ผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือไม่สิ่งที่เป็นวันเริ่มต้นของ การชันสูตรศพถูกดำเนินการหรือไม่ถ้ามีโปรดให้สำเนาจาก สิ่งที่เป็นความสัมพันธ์ระหว่างการรักษาและการ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140101451 / th201401004136 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง อายุ 90 ปี ซึ่งเป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ที่ 13 / ม.ค. / 2014

โปรดลองติดต่อ HCP และใช้คำถามต่อไปนี้ :

1 อะไรคือประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 ทำผู้ป่วยได้รับยาใด ๆ ที่เกิดขึ้นด้วยกัน ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3เมื่อไหร่เหตุการณ์ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเริ่ม ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ทำผู้ป่วยรับการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







5 อะไรคือสาเหตุของภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 ทำผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงใดๆ สำหรับภาวะหัวใจหยุดเต้น ( เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ , โรคหัวใจอื่น ๆ )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




7 ทำผู้ป่วยผ่านการสอบ ถ้าใช่ โปรดระบุ : ชื่อ , วันที่ , ผลลัพธ์และช่วงปกติ



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




8 คือผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล อะไรคือวันเริ่มต้นของการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


9 คือการทำการชันสูตรศพ ? ถ้าใช้ได้แล้วกรุณาให้คัดลอกจากเอกสาร ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________10 . อะไรคือความคิดเห็น ระหว่างการรักษา และแบ่งงานกันทำกิจกรรม ?





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท suntharo

ศศิธรpharmacovigilance เชื่อมโยง

HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :