Key recommendations and suggestions

Key recommendations and suggestions, listed by category, include: early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition (1C); blood cultures before antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG); administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 h of the recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); infection source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method within 12 h of diagnosis (1C); initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1B); initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (1C); fluid challenge technique continued as long as hemodynamic improvement is based on either dynamic or static variables (UG); norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure ≥65 mmHg (1B); epinephrine when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (2B); vasopressin (0.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor (UG); dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of (a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or (b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure (1C); avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (2C); hemoglobin target of 7–9 g/dL in the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure (PEEP) in ARDS (1B); higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C); prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a Pao 2/Fio 2 ratio of ≤100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); a conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); protocols for weaning and sedation (1A); minimizing use of either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation targeting specific titration endpoints (1B); avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 h) for patients with early ARDS and a Pao 2/Fi o 2 180 mg/dL, targeting an upper blood glucose ≤180 mg/dL (1A); equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); prophylaxis for deep vein thrombosis (1B); use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors (1B); oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (2C); and addressing goals of care, including treatment plans and end-of-life planning (as appropriate) (1B), as early as feasible, but within 72 h of intensive care unit admission (2C). Recommendations specific to pediatric severe sepsis include: therapy with face mask oxygen, high flow nasal cannula oxygen, or nasopharyngeal continuous PEEP in the presence of respiratory distress and hypoxemia (2C), use of physical examination therapeutic endpoints such as capillary refill (2C); for septic shock associated with hypovolemia, the use of crystalloids or albumin to deliver a bolus of 20 mL/kg of crystalloids (or albumin equivalent) over 5–10 min (2C); more common use of inotropes and vasodilators for low cardiac output septic shock associated with elevated systemic vascular resistance (2C); and use of hydrocortisone only in children with suspected or proven “absolute”’ adrenal insufficiency (2C).
Conclusions
Strong agreement existed among a large cohort of international experts regarding many level 1 recommendations for the best care of patients with severe sepsis. Although a significant number of aspects of care have relatively weak support, evidence-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the foundation of improved outcomes for this important group of critically ill patients.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

