As we look back on all the incident

As we look back on all the incidents which have occurred in our operations so far this year, we see a number of common threads. A very important tool we all have to keep ourselves and our teammates safe is Stop Work Authority. In order for it to be an effective tool, everyone in the workforce needs to recognize that as change begins to occur, even small changes, that an opportunity to Stop The Job has presented itself, which should be followed by Management Of Change by involving the supervisor.
Our Common Incident Threads
Behaviors
Normalization Of Deviation – Considered normal practice & nobody questioned it
Systemic Causes
COMPETENCY ASSURANCE PROCESS: Lack of adequate process to assure competency and understanding of personnel at all levels
Validation & Verification
MOC: Personnel not recognizing that change is occurring, are making changes without SWA & MOC, or that changes have been made
RISK ASSESSMENT INADEQUATE: Inadequate risk assessment skills as personnel put themselves in the line of fire, or don’t understand how the line of fire may be changing with changing conditions
Lessons Learned
COMPETENCY: While people may have been trained, we lack adequate process to assure competency and understanding
Validation & Verification
MOC: Personnel are not recognizing how a subtle change, or how changes that they introduce may require exercising SWA (TOFS) & utilizing Management Of Change. Not recognizing a subtle change as a change
RISK ASSESSMENT - LINE OF FIRE: Personnel are not recognizing how a change in condition has changed the line of fire
Everyone on our team is a safety leader and we must all challenge ourselves to think about maintaining well control at all times, and assuring that we have all the appropriate safeguards in place. As you begin work each day, think about the following:

The new Pre Job Agenda AND Check List has been rolled out. It will soon appear as pages 2 & 3 in the next edition of the IFO Pocket Book. The new pocket book is a result of all the feedback received from everyone working in the field and the managers we work with from all of our Business Partners. I ask that you embrace it and use it religiously.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เมื่อเรามองดูไปในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในการดำเนินงานของเราจนปีนี้ เราเห็นหมายเลขของหัวข้อทั่วไป เครื่องมือสำคัญที่เราต้องทำให้ตนเองและเพื่อนร่วมทีมของเราปลอดภัยเป็นหยุดการทำงานผู้มีอำนาจ เพื่อให้ เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ ในพนักงานทุกคนต้องรู้จักที่เป็นการเปลี่ยนแปลงเริ่มเกิดขึ้น แม้แต่การเปลี่ยนแปลงขนาดเล็ก ว่า โอกาสที่จะหยุดงานได้นำเสนอตัวเอง ซึ่งควรมีการจัดการการเปลี่ยนแปลง โดยเกี่ยวข้องกับผู้
กระทู้ปัญหาทั่วไปของเรา
พฤติกรรม
ฟื้นฟูเบี่ยงเบน – พิจารณา&ตามปกติไม่มีใครสอบสวนมัน
ทำให้ระบบ
กระบวนการรับรองความสามารถ: ขาดการอย่างเพียงพอเพื่อให้มั่นใจความสามารถและความเข้าใจของบุคลากรทุกระดับ
ตรวจสอบ&ตรวจสอบ
กระทรวงพาณิชย์: บุคลากรไม่ตระหนักว่า การเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น มีการเปลี่ยนแปลง โดยซัว&ม็อค หรือ ที่มีการเปลี่ยนแปลง
ไม่เพียงพอประเมินความเสี่ยง: ทักษะการประเมินความเสี่ยงไม่เพียงพอเป็นบุคลากรใส่ตัวเองในบรรทัดของไฟ หรือไม่เข้าใจวิธีอาจเปลี่ยนสายไฟในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไข
บทเรียน
ความสามารถ: ในขณะที่คนอาจได้รับการฝึกอบรม เราขาดขั้นตอนเพียงพอเพื่อให้มั่นใจความสามารถและความเข้าใจ
สอบ&ตรวจสอบ
กระทรวงพาณิชย์: บุคลากรจะไม่จดจำ วิธีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียด หรือ การเปลี่ยนแปลงที่แนะนำอาจออกกำลังกาย&ซัว (TOFS) ที่ใช้ในการจัดการเปลี่ยนแปลง ไม่ยอมรับการเปลี่ยนแปลงที่ลึกซึ้งเป็นการเปลี่ยนแปลง
บรรทัดไฟ - การประเมินความเสี่ยง: บุคลากรจะไม่จดจำวิธีการเปลี่ยนแปลงในสภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงสายไฟ
ทุกคนในทีมงานของเราเป็นผู้นำด้านความปลอดภัย และเราต้องหมดความท้าทายคิดรักษาควบคุมดีตลอดเวลา และมั่นใจว่า เรามีมาตรการป้องกันที่เหมาะสมที่ตนเอง ตามที่คุณเริ่ม ทำงานแต่ละวัน คิดว่า ต่อไปนี้:

ก่อนงานวาระการประชุมและตรวจสอบรายการใหม่ได้ถูกรีดออก เร็ว ๆ นี้จะปรากฏเป็นหน้า 2 & 3 ในรุ่นถัดไปของ IFO กระเป๋าหนังสือ หนังสือกระเป๋าใหม่เป็นผลของความคิดเห็นทั้งหมดที่ได้รับจากทุกคนที่ทำงานในฟิลด์และผู้จัดการที่เราใช้จากพันธมิตรธุรกิจทั้งหมด ถามว่า คุณสวมกอดมัน และใช้มันเคร่งครัด

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ในขณะที่เรามองย้อนกลับไปในเหตุการณ์ทั้งหมดที่เกิดขึ้นในการดำเนินงานของเราเพื่อให้ห่างไกลในปีนี้เราเห็นจำนวนของหัวข้อที่พบบ่อย เครื่องมือที่สำคัญมากที่เราทุกคนต้องมีเพื่อให้ตัวเองและเพื่อนร่วมทีมของเราปลอดภัยเป็นหยุดการทำงานผู้มีอำนาจ ในการสั่งซื้อเพื่อให้เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพทุกคนในทีมจะต้องมีการรับรู้ว่าการเปลี่ยนแปลงจะเริ่มต้นที่จะเกิดขึ้นแม้กระทั่งการเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆ ที่โอกาสที่จะหยุดงานได้นำเสนอตัวเองซึ่งควรจะตามด้วยการจัดการการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับ ผู้บังคับบัญชา
ของเราสามัญเหตุการณ์กระทู้
พฤติกรรม
ปกติของค่าเบี่ยงเบน - ถือปฏิบัติตามปกติและไม่มีใครถามว่า
สาเหตุระบบ
สมรรถนะการประกันกระบวนการ: ขาดกระบวนการที่เหมาะสมเพื่อให้มั่นใจความสามารถและความเข้าใจของบุคลากรในทุกระดับ
ตรวจสอบและการตรวจสอบ
ของกระทรวงพาณิชย์: บุคลากรไม่ได้ตระหนักถึงการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงโดยไม่ต้อง SWA และกระทรวงพาณิชย์หรือว่าการเปลี่ยนแปลงได้รับการทำ
ประเมินความเสี่ยงจากการไม่เพียงพอ: ทักษะการประเมินความเสี่ยงไม่เพียงพอเป็นบุคลากรใส่ตัวเองอยู่ในสายไฟหรือไม่เข้าใจว่าสายไฟอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงที่มีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไข
บทเรียน เรียนรู้
สมรรถนะ: ในขณะที่คนบางคนอาจได้รับการอบรมเราขาดกระบวนการที่เหมาะสมเพื่อให้มั่นใจความสามารถในการทำความเข้าใจและ
ตรวจสอบและการตรวจสอบ
ของกระทรวงพาณิชย์: บุคลากรจะไม่ได้ตระหนักถึงวิธีการเปลี่ยนแปลงที่ลึกซึ้งหรือว่าการเปลี่ยนแปลงที่พวกเขาแนะนำอาจต้องใช้การออกกำลังกาย SWA (TOFS) และการใช้ประโยชน์จากการบริหารจัดการของ การเปลี่ยนแปลง ไม่ได้ตระหนักถึงการเปลี่ยนแปลงที่ลึกซึ้งที่มีการเปลี่ยนแปลง
การประเมินความเสี่ยง - สายไฟ: บุคลากรจะไม่ได้ตระหนักถึงการเปลี่ยนแปลงในสภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงสายไฟ
ทุกคนในทีมงานของเราเป็นผู้นำด้านความปลอดภัยและเราทุกคนจะต้องท้าทายตัวเองที่จะคิดเกี่ยวกับการรักษาควบคุมได้ดี ตลอดเวลาและมั่นใจว่าเรามีการวางมาตรการป้องกัน ในขณะที่คุณเริ่มต้นการทำงานในแต่ละวันคิดเกี่ยวกับต่อไปนี้: ใหม่ก่อนวาระงานและตรวจสอบรายชื่อได้รับการรีดออก ไม่ช้ามันก็จะปรากฏเป็นหน้า 2 และ 3 ในรุ่นถัดไปของ IFO กระเป๋าหนังสือ หนังสือกระเป๋าใหม่เป็นผลมาจากข้อเสนอแนะทั้งหมดที่ได้รับจากทุกคนที่ทำงานในสาขาและผู้จัดการที่เราทำงานด้วยจากทั้งหมดของคู่ค้าทางธุรกิจของเรา ฉันขอให้คุณโอบกอดมันและใช้ศาสนา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เมื่อมองย้อนไปในเหตุการณ์ซึ่งเกิดขึ้นในการดำเนินงานของเรา จนถึงปีนี้ เราเห็นหลายกระทู้เหมือนกัน เป็นเครื่องมือที่สำคัญมาก เราทั้งหมดได้เพื่อให้ตัวเองและเพื่อนร่วมทีมของเราปลอดภัย คือ หยุดอำนาจทำงาน เพื่อให้มันเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ ทุกคนในงานต้องตระหนักดีว่าความเปลี่ยนแปลงเริ่มเกิดขึ้น แม้การเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆว่าโอกาสที่จะหยุดงานได้นำเสนอตัวเองที่ควรจะตามด้วยการจัดการการเปลี่ยนแปลงมีเกี่ยวข้องกับผู้บังคับบัญชา
กระทู้เหตุการณ์ทั่วไปของเรา

ส่วนบรรทัดฐานของพฤติกรรมซึ่งถือว่าไม่มีใครฝึก&ปกติสงสัย

สมรรถนะระบบทำให้กระบวนการประกันขาดกระบวนการที่เพียงพอเพื่อให้มั่นใจถึงความสามารถและความเข้าใจของบุคลากรทั้งหมด ระดับ
การตรวจสอบความถูกต้อง&
มอค : บุคลากรไม่ได้ตระหนักว่าการเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้น มีการเปลี่ยนแปลง โดยทั้งสอง&ม็อค หรือการเปลี่ยนแปลงที่ได้ทำ
การประเมินความเสี่ยงการประเมินความเสี่ยงด้าน : ด้านทักษะบุคลากรใส่ตัวเองในบรรทัดของไฟ หรือ ไม่เข้าใจว่าสายไฟอาจจะเปลี่ยนกับการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไข
บทเรียน เรียนรู้
ความสามารถ :ในขณะที่คนอาจจะได้รับการฝึก เราขาดกระบวนการที่เพียงพอเพื่อให้มั่นใจการตรวจสอบความสามารถและความเข้าใจ

&มอค : บุคลากรจะไม่ตระหนักถึงวิธีการเปลี่ยนสีสัน หรือวิธีการเปลี่ยนแปลงที่พวกเขาแนะนำ อาจต้องใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง ( tofs ) &ใช้การจัดการการเปลี่ยนแปลง ไม่ได้ตระหนักถึงการเปลี่ยนแปลงที่ลึกซึ้งเช่นการเปลี่ยนแปลง
การประเมินความเสี่ยง - สายไฟบุคลากรจะไม่ตระหนักถึงวิธีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขได้เปลี่ยนสายไฟ
ทุกคนในทีมงานของเราเป็นผู้นำด้านความปลอดภัยและเราทุกคนจะต้องท้าทายตัวเองที่จะคิดเกี่ยวกับการรักษาควบคุมได้ตลอดเวลา และมั่นใจว่า เราได้ทั้งหมดที่เหมาะสมสถานที่ที่ปลอดภัย . เมื่อคุณเริ่มต้นทำงานในแต่ละวัน คิดต่อไปนี้ :

ใหม่ก่อนงานวาระการประชุมและตรวจสอบรายการได้รับการรีดออกมันเร็ว ๆนี้จะปรากฏเป็นหน้า 2 & 3 ในรุ่นถัดไปของ IFO กระเป๋าหนังสือ หนังสือพ็อกเก็ตใหม่คือผลของทุกความคิดเห็นที่ได้รับจากทุกคนที่ทำงานอยู่ในทุ่งนา และผู้จัดการ เราทำงานกับทุกคู่ค้าทางธุรกิจของเรา ฉันถามว่า คุณโอบกอดมันและใช้มันเคร่งครัด .