NTSBAircraft Accident ReportviiExec

NTSB
Aircraft Accident Report
vii
Executive Summary
On March 30, 2013, at 2320 Alaska daylight time, a Eurocopter AS350 B3 helicopter,
N911AA, impacted terrain
while maneuvering during a search and rescue (SAR) flight near
Talkeetna, Alaska. The airline transport pilot, an Alaska state trooper serving as a
flight observer
for the pilot, and a stranded snowmobiler who had requested rescue were killed,
and the
helicopter was destroyed by impact and postcrash fire. The helicopter was registered to and
operated by the
Alaska
Department of Public Safety (DPS
)
as
a public aircraft operations flight
under 14
Code of Federal Regulations
Part 91. Instrument meteorological conditions
(IMC)
prevailed
in the area at the time of the accident. The flight originated at 2313 from a frozen pond
near
the snowmobiler’s rescue l
ocation and was
destined for an off
-
airport location about 16
mi
south
.
A
fter picking up the stranded, hypothermic snowmobiler at a remote rescue location in
dark night conditions, the
pilot, who was wearing night vision goggles (NVG) during the flight,
en
countered IMC in snow showers within a few minutes of departure. Although the pilot was
highly experienced with SAR missions, he was flying a helicopter
that was not equipped or
certified for flight under instrument flight rules (IFR). The pilot
was not IF
R current, had very
little helicopter IFR experience, and had no recent inadvertent
IMC training.
Therefore,
conducting the flight under IFR was not an option, and conducting the night flight under visual
flight rules in the vicinity of forecast IFR condit
ions presented high risks. After the helicopter
encountered IMC, the pilot
became spatially disoriented and lost control of the helicopter.
At the time the pilot was notified of the mission and decided to accept it, sufficient
weather information was avai
lable for him to have determined that the weather and low lighting
conditions presented a high risk. The pilot was known to be highly motivated to accomplish SAR
missions and had successfully completed SAR missions in high
-
risk weather situations in the
pa
st.
T
he investigation also
identified
that the Alaska DPS lacked organizational policies and
procedures to ensure that operational risk was appropriately managed
both before and during the
mission. Such policies and procedures include
formal pilot weather
minimums, preflight risk
assessment forms,
and
secondary assessment by another qualified person trained in helicopter
flight operations
. These risk management strategies could
have encouraged the pilot to take steps
to mitigate weather
-
related risks
,
decl
ine the mission
, or stay on the ground in the helicopter after
rescuing the snowmobiler. The investigation also found that the Alaska DPS lacked support for a
tactical flight officer program, which led to the unavailability of a trained observer on the day
of
the accident who could have helped mitigate risk
.
Any organization that wishes to actively manage safety
as part of an effective safety
management system
must continuously strive to discover, understand, and mitigate the risks
involved in its operatio
ns. Doing so requires the active engagement of front
-
line personnel in the
reporting of operational risks and their participation in the development of effective risk
mitigation strategies. This cannot occur if
a focus of
the organization’s approach to dea
ling with
safety
-
related events is
to punish those whose actions or inactions contributed to the event
.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

NTSBรายงานอากาศยานอุบัติเหตุviiบทสรุปสำหรับผู้บริหารบน 30 มีนาคม 2013 ที่ 2320 อลาสก้าตามฤดูกาล เฮลิคอปเตอร์ Eurocopter AS350 B3 N911AA ผลกระทบต่อสภาพภูมิประเทศ ในขณะที่หลบหลีกในระหว่างการค้นหา และกู้ภัย (เขตบริหารพิเศษ) บินใกล้ Talkeetna อลาสก้า นักบินสายการบินขนส่ง ทหารม้ารัฐอลาสก้ามีให้บริการเป็นการ แหล่งเที่ยวบิน สำหรับผู้นำร่อง และ snowmobiler ตกค้างที่ได้ร้องขอกู้ภัยถูกฆ่าตายและ เฮลิคอปเตอร์ถูกทำลาย โดยไฟ postcrash และแรงกระแทก เฮลิคอปเตอร์ได้ลงทะเบียน และ ดำเนินการโดยการ อลาสก้าความปลอดภัยภาครัฐ (DPS)เป็น เที่ยวบินเครื่องบินสาธารณะการดำเนินงาน ต่ำกว่า 14 รหัสของกฎระเบียบของรัฐบาลกลางส่วน 91 สภาพอุตุนิยมวิทยาเครื่องมือ (IMC)แผ่ขยายไปในพื้นที่ในเวลาเกิดเหตุ เที่ยวบินที่มาจากบ่อน้ำแข็งที่ 2313 ใกล้ l snowmobiler การกู้ภัยocation และกำหนดสำหรับการปิด-ที่ตั้งสนามบินประมาณ 16 miใต้.After ขึ้น snowmobiler ตกค้าง hypothermic ในตำแหน่งช่วยเหลือระยะไกลใน ทหารเงื่อนไข การ นำร่อง ที่สวมคืนวิสัยทัศน์ goggles (NVG) ระหว่างเที่ยวบินห้องน้ำในตัวสถาบัน countered ในน้ำหิมะเดินทางกี่นาที แม้ว่านักบินได้ มีประสบการณ์สูงกับเขตปกครองพิเศษภารกิจ เขาถูกบินเฮลิคอปเตอร์ที่ไม่ได้ติดตั้ง หรือ ได้รับการรับรองสำหรับเที่ยวบินภายใต้กฎการบินเครื่องมือวัด (IFR) ผู้นำร่อง ไม่ถ้าปัจจุบัน R มีมาก น้อยเฮลิคอปเตอร์ IFR ประสบการณ์ และล่าสุดไม่มีโดยไม่ได้ตั้งใจสถาบันฝึกอบรมการ ดังนั้น ทำการบินภายใต้ IFR ไม่ตัวเลือก และทำการบินคืนภายใต้ visual กฎการบินนักคาดการณ์ IFR conditประจุแสดงความเสี่ยงสูง หลังจากเฮลิคอปเตอร์ พบสถาบัน นักบินเป็นการควบคุมเฮลิคอปเตอร์ spatially disoriented และสูญหาย เมื่อ นักบินได้แจ้งภารกิจ และตัดสินใจที่จะยอมรับมัน เพียงพอ ข้อมูลสภาพอากาศเป็นผู้พิการlable สำหรับเขาที่จะมีขึ้นอยู่ที่สภาพอากาศและแสงสว่างต่ำ เงื่อนไขที่แสดงมีความเสี่ยงสูง นักบินถูกเรียกว่าเป็นแรงจูงใจสูงสำเร็จปีการศึกษา ภารกิจ และมีภารกิจปีการศึกษาเสร็จสิ้นสมบูรณ์สูง-สถานการณ์สภาพอากาศในความเสี่ยง ป่าเซนต์ Tเขาตรวจสอบยัง ระบุว่า DPS อลาสก้าขาดนโยบายองค์กร และ ขั้นตอนเพื่อให้แน่ใจว่า บริหารจัดการความเสี่ยงการดำเนินงานอย่างเหมาะสมทั้งก่อน และระหว่างการ ภารกิจ นโยบายและขั้นตอนดังกล่าวอากาศเป็นนักบินต่ำ preflight เสี่ยง แบบฟอร์มประเมิน และ การประเมิน โดยบุคคลอื่นที่เหมาะสมรองรับการฝึกอบรมในเฮลิคอปเตอร์ การดำเนินงานเที่ยวบิน. กลยุทธ์การจัดการความเสี่ยงเหล่านี้ได้ได้สนับสนุนให้นักบินเพื่อทำตามขั้นตอน เพื่อลดอากาศ-ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง, decline ภารกิจหรืออยู่ในเฮลิคอปเตอร์หลังจาก ช่วยที่ snowmobiler การสอบสวนยังพบว่า DPS อลาสก้าขาดการสนับสนุนการ นกบินเจ้าหน้าที่โปรแกรม ที่ไม่พร้อมใช้งานของแหล่งการฝึกอบรมในวันของ อุบัติเหตุที่ได้ช่วยลดความเสี่ยง. องค์กรใด ๆ ที่ประสงค์จะจัดการความปลอดภัยอย่างแข็งขัน เป็นส่วนหนึ่งของความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ ระบบการจัดการ ต้องมุ่งค้นพบ เข้าใจ และลดความเสี่ยง เกี่ยวข้องกับของ operations ทำให้ต้องหมั้นงานของหน้า-บุคลากรในสายการ รายงานความเสี่ยงการดำเนินงานและการเข้าร่วมในการพัฒนาของความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ กลยุทธ์การบรรเทาสาธารณภัย นี้ไม่สามารถเกิดขึ้นได้ถ้า จุดเน้นของ ขององค์กรวิธีการ deaลิงด้วย ด้านความปลอดภัย-เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง การลงโทษผู้กระทำหรือ inactions ส่วนเหตุการณ์.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

NTSB
รายงานอุบัติเหตุเครื่องบิน
vii
บทสรุปผู้บริหาร
เมื่อวันที่ 30 มีนาคม 2013 ที่อลาสก้า 2320 เวลากลางวัน, เฮลิคอปเตอร์ AS350 เฮลิคอปเตอร์ B3,
N911AA ภูมิประเทศรับผลกระทบ
ในขณะที่เคลื่อนที่ในระหว่างการค้นหาและกู้ภัย (SAR) เที่ยวบินที่อยู่ใกล้
Talkeetna, อลาสก้า ส่งนักบินของสายการบินของรัฐอลาสก้าทหารม้าที่ทำหน้าที่เป็น
ผู้สังเกตการณ์การบิน
สำหรับนักบินและ snowmobiler ควั่นที่ได้รับการร้องขอกู้ภัยถูกฆ่าตาย
และ
เฮลิคอปเตอร์ถูกทำลายโดยผลกระทบและไฟ postcrash เฮลิคอปเตอร์ได้รับการจดทะเบียนและ
ดำเนินการโดย
อลาสก้า
กรมความปลอดภัยสาธารณะ (DPS
)
เป็น
เครื่องบินเที่ยวบินที่สาธารณะการดำเนินงาน
ต่ำกว่า 14
รหัสของกฎหมาย
ส่วนที่ 91. เครื่องมืออุตุนิยมวิทยาเงื่อนไข
(IMC)
ชนะ
ในพื้นที่ในช่วงเวลาของการเกิดอุบัติเหตุ เที่ยวบินที่เกิดขึ้นที่ 2313 จากบ่อแช่แข็ง
ใกล้
กู้ภัย snowmobiler ของ L
ocation และถูก
ลิขิตให้ปิด
-
สถานที่ตั้งของสนามบินประมาณ 16
ไมล์
ทางตอนใต้
. แจกหยิบขึ้นมาเกยตื้น, snowmobiler ภาวะ hypothermia ที่สถานที่การช่วยเหลือระยะไกลในสภาพมืด, นักบิน ที่ถูกสวมแว่นตาคืนวิสัยทัศน์ (NVG) ในระหว่างการบิน, en โต้ IMC ในหิมะภายในไม่กี่นาทีของการเดินทาง แม้ว่านักบินที่มีประสบการณ์สูงกับภารกิจ SAR เขากำลังบินเฮลิคอปเตอร์ที่ไม่ได้ติดตั้งหรือได้รับการรับรองสำหรับเที่ยวบินภายใต้กฎการบินตราสาร (IFR) นักบินไม่ได้ถ้าR ในปัจจุบันมีมากน้อยเฮลิคอปเตอร์ประสบการณ์ IFR และไม่มีที่ผ่านมาโดยไม่ได้ตั้งใจฝึกอบรม IMC. ดังนั้นการดำเนินการภายใต้การบิน IFR ก็ไม่ใช่ทางเลือกและการดำเนินการเที่ยวบินกลางคืนภายใต้ภาพกฎการบินในบริเวณใกล้เคียงของประมาณการ IFR Condit ไอออนนำเสนอความเสี่ยงสูง หลังจากที่เฮลิคอปเตอร์พบ IMC นักบินกลายเป็น disoriented เชิงพื้นที่และสูญเสียการควบคุมของเฮลิคอปเตอร์. ในขณะที่นักบินได้รับแจ้งจากภารกิจและตัดสินใจที่จะยอมรับมันเพียงพอข้อมูลสภาพอากาศก็มีจำหน่ายในฉลากสำหรับเขาที่จะได้พิจารณาแล้วว่าสภาพอากาศและต่ำ แสงเงื่อนไขที่นำเสนอมีความเสี่ยงสูง นักบินเป็นที่รู้จักกันที่จะเป็นแรงบันดาลใจอย่างมากที่จะประสบความสำเร็จ SAR ภารกิจและได้ประสบความสำเร็จในการปฏิบัติภารกิจใน SAR สูง- สถานการณ์สภาพอากาศที่มีความเสี่ยงในปีst. T สอบสวนนอกจากนี้เขายังระบุว่าอลาสก้า DPS ขาดนโยบายขององค์กรและขั้นตอนเพื่อให้แน่ใจว่ามีความเสี่ยงในการดำเนินงานเป็นอย่างเหมาะสม การจัดการทั้งก่อนและระหว่างการปฏิบัติภารกิจ นโยบายดังกล่าวและขั้นตอนรวมถึงสภาพอากาศนักบินอย่างเป็นทางการต่ำสุดความเสี่ยง preflight รูปแบบการประเมินผลและการประเมินรองโดยบุคคลที่มีคุณสมบัติอื่นผ่านการฝึกอบรมในเฮลิคอปเตอร์การดำเนินการเที่ยวบิน กลยุทธ์การบริหารความเสี่ยงเหล่านี้อาจได้รับการสนับสนุนโครงการนำร่องที่จะดำเนินการเพื่อบรรเทาสภาพอากาศ- ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง, Decl ครับภารกิจหรืออยู่บนพื้นดินในเฮลิคอปเตอร์หลังจากช่วย snowmobiler การตรวจสอบยังพบว่าอลาสก้า DPS ขาดการสนับสนุนสำหรับโปรแกรมเจ้าหน้าที่การบินทางยุทธวิธีซึ่งนำไปสู่ความไม่พร้อมของผู้สังเกตการณ์การฝึกอบรมในวันที่ของการเกิดอุบัติเหตุที่จะช่วยลดความเสี่ยง. องค์กรใดที่ประสงค์จะแข็งขันในการจัดการความปลอดภัยเป็นส่วนหนึ่งของ ความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพระบบการจัดการอย่างต่อเนื่องจะต้องมุ่งมั่นที่จะค้นพบความเข้าใจและลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการของns การทำเช่นนี้ต้องใช้การมีส่วนร่วมที่ใช้งานของด้านหน้า- บุคลากรบรรทัดในการรายงานความเสี่ยงในการดำเนินงานและการมีส่วนร่วมในการพัฒนาของความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพกลยุทธ์ลด นี้ไม่สามารถเกิดขึ้นได้หากจุดสำคัญของวิธีการขององค์กรเพื่อ dea ลิงที่มีความปลอดภัย- เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องเป็นที่จะลงโทษผู้ที่กระทำหรือไม่กระทำส่วนร่วมในการจัดกิจกรรม

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

อากาศยานอุบัติเหตุ NTSB

7

รายงานสรุปผู้บริหาร เมื่อวันที่ 30 พ.ค. ที่ 0 อลาสก้าเวลากลางวัน , ยูโรคอปเตอร์ as350 B3 เฮลิคอปเตอร์
n911aa impacted ภูมิประเทศ
ในขณะที่การหลบหลีกในการค้นหาและกู้ภัย ( SAR ) เที่ยวบินใกล้
ทาลคีธ์นา อลาสก้า สายการบินขนส่งนักบิน , รัฐอลาบามาทหารให้

สังเกตเป็นเที่ยวบินสำหรับนักบินและติด snowmobiler ที่ได้ร้องขอให้ช่วยเหลือถูกฆ่าตาย

และเฮลิคอปเตอร์ถูกทำลายโดยผลกระทบและ postcrash ไฟ เฮลิคอปเตอร์ที่จดทะเบียนและดำเนินการโดย


อลาสก้ากรมความปลอดภัยสาธารณะ ( DPS
)

เป็นอากาศยานที่ปฏิบัติการบินเป็นสาธารณะ 14

ภายใต้รหัสของกฎระเบียบของรัฐบาลกลาง
ส่วน 91 เครื่องมืออุตุนิยมวิทยาเงื่อนไขมากกว่า


( IMC )ในพื้นที่ในเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ การบินที่มาที่ 2218 จากแช่แข็ง

ใกล้บ่อ snowmobiler ปกป้องผม

ocation เป็น destined สำหรับออก
-
สนามบินที่ตั้งประมาณ 16 มิ

ใต้
.
A
fter ยกขึ้นติดแหง็ก ไฮโปเธอร์มิค snowmobiler ที่สถานที่ช่วยเหลือระยะไกลในเวลากลางคืน

สภาพ , นักบิน ที่สวมแว่นตาคืนวิสัยทัศน์ ( nvg ) ในระหว่างการบิน


ตอบโต้หรือในหิมะตกภายในไม่กี่นาทีของการเดินทาง แม้ว่านักบิน
ประสบการณ์สูง กับภารกิจ SAR มันบินเฮลิคอปเตอร์
ที่ไม่ได้ติดตั้งหรือได้รับการรับรองสำหรับใช้บิน
ภายใต้กฎการบิน ( IFR ) นักบิน
ไม่ได้ถ้า
r ปัจจุบันมีมาก
เฮลิคอปเตอร์ IFR ประสบการณ์น้อย และไม่มีล่าสุดตั้งใจ
หรือการฝึกอบรม

เพราะฉะนั้นการดำเนินการเที่ยวบินภายใต้ IFR ก็ไม่ใช่ทางเลือก และทำการคืนการบินภายใต้กฎการบินในบริเวณภาพ

ประมาณ IFR Condit ไอออนแสดงความเสี่ยงสูง หลังจากที่เฮลิคอปเตอร์

ก็พบเมท นักบินเปลี่ยนสับสนและสูญเสียการควบคุมของเฮลิคอปเตอร์
เวลานักบินแจ้งภารกิจและตัดสินใจที่จะยอมรับมัน เพียงพอ
ข้อมูลสภาพอากาศพร้อม
lable สำหรับเขาที่จะได้ระบุว่า สภาพอากาศและสภาพแสง
ต่ำเสนอความเสี่ยงสูง นักบินที่ถูกเรียกว่าเป็นแรงบันดาลใจอย่างมากที่จะบรรลุภารกิจ SAR
และสำเร็จภารกิจ SAR ในสูง
-
ความเสี่ยงสภาพอากาศสถานการณ์

.
t
PA เขาสอบสวนยัง

ที่อลาสกา ระบุ DPS ขาดนโยบายองค์กรและ
วิธีการเพื่อให้แน่ใจว่า การเสี่ยงถูกจัดการอย่างเหมาะสม

ทั้งก่อนและระหว่างภารกิจ นโยบายและขั้นตอนรวมถึง

อากาศอย่างเป็นทางการเมื่อนักบิน รูปแบบการประเมินความเสี่ยง preflight


, และประเมินโดยผู้ทรงคุณวุฒิระดับอื่นฝึกปฏิบัติการบินเฮลิคอปเตอร์

เหล่านี้กลยุทธ์บริหารความเสี่ยงได้
กระตุ้นให้นักบินต้องใช้ขั้นตอน
เพื่อลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับสภาพอากาศ
-




decl Ine ภารกิจหรืออยู่ในดินในเฮลิคอปเตอร์หลังจาก
ช่วย snowmobiler . การสอบสวนยังพบว่าอลาสก้า DPS ขาดการสนับสนุนสำหรับโปรแกรมเจ้าหน้าที่การบิน
ยุทธวิธีที่นำไปสู่พร้อมของฝึกสังเกตการณ์ในวัน

ของอุบัติเหตุที่น่าจะช่วยลดเสี่ยง


องค์กรใดประสงค์ที่จะกระตือรือร้นในการจัดการความปลอดภัย
เป็นส่วนหนึ่งของระบบการจัดการที่มีประสิทธิภาพความปลอดภัย

ต้องมุ่งมั่นอย่างต่อเนื่องที่จะค้นพบ , เข้าใจ และลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องใน operatio

นว . ทำแล้วต้องมีงานหมั้นหน้า
-

รายงานของบุคลากรสายปฏิบัติการในความเสี่ยงและการมีส่วนร่วมในการพัฒนาประสิทธิภาพการบรรเทาความเสี่ยง
กลยุทธ์นี้จะไม่เกิดขึ้นหาก

เน้นขององค์กรวิธีการ DEA
หลิงกับความปลอดภัย
-


เพื่อลงโทษผู้ที่เกี่ยวข้องเหตุการณ์ที่มีการกระทํารวมทั้งการไม่ทำอะไรด้วยนะ ส่วนกิจกรรม