___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140104729 / TH201405006736 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – a bulge in patient’s collar bone, involving a female patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22/JAN/2014.

Please ask caregiver to provide HCP contact information. If obtained, please ask HCP:

1. Please provide a diagnosis for the event.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Results of imaging studies if performed

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide date when the event appeared.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please provide Forteo start date.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Was the event related to Forteo? Please provide rationale.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Did patient receive any corrective treatment? If so, please mention it.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Current outcome of the event

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ภายใน ID TH140104729 / FU TH201405006736 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – กระพุ้งในผู้ป่วยคอกระดูก เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22 JAN/2014

สอบถามภูมิปัญญาให้ HCP ติดต่อ ถ้าได้รับ สอบถาม HCP:

1 โปรดระบุการวินิจฉัยสำหรับเหตุการณ์

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ผลลัพธ์ของภาพการศึกษาว่าทำ

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide date when the event appeared.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please provide Forteo start date.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo Please provide rationale.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. ผู้ป่วยได้รับการรักษาใด ๆ แก้ไข ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาระบุมัน

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. ผลลัพธ์ของเหตุการณ์ปัจจุบัน

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140104729 / th201405006736 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และกระพุ้งในกระดูกคอของคนไข้ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 22 / ม.ค. / 2014

ขอให้ผู้ดูแลเพื่อให้ข้อมูลติดต่อ HCP . ถ้าได้กรุณาถามคลาวด์ :

1 โปรดให้การวินิจฉัยเหตุการณ์ .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 การศึกษาผลของภาพถ้าใช้

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 กรุณาใส่วันที่เมื่อเหตุการณ์ปรากฏ ____________________________________________________________________________





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . กรุณาระบุวันเริ่ม forteo ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .








____________________________________________________________________________ 5 เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ?กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________

6 ทำผู้ป่วยรับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ ? ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาเอ่ย .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






7 ปัจจุบันผลของเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :