This paper applies a Human Error Id

This paper applies a Human Error Identification tool called Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors to the analysis of ship accidents. Grounding and collision accidents investigation reports involving sixty-four vessels published by the UK’s Maritime Accident Investigation Branch, the Transportation Safety Board of Canada and the National Transportation Safety board of the United States of America are coded and analysed using the taxonomy of the Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors. A total of two hundred and eighty-nine errors performed by the operators are coded. The results of the codification process are analysed with the objective of identifying the main task errors, cognitive domains and the technical equipment involved in grounding and collision accidents and the factors that affect the performance of the operators. This identification is a necessary step towards safety improvements resulting from dealing with the identified problems. A discussion on the use of the taxonomy of the Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors is provided and it is proposed to combine it with some elements of the CASMET approach to accident investigation so as to improve the applicability of the methodology to the analysis of ship accidents.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

กระดาษนี้ใช้เครื่องมือรหัสข้อผิดพลาดของมนุษย์ที่เรียกว่าเทคนิคการย้อนหลังและคาดการณ์วิเคราะห์ขององค์ความรู้ข้อผิดพลาดการวิเคราะห์อุบัติเหตุเรือ รายงานตรวจสอบดินและชนอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการเผยแพร่ โดย สาขาสอบสวนอุบัติเหตุทางทะเลของสหราชอาณาจักร การขนส่งความปลอดภัยคณะของแคนาดา และสหรัฐอเมริกาคณะความปลอดภัยขนส่งเรือหกสิบสี่ที่เขียน และวิเคราะห์โดยใช้การจำแนกประเภทของเทคนิคการย้อนหลังและคาดการณ์วิเคราะห์ขององค์ความรู้ข้อผิดพลาด จำนวนข้อผิดพลาดสองร้อย และแปดสิบ - เก้าที่ดำเนินการ โดยผู้ประกอบการที่เขียน มีวิเคราะห์ผลลัพธ์ของกระบวนการประมวลผล มีวัตถุประสงค์เพื่อระบุข้อผิดพลาดของงานหลัก โดเมนองค์ความรู้ และอุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้องกับดินและชนอุบัติเหตุและปัจจัยที่มีผลต่อประสิทธิภาพของผู้ประกอบการ รหัสนี้จะเป็นขั้นตอนไปสู่การปรับปรุงความปลอดภัยที่เกิดจากการจัดการกับปัญหาที่ระบุ การสนทนาเกี่ยวกับการใช้ของการจำแนกประเภทของเทคนิคการย้อนหลังและคาดการณ์วิเคราะห์ขององค์ความรู้ข้อผิดพลาดได้ และจะเสนอให้รวมกับองค์ประกอบบางอย่างของวิธีการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อปรับปรุงความเกี่ยวข้องของวิธีวิเคราะห์ของอุบัติเหตุเรือ CASMET

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

กระดาษนี้จะนำไปใช้เป็นเครื่องมือที่มีข้อผิดพลาดประจำตัวของมนุษย์ที่เรียกว่าเทคนิคการย้อนหลังและการทำนายการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดความรู้ความเข้าใจการวิเคราะห์ของการเกิดอุบัติเหตุเรือ สายดินและอุบัติเหตุชนรายงานการสอบสวนที่เกี่ยวข้องกับหกสิบสี่เรือตีพิมพ์โดยสหราชอาณาจักรทางทะเลสาขาการสืบสวนอุบัติเหตุคณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งของแคนาดาและคณะกรรมการแห่งชาติความปลอดภัยการขนส่งของสหรัฐอเมริกาจะเขียนและวิเคราะห์โดยใช้อนุกรมวิธานของเทคนิคการที่ วิเคราะห์ย้อนหลังและข้อผิดพลาดของการทำนายความรู้ความเข้าใจ รวม 289 ข้อผิดพลาดที่ดำเนินการโดยผู้ประกอบการจะเขียน ผลของกระบวนการประมวลมีการวิเคราะห์โดยมีวัตถุประสงค์ในการระบุข้อผิดพลาดที่งานหลักโดเมนองค์ความรู้และอุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้องในดินและการปะทะกันเกิดอุบัติเหตุและปัจจัยที่ส่งผลกระทบต่อผลการดำเนินงานของผู้ประกอบการที่ บัตรประจำตัวนี้เป็นขั้นตอนที่จำเป็นต่อการปรับปรุงความปลอดภัยที่เกิดจากการจัดการกับปัญหาที่ระบุ การอภิปรายเกี่ยวกับการใช้อนุกรมวิธานของเทคนิคการย้อนหลังและการทำนายการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดความรู้ความเข้าใจที่มีให้และจะเสนอให้รวมกับองค์ประกอบบางส่วนของวิธีการ CASMET กับการสืบสวนอุบัติเหตุเพื่อปรับปรุงการบังคับใช้ของวิธีการในการที่ การวิเคราะห์ของการเกิดอุบัติเหตุเรือ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

กระดาษนี้เป็นข้อผิดพลาดของมนุษย์การใช้เครื่องมือที่เรียกว่า เทคนิคในการวิเคราะห์และสังเคราะห์แบบย้อนหลังของข้อผิดพลาดการวิเคราะห์อุบัติเหตุเรือ สายดินและอุบัติเหตุการชนที่เกี่ยวข้องกับเรือหกรายงานการสืบสวนการตีพิมพ์โดยสหราชอาณาจักรทางทะเล การสอบสวนอุบัติเหตุสาขา , คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งแคนาดาและคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติของสหรัฐอเมริการหัสและวิเคราะห์โดยใช้อนุกรมวิธานของเทคนิคการวิเคราะห์ย้อนหลังพยากรณ์ของข้อผิดพลาดและการรับรู้ ทั้งหมดสองร้อย eighty-nine ข้อผิดพลาดดำเนินการโดยผู้ประกอบการมีโค๊ต ผลของกระบวนการการประมวลใช้กับวัตถุประสงค์ของการระบุข้อผิดพลาดงานหลัก , โดเมนความคิดและเทคนิคที่เกี่ยวข้องในอุบัติเหตุการชนกันและอุปกรณ์สายดินและปัจจัยที่มีผลต่อการปฏิบัติงานของผู้ประกอบการ ตัวนี้เป็นขั้นตอนที่จำเป็นต่อการปรับปรุงความปลอดภัยที่เกิดจากการจัดการกับปัญหา . การอภิปรายเกี่ยวกับการใช้ของอนุกรมวิธานของเทคนิคการวิเคราะห์ย้อนหลังเพื่อให้รับรู้ และข้อผิดพลาด และจะเสนอให้รวมกับองค์ประกอบบางอย่างของ casmet แนวทางการสอบสวนอุบัติเหตุ เพื่อปรับปรุงการประยุกต์ใช้วิธีการวิเคราะห์อุบัติเหตุเรือ