Medical InformationHave you seen a

Medical Information
Have you seen a physician for this problem? Yes No
Personal Physician Worker’s compensation Physician Not Applicable
What was the diagnosis?
What tests, if any, were
conducted to confirm the diagnosis?
Which treatments, if any, has your doctor prescribed?
Anti-inflammatory drugs Surgery
Ice/heat Splint(s) Currently used? Y N
Physical Therapy Chiropractic care
Steroid Injection Rest (Describe)
The medical conditions listed below may predispose individuals to repetitive strain injury.
If you have any of the listed conditions and are comfortable disclosing them, please do so.
Rheumatoid Arthritis Overweight Birth control/hormonal drugs
Diabetes mellitus Hypothyroidism Smoking
Pregnancy Myalgia Lupus
Personal Information
List any hobbies or activities done on a regular basis outside of work, e.g., sewing, bowling,
bicycling, knitting, motorcycling, computer games, etc…
To the best of my knowledge, the above information is accurate and complete.
Signed: Date:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ข้อมูลทางการแพทย์คุณได้เห็นแพทย์สำหรับปัญหานี้ ใช่ไม่มีส่วนตัวแพทย์ของผู้ปฏิบัติงานค่าตอบแทนแพทย์ไม่ใช้สิ่งที่เป็นการวินิจฉัยหรือไม่ทดสอบอะไร ถ้ามี ถูก ดำเนินการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยหรือไม่การรักษา ถ้ามี มีแพทย์กำหนดหรือไม่ยาแก้อักเสบผ่าตัดน้ำแข็ง/ความร้อน Splint(s) ปัจจุบันใช้ Y Nไคโรแพรคติกกายภาพบำบัดดูแลส่วนที่เหลือฉีดสเตอรอยด์ (อธิบาย)โรคที่แสดงด้านล่างอาจ predispose บุคคลการบาดเจ็บต้องใช้ซ้ำ ถ้าคุณมีเงื่อนไขรายการ และเปิดเผยพวกเขาสะดวกสบาย กรุณาทำให้โรคไขข้ออักเสบยังคงภาวะคุม/ยาฮอร์โมนเบาหวานสูบบุหรี่พร่องตั้งครรภ์ Myalgia ไต ข้อมูลส่วนบุคคลรายการใด ๆ งานอดิเรกหรือกิจกรรมที่ทำเป็นประจำภายนอกทำงาน เช่น เย็บ โบว์ลิ่ง เกาะ ถักไหมพรม ระหว่าง เกมคอมพิวเตอร์ ฯลฯ ...เพื่อสุดของฉัน ข้อมูลมีความถูกต้อง และสมบูรณ์ลงนาม: วัน:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้อมูลทางการแพทย์
คุณจะได้เห็นแพทย์สำหรับปัญหานี้หรือไม่? ใช่ไม่ใช่
แพทย์ค่าตอบแทนแพทย์คนทำงานส่วนบุคคลไม่สามารถใช้งาน
อะไรคือการวินิจฉัยหรือไม่
สิ่งที่ทดสอบถ้ามีถูก
ดำเนินการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยหรือไม่
ซึ่งการรักษาหากมีแพทย์ของคุณกำหนด?
ยาต้านการอักเสบศัลยกรรม
น้ำแข็ง / ความร้อนเฝือก (s) ที่ใช้ในปัจจุบัน? YN
กายภาพบำบัดดูแลไคโรแพรคติก
ที่เหลือฉีดเตียรอยด์ (อธิบาย)
เงื่อนไขทางการแพทย์ที่ระบุด้านล่างอาจจูงใจบุคคลที่จะได้รับบาดเจ็บซ้ำสายพันธุ์.
ถ้าคุณมีเงื่อนไขใด ๆ ที่ระบุไว้และมีความสะดวกสบายเปิดเผยพวกเขาโปรดทำเช่นนั้น.
น้ำหนักเกินโรคไขข้ออักเสบเกิดการควบคุม / ยาเสพติดของฮอร์โมน
โรคเบาหวาน Hypothyroidism สูบบุหรี่
การตั้งครรภ์โรคลูปัส Myalgia
ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่องานอดิเรกหรือกิจกรรมใด ๆ ที่ทำอยู่เป็นประจำนอกที่ทำงานเช่นเย็บผ้า, โบว์ลิ่ง,
จักรยาน, การถักไหมพรม, จักรยานยนต์, เกมคอมพิวเตอร์ ฯลฯ ...
ที่ดีที่สุดของความรู้ของฉันข้อมูลข้างต้น ถูกต้องและครบถ้วน.
ลงนาม: วันที่:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ข้อมูลทางการแพทย์
คุณเคยเห็นแพทย์สำหรับปัญหานี้ ใช่แพทย์ค่าตอบแทนไม่
แพทย์คนงานไม่ได้ใช้
อะไรคือการวินิจฉัย
สอบอะไร ถ้ามี คือ
ดำเนินการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ?
ซึ่งการรักษา ถ้ามี มีแพทย์ที่กำหนด ? ต้านการอักเสบยาศัลยกรรม

ไอซ์ / ความร้อนเฝือก ( s ) ที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ? Y N

ดูแล chiropractic บำบัดทางกายภาพส่วนการฉีดยาสเตอรอยด์ ( บรรยาย )
แพทย์เงื่อนไขด้านล่างอาจจูงใจให้บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บความเครียดซ้ำ
ถ้าคุณมีใด ๆที่แสดงเงื่อนไขและสะดวกสบายเปิดเผยพวกเขาโปรดทำ .
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ อ้วนการคุมกำเนิด / ฮอร์โมน ยาเบาหวาน สูบบุหรี่

hypothyroidism การตั้งครรภ์ผู้สูงอายุข้อมูลส่วนบุคคลลูปัส

รายชื่องานอดิเรกหรือกิจกรรมทําเป็นประจํา นอกงาน เช่น เย็บผ้า , โบว์ลิ่ง ,
ปั่นจักรยาน , ถัก , รถจักรยานยนต์ , เกมคอมพิวเตอร์ ฯลฯ . . . . . . .
ในการที่ดีที่สุดของความรู้ของฉัน ข้อมูลข้างต้นถูกต้องและสมบูรณ์ ลงนามวันที่ :
: