A final report into causes and circ

A final report into causes and circumstances of the 2011 grounding of the MV Rena containership on New Zealand’s Astrolabe Reef has found that it was the failure of the master and crew to follow proper voyage planning, navigation and watchkeeping practices and the ship manager’sinsufficient oversight of vessel’s safety management system that led to the grounding and subsequently the worst maritime disaster in the history of the country.
New Zealand’s Transport Accident Investigation Commission on Thursday published its long-awaited final report into the October 2011 incident, in which the MV Rena ran aground in the Bay of Plenty during a voyage from Napier to port of Tauranga. The ship hit the Astrolabe Reef at near full speed during the early morning hours of October 5, where it remained stuck and slowly broke up over the ensuing months. About 200 tonnes of heavy fuel oil were spilled in the accident, as well as a substantial amount of cargo containers were lost overboard.
According to the final report, the second mate decided to deviate from the planned course- under the master’s authorization to watchkeepers to avoid known unfavorable currents and shorten the distance to the destination – in order to make an October 5, 0300 meeting with a pilot boat from Tauranga, a deadline that was dictated by the port’s tidal currents. The course adjustment included reducing the ship’s planned passage from two nautical miles north of Astrolabe Reef to just one mile in order to save time. The report found that the second mate, in order to make the shortcut, “made a series of small course adjustments towards Astrolabe Reef” and, in doing so, he altered the course 5 degrees past the 260-degree required track. The report said that adjusted course, however, did not make an allowance for any compass error or sideways “drift”, and as a result the Rena was headed straight for Astrolabe Reef.
At approximately 0152, just prior to the grounding, the master returned to the bridge and discussed preparations for arrival at the pilot station with the second mate. It was then that the master assumed control of the ship, “having received virtually no information on where the ship was, where it was heading, and what immediate dangers to navigation he needed to consider”, the report said, adding that “during this period of handover no-one was monitoring the position of the ship.”
The MV Rena struck the Astrolabe Reef at 0214 while traveling at a speed of 17 knots.
The Transport Accident Investigation Commission report concluded that the Rena grounding was not in any way attributable to the malfunction of any on-board machinery or equipment, including on-board navigational equipment, but rather the grounding was solely the result of human error, confirming what we had suspected already and what was expressed in an interim report released by the Commission in March 2012.

Findings, Recommendations and Key Lessons:
Factors that directly contributed to the grounding included the crew:
- not following standard good practice for planning and executing the voyage
- not following standard good practice for navigation watchkeeping
- not following standard good practice when taking over control of the ship.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

รายงานขั้นสุดท้ายเป็นสาเหตุและสถานการณ์ของ grounding 2011 ของ containership MV โบะตะรีฟ Astrolabe ของนิวซีแลนด์พบว่า เป็นความล้มเหลวของหลักและลูกเรือตามเหมาะสมเดินทางวางแผน นำทาง และปฏิบัติ watchkeeping และเรือ manager'sinsufficient ตามครรลองของระบบจัดการความปลอดภัยของเรือที่นำไปสู่การจากดินและในเวลาต่อมาเลวร้ายที่สุดทางทะเลภัยในประวัติศาสตร์ของประเทศห้องขนส่งอุบัติเหตุสอบสวนนายพฤหัสบดีเผยแพร่รายงานสุดท้ายยาวที่รอคอยในเหตุการณ์เดือน 2011 ตุลาคม ที่โบะตะ MV วิ่ง aground ในอ่าวมากมายระหว่างการเดินทางจากนาเปียไปพอร์ทารองก้า เรือตีฟ Astrolabe ที่ใกล้ความเร็วเต็มในช่วงเวลาเช้าของเดือน 5 ตุลาคม ที่มันยังคงติด และช้าเทอมเดือนเพราะ น้ำมันเชื้อเพลิงหนักประมาณ 200 ตันที่หกในอุบัติเหตุ เป็นบรรจุภัณฑ์ขนส่งสินค้าจำนวนมากได้สูญหายถูกโยนลงทะเลรายงานขั้นสุดท้าย คู่ที่สองตัดสินใจที่จะแตกต่างจากการวางแผนหลักสูตร-ภายใต้หลักการตรวจสอบการ watchkeepers หลีกเลี่ยงกระแสร้ายชื่อดัง และย่นระยะทางไปยังปลายทาง – เพื่อให้การประชุม 5 ตุลาคม 0300 เรือนำร่องจากทารองก้า กำหนดเวลาสิ้นสุดที่ถูกเขียน โดยกระแสบ่าของพอร์ต การปรับปรุงหลักสูตรรวมลดพาสของเรือแผนจากสองไมล์ทะเลจากปะการัง Astrolabe เพื่อเพียงหนึ่งไมล์เพื่อประหยัดเวลา รายงานพบว่า คู่ที่สอง การสร้างทางลัด "ทำชุดของการปรับปรุงหลักสูตรเล็กต่อ Astrolabe ปะการัง" และ ใน เขาเปลี่ยนหลักสูตร 5 องศาเลย 260 องศาต้องติดตาม รายงานกล่าวว่า หลักสูตรปรับปรุง ไร ไม่ให้เป็นเบี้ยเลี้ยงสำหรับข้อผิดพลาดพาสหรือด้านข้าง "ดริฟท์" และเป็นผล โบะตะถูกหัวตรงสำหรับปะการัง Astrolabeที่ประมาณ 0152 ก่อนจากดิน ต้นกลับไปสะพาน และกล่าวถึงการมาถึงที่สถานีนำร่องกับคู่ที่สอง ถูกแล้วว่า หลักการสันนิษฐานของเรือ "มีรับแทบไม่มีข้อมูลที่ถูกเรือ ที่มีหัวเรื่อง และสิ่งอันตรายทันทีเพื่อนำทางเขาต้องพิจารณา" รายงานว่า เพิ่มว่า "ถึงการส่งมอบช่วงนี้ ไม่มีใครถูกตรวจสอบตำแหน่งของเรือ"โบะตะ MV หลงฟ Astrolabe ที่ 0214 ระหว่างการเดินทางที่ความเร็ว 17 knotsรายงานคณะกรรมการตรวจสอบอุบัติเหตุขนส่งสรุปว่า โบะตะกฟผไม่ในลักษณะใดรวมถึงความผิดปกติเหลือเฟือเครื่องจักรหรืออุปกรณ์ รวมถึงอุปกรณ์นำทางเหลือเฟือ แต่ค่อนข้าง จากดินที่มีเพียงผลลัพธ์ของข้อผิดพลาดมนุษย์ การยืนยันสิ่งที่เราก็สงสัยแล้วและสิ่งที่แสดงในรายงานระหว่างกาลออก โดยคณะกรรมการในเดือน 2555 มีนาคมค้นพบ คำแนะนำ และบทเรียนที่สำคัญ:ปัจจัยที่ตรงส่วนไปจากดินที่รวมลูก:-ไม่ทำตามมาตรฐานปฏิบัติที่ดีสำหรับการวางแผน และดำเนินการเดินทาง-ไม่ต่อดีมาตรฐานสำหรับ watchkeeping นำทาง-ตามมาตรฐานดีเมื่อทางควบคุมเรือไม่

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

รายงานครั้งสุดท้ายเป็นสาเหตุและสถานการณ์ของปี 2011 ดินของ containership เรน่า MV ในนิวซีแลนด์ดวงดาว Reef ได้พบว่ามันเป็นความล้มเหลวของเจ้านายและลูกเรือที่จะปฏิบัติตามการวางแผนการเดินทางที่เหมาะสมนำทางและการปฏิบัติและการกำกับดูแล watchkeeping manager'sinsufficient เรือ ของระบบการจัดการความปลอดภัยของเรือที่นำไปสู่ดินและต่อมาภัยพิบัติทางทะเลที่เลวร้ายที่สุดในประวัติศาสตร์ของประเทศ.
การขนส่งของนิวซีแลนด์คณะกรรมการอุบัติเหตุสอบสวนในวันพฤหัสบดีที่ตีพิมพ์รายงานครั้งสุดท้ายรอคอยมานานเป็นตุลาคม 2011 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นซึ่งใน MV เรน่าวิ่ง เกยตื้นในอ่าวมากมายในระหว่างการเดินทางจากเนเปียร์ไปยังพอร์ตของ Tauranga เรือตีดวงดาวแนวปะการังที่ความเร็วใกล้เต็มรูปแบบในช่วงเวลาเช้าของวันที่ 5 ตุลาคมที่มันยังคงติดอยู่และค่อยๆเลิกในช่วงหลายเดือนต่อมา ประมาณ 200 ตันของน้ำมันเชื้อเพลิงหนักมีการรั่วไหลที่เกิดอุบัติเหตุเช่นเดียวกับจำนวนมากของตู้สินค้าได้หายไปลงน้ำ.
ตามรายงานสุดท้ายคู่ที่สองตัดสินใจที่จะเบี่ยงเบนไปจาก Course- วางแผนภายใต้การอนุมัติปริญญาโทเพื่อที่จะ watchkeepers หลีกเลี่ยงการที่รู้จักกันในกระแสที่ไม่เอื้ออำนวยและย่นระยะทางไปยังปลายทาง - ในการที่จะทำให้วันที่ 5 ตุลาคม 0300 การประชุมกับเรือนำร่องจาก Tauranga กำหนดเส้นตายที่กำหนดโดยพอร์ตของกระแสน้ำขึ้นน้ำลง รวมถึงการปรับหลักสูตรการลดการวางแผนทางเรือจากสองไมล์ทะเลทางตอนเหนือของดวงดาว Reef ไปเพียงหนึ่งไมล์เพื่อประหยัดเวลา รายงานพบว่าคู่ที่สองเพื่อที่จะทำให้ทางลัด "ที่ทำชุดของการปรับหลักสูตรการขนาดเล็กไปสู่ดวงดาวรีฟ" และในการทำเช่นนั้นเขามีการเปลี่ยนแปลงหลักสูตร 5 องศาที่ผ่านมาจำเป็นต้องติดตาม 260 องศา รายงานกล่าวว่าหลักสูตรที่ปรับ แต่ไม่ได้ทำให้ค่าเผื่อสำหรับข้อผิดพลาดใด ๆ หรือเข็มทิศด้านข้าง "ดริฟท์" และเป็นผลให้เรน่าได้รับการมุ่งตรงไปที่ดวงดาว Reef.
เมื่อเวลาประมาณ 0152 แต่ก่อนที่จะดินต้นแบบกลับ กับสะพานและการเตรียมการกล่าวถึงการมาถึงสถานีนำร่องกับคู่ที่สอง ตอนนั้นเองที่โทสันนิษฐานว่าการควบคุมของเรือ "ที่ได้รับแทบไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการที่เรือลำนั้นที่มันกำลังมุ่งหน้าไปและสิ่งที่อันตรายทันทีเพื่อนำทางเขาจำเป็นที่จะต้องพิจารณา" รายงานดังกล่าวเสริมว่า "ในช่วงนี้ ระยะเวลาในการส่งมอบที่ไม่มีใครได้รับการตรวจสอบตำแหน่งของเรือ. "
MV เรน่าหลง Reef ดวงดาวที่ 0214 ในขณะที่เดินทางด้วยความเร็ว 17 นอต.
รายงานสำนักงานคณะกรรมการกำกับการสืบสวนอุบัติเหตุจากการขนส่งได้ข้อสรุปว่าดินเรน่าไม่ได้อยู่ในส่วนวิธีการใด ๆ ความผิดปกติของเครื่องจักรใด ๆ บนกระดานหรืออุปกรณ์รวมทั้งอุปกรณ์ on-board เดินเรือ แต่ดิน แต่เพียงผู้เดียวเป็นผลมาจากความผิดพลาดของมนุษย์ยืนยันสิ่งที่เราได้สงสัยแล้วและสิ่งที่ถูกแสดงในรายงานระหว่างกาลที่ออกโดยคณะกรรมการใน . มีนาคม 2012 ผลการวิจัย, ข้อเสนอแนะและบทเรียนสำคัญ: ปัจจัยที่มีส่วนร่วมในการโดยตรงดินรวมลูกเรือ: - ไม่เป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีสำหรับการวางแผนและการดำเนินการการเดินทาง- ไม่เป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีสำหรับ Watchkeeping นำทาง- ไม่เป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีในขณะที่ถ่าย เหนือการควบคุมของเรือ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

