___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201502003068/ TH150200823 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Liver function increased, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 03-Feb-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide liver function test values with reference if available.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201502003068 / TH150200823 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ฟังก์ชันตับเพิ่มขึ้น หญิงผู้ป่วย ผู้เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 03-ก.พ.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาใส่ค่าทดสอบการทำงานของตับ มีการอ้างอิงถ้ามี____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201502003068 / TH150200823 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - การทำงานของตับที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 03 ก.พ. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 โปรดให้ตับค่าการทดสอบฟังก์ชั่นที่มีการอ้างอิงถ้า ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201502003068 / th150200823 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และฟังก์ชันที่เกี่ยวข้องกับตับเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 03-feb-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 โปรดให้ทดสอบค่าการทำงานของตับ โดยอ้างอิง ____________________________________________________________________________


ถ้าใช้ได้____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬






____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: