Incident reportWHO defines a patien

Incident report
WHO defines a patient safety incident as “an event or circumstance which could
have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient” and an event as
“something that happens to or involves a patient.”19 (p.22) WHO79 has recommended
that healthcare personnel or an organization report incidents and adverse
events in a system so as to identify hazards and risks. The incident report
system can provide information on where the system is breaking down, thus
enabling prevention of future incidents.79 Healthcare organizations and individuals
benefit from reporting incidents if, after analysing and through generalizing,
useful information is fed back to them.80, 81 According to Mahajan,
80 incident reporting should contain data input that is independent and
non-punitive; the data should give personnel the opportunity to give their
own version of the event, to reflect on the true nature of the incident; the
analysis should turn the report into a lesson and should be performed by an
expert using a standardized methodology; the feedback purpose is to learn
from mistakes and to safeguard that the system is improved, the goal being
to ensure better patient safety. It is also important that all personnel see
something positive coming out of the incident reporting.80 In the present
thesis, an incident report is defined as “A process used to document occurrences
that are not consistent with routine hospital operation or patient care”.19 (p. 120)
According to Reason,82 human error can be viewed in two ways: the person
approach and the system approach. The person approach assumes that
bad things happen to bad people and results in naming, blaming and shaming.
The system approach assumes that humans are fallible, that errors are to
be expected and errors are seen as consequences of systemic factors. A central
idea is that of system defences. In Reason’s Swiss Cheese Model, it is
presumed that a system has multiple defensive layers that prevent the occurrence
of adverse events. The defensive layers can be comprised of active
failures (e.g., forgetting to administer or administering the wrong medicine)
and latent conditions (e.g., time pressure, understaffing). When an adverse
event occurs, the important issue is how and why the defences failed.82 Reason
et al.81 also claimed that an organization that is more vulnerable to adverse
events is a system characterized by blaming individuals, denying the
existence of systemic error and the pursuit of productive and financial indicators.
81 In the 1940s, investigation of critical incidents was first used as a
technique to improve safety among military pilots.83 According to Reason,82
effective risk management depends on establishing a reporting culture, because
the same circumstances can provoke similar errors, regardless of the
people involved.82 Reason et al.81 also proposed that double-loop learning
could be used to recognize systematic causes

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

รายงานเหตุการณ์ที่เกิด
WHO กำหนดเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นปลอดภัยของผู้ป่วยเป็น "มีเหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่อาจ
มีผลหรือไม่ได้ผลในอันตรายที่ไม่จำเป็นเพื่อผู้ป่วย" และเหตุการณ์ที่เป็น
"สิ่งที่เกิดขึ้นหรือเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย." 19 (หน้า 22 ) WHO79 ได้ให้คำแนะนำ
ว่าบุคลากรทางการแพทย์หรือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นรายงานและองค์กรที่ไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์ในระบบเพื่อระบุอันตรายและความเสี่ยง รายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ในระบบสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับที่ระบบจะหมดสภาพจึง
เปิดใช้งานการป้องกันในอนาคต incidents.79 องค์กรด้านการรักษาพยาบาลและบุคคลที่
ได้รับประโยชน์จากการรายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นถ้าหลังจากการวิเคราะห์และผ่าน generalizing,
ข้อมูลที่เป็นประโยชน์จะถูกป้อนกลับไป them.80 81 ตามที่จัน,
80 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นควรมีการรายงานข้อมูลเข้าที่เป็นอิสระและ
ไม่ใช่เป็นการลงโทษ; ข้อมูลที่ควรให้บุคลากรโอกาสที่จะให้พวกเขา
รุ่นของตัวเองของเหตุการณ์ที่จะสะท้อนให้เห็นถึงธรรมชาติที่แท้จริงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น;
วิเคราะห์ควรหันรายงานเข้าสู่บทเรียนและควรจะดำเนินการโดย
ผู้เชี่ยวชาญโดยใช้วิธีการที่เป็นมาตรฐาน; วัตถุประสงค์ข้อเสนอแนะคือการเรียนรู้
จากความผิดพลาดและเพื่อปกป้องระบบที่มีการปรับปรุงเป้าหมายเป็น
เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญที่ทุกคนเห็น
สิ่งที่เป็นบวกจาก reporting.80 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมาในปัจจุบัน
วิทยานิพนธ์, รายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหมายถึง "กระบวนการที่ใช้ในการจัดทำเอกสารที่เกิดขึ้น
ที่ไม่สอดคล้องกับการดำเนินงานของโรงพยาบาลประจำหรือการดูแลผู้ป่วย" .19 (p. 120)
ตามที่เหตุผล 82 ข้อผิดพลาดของมนุษย์สามารถดูได้ในสองวิธี: คนที่
วิธีการและวิธีการของระบบ วิธีที่คนสันนิษฐานว่า
สิ่งเลวร้ายที่เกิดขึ้นกับคนที่ไม่ดีและผลในการตั้งชื่อกล่าวโทษและบัดสี.
วิธีการระบบสันนิษฐานว่ามนุษย์ทำผิดได้ว่ามีข้อผิดพลาดจะ
ถูกคาดหวังและข้อผิดพลาดจะถูกมองว่าเป็นผลกระทบของปัจจัยระบบ กลาง
ความคิดคือการป้องกันระบบ เหตุผลของสวิสชีสรุ่นก็จะ
สันนิษฐานว่าระบบมีการป้องกันหลายชั้นที่ป้องกันไม่ให้เกิด
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ป้องกันชั้นที่สามารถใช้งานประกอบด้วย
ความล้มเหลว (เช่นลืมที่จะดูแลหรือการบริหารยาที่ผิด)
และเงื่อนไขแฝง (เช่นความดันเวลา understaffing) เมื่อมีอาการไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์เกิดขึ้นปัญหาที่สำคัญคือวิธีการและเหตุผลการป้องกัน failed.82 เหตุผล
et al.81 ยังอ้างว่าเป็นองค์กรที่มีความเสี่ยงมากขึ้นในการที่ไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์เป็นระบบที่โดดเด่นด้วยการกล่าวโทษบุคคลที่ปฏิเสธ
การดำรงอยู่ของระบบและข้อผิดพลาด การแสวงหาของตัวชี้วัดการผลิตและการเงิน.
81 ในปี 1940, การสอบสวนของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่สำคัญถูกนำมาใช้ครั้งแรกในฐานะ
เทคนิคเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยในหมู่ pilots.83 ทหารตามที่เหตุผล 82
การบริหารความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการสร้างวัฒนธรรมการรายงานเพราะ
สถานการณ์เดียวกัน สามารถกระตุ้นข้อผิดพลาดที่คล้ายกันโดยไม่คำนึงถึง
คน involved.82 เหตุผล et al.81 ยังเสนอว่าการเรียนรู้คู่วง
สามารถนำมาใช้ในการรับรู้สาเหตุที่เป็นระบบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

รายงานเหตุการณ์ใครกำหนดความปลอดภัยของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเป็น " เหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่อาจได้ผล หรือได้ผลในอันตรายที่ไม่จำเป็นเพื่อผู้ป่วย " และเหตุการณ์ เช่น" สิ่งที่เกิดขึ้นกับหรือเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย " 19 ( p.22 ) who79 ได้แนะนำที่ดูแลบุคลากรหรือองค์กรและรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ในระบบเพื่อระบุอันตรายและความเสี่ยง รายงานเหตุการณ์ระบบสามารถให้ข้อมูลที่เป็นระบบ ทำลายลง ดังนั้นช่วยป้องกันองค์กรแพทย์ incidents.79 ในอนาคตและบุคคลประโยชน์จากการรายงานเหตุการณ์ว่า หลังจากที่ผ่าน Generalizing วิเคราะห์ ,ข้อมูลที่เป็นประโยชน์จะถูกป้อนกลับไป them.80 81 mahajan , ตาม ,80 การรายงานเหตุการณ์ควรประกอบด้วยข้อมูลที่เป็นอิสระและไม่โทษ ; ข้อมูลควรให้บุคลากรมีโอกาสที่จะให้พวกเขารุ่นของตัวเองของเหตุการณ์ เพื่อสะท้อนให้เห็นถึงธรรมชาติที่แท้จริงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ;รายงานการวิเคราะห์ควรเปิดเข้าไปในบทเรียน และควรดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการใช้วิธีการมาตรฐาน ; ความคิดเห็นวัตถุประสงค์เพื่อเรียนรู้จากความผิดพลาด และการปกป้องที่เป็นระบบขึ้น เป้าหมายเป็นเพื่อให้มั่นใจความปลอดภัยของผู้ป่วยดีขึ้น ยังเป็นสิ่งสำคัญที่ทุกคนเห็นสิ่งที่ดีออกมาจากเหตุการณ์ reporting.80 ในปัจจุบันวิทยานิพนธ์ รายงาน หมายถึง " กระบวนการที่ใช้เอกสารที่มีอยู่ที่ไม่สอดคล้องกับการดำเนินงานโรงพยาบาลตามปกติ หรือการดูแลผู้ป่วย 19 ( หน้า 120 )จากเหตุผล แต่ความผิดพลาดของมนุษย์ที่สามารถดูได้ในสองวิธี : คนแนวทางและวิธีการที่ระบบ คนวิธีการอนุมานว่าสิ่งไม่ดีเกิดขึ้นกับคนแย่ๆ และผลในการตั้งชื่อตำหนิ shaming .วิธีระบบจะถือว่ามนุษย์ fallible , ข้อผิดพลาดคือเป็นที่คาดหวังและข้อผิดพลาดจะถูกมองว่าผลของปัจจัยด้านระบบ กลางแนวคิดของการป้องกันระบบ ในแบบจำลองสวิสชีส เหตุผลคือ มันคือสันนิษฐานว่าระบบมีการป้องกันหลายชั้นป้องกันการเกิดของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ชั้นป้องกันสามารถประกอบด้วยงานความล้มเหลว ( เช่น ลืมที่จะดูแล หรือให้ยาผิด )และเงื่อนไขที่แฝงอยู่ เช่น ความดันเวลา understaffing ) เมื่อปรปักษ์เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ประเด็นที่สำคัญคือ สาเหตุ และวิธีการป้องกัน failed.82 เหตุผลและ al.81 ยังอ้างว่าองค์กรที่เสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์เหตุการณ์เป็นระบบลักษณะตำหนิบุคคล , ปฏิเสธการดำรงอยู่ของข้อผิดพลาดของระบบและติดตามตัวชี้วัดประสิทธิผล และการเงิน81 ในปี 1940 การสืบสวนเหตุการณ์สำคัญถูกใช้ครั้งแรกเป็นเทคนิคเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของ pilots.83 ทหารตามเหตุผล , 82การบริหารจัดการความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ ขึ้นอยู่กับการสร้างรายงานวัฒนธรรม เพราะสถานการณ์เดียวกันสามารถก่อให้เกิดข้อผิดพลาดที่คล้ายกันโดยไม่คำนึงถึงคน involved.82 เหตุผลและ al.81 ยังเสนอว่าห่วงเรียนคู่สามารถใช้ในการรับรู้สาเหตุอย่างเป็นระบบ