มีรายงานขั้นสุดท้ายในสาเหตุและสถานการณ์ของ 2011 สายดินของ MV เรนะ containership บนแนวปะการังแอสโทรเลบ ประเทศนิวซีแลนด์ ได้พบว่า ความล้มเหลวของเจ้านายและลูกน้องตามการวางแผนการเดินทางที่เหมาะสมการปฏิบัติและการเดินเรือและเรือ manager'sinsufficient watchkeeping การกํากับดูแลของระบบการจัดการความปลอดภัยของเรือทำให้ดินและภายหลังภัยพิบัติทางทะเลที่เลวร้ายที่สุดในประวัติศาสตร์ของประเทศ นิวซีแลนด์ การสอบสวนอุบัติเหตุการขนส่ง
คณะกรรมการในวันพฤหัสบดีที่ตีพิมพ์รายงานสุดท้ายที่รอคอยมานานในเหตุการณ์ ตุลาคม ๒๕๕๔ซึ่งในเอ็มวี เรน่า เข้ามาเกยตื้นในอ่าวมากมายระหว่างการเดินทางจากเนเปียร์เพื่อท่าเรือ Tauranga . เรือตีนาฬิกาแนวใกล้ความเร็วเต็มในเวลาเช้าของวันที่ 5 ตุลาคม ที่ยังคงติดอยู่ และค่อยๆเลิกกันหลังจากเดือน ประมาณ 200 ตันของน้ำมันเชื้อเพลิงหนักหกในอุบัติเหตุรวมทั้งจํานวนของภาชนะที่บรรจุสินค้าสูญหายในทะเล
ตามรายงาน สุดท้าย คู่ที่สอง ตัดสินใจที่จะเบี่ยงเบนจากหลักสูตรการวางแผน - ภายใต้การอนุมัติของหลักรู้จักที่ watchkeepers เพื่อหลีกเลี่ยงกระแสและย่นระยะทางไปยังปลายทาง–เพื่อให้วันที่ 5 ตุลาคม 0300 นัดกับเรือ นักบินจาก Tauranga ,เส้นตายที่เป็น dictated โดยพอร์ตคลื่นกระแส การปรับหลักสูตร ได้แก่ การลดของเรือวางแผนเส้นทางจากสองไมล์ทะเลทางทิศเหนือของแนวปะการังแอสโทรลาเพียงหนึ่งไมล์ในการบันทึกเวลา รายงานพบว่า คู่ที่สอง เพื่อสร้างทางลัด " ทำชุดของหลักสูตรที่มีขนาดเล็กปรับนาฬิกาแนว " และในการทำเช่นนั้นเขาเปลี่ยนหลักสูตร 5 องศาผ่าน 260 องศาที่ต้องการติดตาม รายงานกล่าวว่า การปรับหลักสูตร อย่างไรก็ตาม ไม่ได้ทำเผื่อสำหรับเข็มทิศใดผิดพลาดหรือด้านข้าง " ลอย " และเป็นผลให้เรนะก็มุ่งตรงไปดาวแนว .
ประมาณลา เพียงก่อนที่จะดิน ,เจ้านายกลับมาที่สะพาน กล่าวถึงการเตรียมเดินทางมาถึงสถานีนำร่องกับ คู่ที่สอง ตอนนั้นเองที่อาจารย์ถือควบคุมของยาน มีรับ ที่แทบไม่มีข้อมูลบนเรือที่กำลังมุ่งหน้า และเกิดอันตรายต่อการเดินเรือทันที เขาต้องพิจารณา " รายงานกล่าวว่าเพิ่มว่า " ในช่วงเวลานี้ของมอบไม่มีใครตรวจสอบตำแหน่งของเรือ "
' เรนะหลงนาฬิกาแนวปะการังที่ 0214 ในขณะที่เดินทางด้วยความเร็ว 17 นอต
อุบัติเหตุการขนส่งคณะกรรมการสอบสวนรายงานสรุปว่า เรนะ ดินไม่ได้ในทางใด ๆ จากความผิดปกติของเครื่องจักรหรืออุปกรณ์บนแผงควบคุมใด ๆ ,รวมอุปกรณ์เดินเรือบนกระดาน แต่ดินเป็นเพียงผลของความผิดพลาดของมนุษย์ การยืนยันสิ่งที่เราสงสัย และสิ่งที่แสดงออกในนั้น รายงานที่ออกโดยคณะกรรมการในเดือนมีนาคม 2012

ผล , ข้อเสนอแนะและบทเรียนที่สำคัญ :
ปัจจัยที่มีส่วนโดยตรงกับดินรวมลูกเรือ :
- ไม่ได้ตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีสำหรับการวางแผนและดำเนินการการเดินทาง
- ไม่ได้ตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีทาง watchkeeping
- ไม่ได้ตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีเมื่อยึดการควบคุมของเรือ .