คำแนะนำที่สำคัญและข้อเสนอแนะ แสดงรายการตามประเภท : ก่อนเชิงปริมาณ resuscitation ผู้ป่วยบำบัดน้ำเสียระหว่าง h 6 แรกหลังจากการรับรู้ (1C); วัฒนธรรมในเลือดก่อนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (1C); ภาพการศึกษาดำเนินการโดยทันทีเพื่อยืนยันแหล่งที่มีศักยภาพของเชื้อ (ยูจี); ดูแลบำบัด broad-spectrum antimicrobials ภายใน 1 ชั่วโมงของการบำบัดน้ำเสียช็อค (1B) และ sepsis อย่างรุนแรง โดยไม่มีการบำบัดน้ำเสียช็อค (1C) เป็นเป้าหมายของการรักษาด้วย reassessment จุลินทรีย์บำบัดทุกวันสำหรับการเลื่อนระดับลูกค้า เมื่อเหมาะสม (1B); ควบคุมความสมดุลของความเสี่ยงและประโยชน์ของวิธีการที่เลือกภายใน 12 h ของการวินิจฉัย (1C); แหล่งติดเชื้อ resuscitation ของเหลวเริ่มต้น crystalloid (1B) และพิจารณาการเพิ่มของ albumin ในผู้ป่วยที่ยังคงต้องพบจำนวน crystalloid รักษาเพียงพอ หมายถึง ความดันต้ว (2C) และหลีกเลี่ยงของ hetastarch สูตร (1B); เริ่มต้นความท้าทายของเหลวในผู้ป่วยที่มีเนื้อเยื่อทำให้เกิด sepsis hypoperfusion และความสงสัยของ hypovolemia ให้อย่างน้อย 30 mL/kg ของ crystalloids (จัดการอย่างรวดเร็วมากขึ้นและจำนวนน้ำมันที่มากขึ้นอาจจะจำเป็นในผู้ป่วยบาง (1C); เทคนิคการท้าทายของเหลวอย่างต่อเนื่องตราบใดที่ใช้แสดงความดันโลหิตปรับปรุงแบบไดนามิก หรือแบบคงตัวแปร (ยูจี) norepinephrine เป็น vasopressor ทางเลือกแรกในการรักษาหมายถึง ความดันต้ว ≥65 mmHg (1B); อะดรีนาลินเมื่อตัวแทนเพิ่มเติมจำเป็นสำหรับการรักษาเลือดที่เพียงพอ ความดัน (2B); สามารถเพิ่ม norepinephrine ใดเพิ่มเฉลี่ยต้วกดดันเป้าหมาย หรือลดยา norepinephrine vasopressin (0.03 U/นาที) แต่ไม่ควรใช้เป็น vasopressor เริ่มต้น (ยูจี); โดปามีนไม่แนะนำยกเว้นในกรณีที่เลือกคำ (2C); คอนกรีต dobutamine บริหาร หรือเพิ่ม vasopressor ในต่อหน้าของ (ก) myocardial ชวนแนะนำโดยผู้ดูแลหัวใจเติมความดัน และหัวใจออกต่ำ หรือสัญญาณ (b) อย่างต่อเนื่องของ hypoperfusion แม้บรรลุ intravascular ปริมาณเพียงพอ และเพียงพอหมายถึง ความดันต้ว (1 C) หลีกเลี่ยงการใช้ hydrocortisone ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่ช็อกกำจัดของเสียผู้ใหญ่หาก fluid resuscitation เพียงพอและรักษา vasopressor สามารถเพียรแสดงความดันโลหิต (2C); เป้าหมายฮีโมโกลบินของ 7 – 9 g/dL ในกรณีเนื้อเยื่อ hypoperfusion โรคหลอดเลือดหัวใจสำรอก หรือตกเลือดเฉียบพลัน (1B); ดาลเบา (1A) และข้อจำกัดของแรงดันที่ราบสูง inspiratory (1B) สำหรับอาการทุกข์ทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ARDS); ของจำนวนบวกท้าย expiratory แรงดัน (PEEP) ใน ARDS (1B); น้อยน้อยที่สุด สูงมากกว่าในระดับต่ำกว่า PEEP สำหรับผู้ป่วยที่มีทำให้เกิด sepsis ปานกลาง หรือรุนแรง ARDS (2 C); สรรหาบุคลากรทัพในผู้ป่วย sepsis hypoxemia refractory รุนแรงเนื่องจาก ARDS (2 C); ตำแหน่งเสี่ยงในผู้ป่วย ARDS เกิด sepsis มีอัตราการ 2 Fio 2 เป้า ≤100 mm Hg ในสิ่งอำนวยความสะดวกที่มีประสบการณ์ดังกล่าวปฏิบัติ (2C); ยกหัวเตียงในกลไกสม่ำเสมอผู้ป่วยยกเว้น contraindicated (1B); กลยุทธ์ของเหลวหัวเก่าสำหรับผู้ป่วยที่มี ARDS ขึ้นที่ไม่มีหลักฐานของเนื้อเยื่อ hypoperfusion (1C); โปรโตคอลสำหรับการ weaning และเชลโล (1A); ใช้ความสำคัญของเชลโล bolus ไม่ต่อเนื่องหรือกำหนดเป้าหมายปลายทางเฉพาะการไทเทรต (1B); เชลโลคอนกรีตอย่างต่อเนื่อง หลีกเลี่ยงของกล้ามตัวบล็อกถ้าเป็นไปได้ในผู้ป่วยที่บำบัดน้ำเสียไม่มี ARDS (1C); หลักสูตรระยะสั้นของบล็อกกล้าม (ไม่เกิน 48 h) สำหรับผู้ป่วยที่มี ARDS แรก ๆ และเป็นเป้า 2/สาย o 2 < 150 mm Hg (2C); มีวิธี protocolized การจัดการน้ำตาลในเลือดนั้นอินซูลินกระบวนเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดทั้งสองติดต่อกัน > 180 mg/dL กำหนดเป้าหมายบนการเลือดน้ำตาลกลูโคส ≤180 mg/dL (1A); equivalency hemofiltration veno ดำอย่างต่อเนื่องหรือไม่ต่อเนื่องไต (2B); prophylaxis สำหรับเลือดหลอดเลือดดำชั้นลึก (1B); ใช้ของ prophylaxis เข้า ๆ ความเครียดเพื่อป้องกันด้านระบบเลือดในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการมีเลือดออก (1B); feedings enteral (ถ้าจำเป็น) หรือช่องปาก เป็นสม แทนที่จะทำการถือศีลอดหรือจัดเท่าฉีดกลูโคสภายใน h 48 แรกหลังวินิจฉัยรุนแรง sepsis/บำบัด น้ำเสียช็อค (2 C); และกำหนดเป้าหมายของการดูแล รวมทั้งแผนการรักษาและสิ้นสุด--ชีวิตการวางแผน (ตามความเหมาะสม) (1B), ก่อนที่เป็นไปได้ แต่ ใน h 72 เข้าเร่งรัดดูแลหน่วย (2C) คำแนะนำเฉพาะ sepsis เด็กรุนแรงรวม: ใช้กับใบหน้าหน้ากากออกซิเจน ออกซิเจนสูงไหล cannula โพรงจมูก หรือ nasopharyngeal PEEP อย่างต่อเนื่องในต่อหน้าของทุกข์หายใจและ hypoxemia (2 C), ปลายทางรักษาร่างกายเช่นเส้นเลือดฝอยเติม (2 C); ในช็อกกำจัดของเสียที่เกี่ยวข้องกับ hypovolemia ใช้ crystalloids หรือ albumin เพื่อให้แบบ bolus 20 mL/kg ของ crystalloids (หรือเทียบเท่ากับ albumin) กว่า 5 – 10 นาที (2C); ใช้ทั่วไปของ inotropes vasodilators ช็อกกำจัดของเสียออกต่ำหัวใจเกี่ยวข้องกับการยกระดับระบบหลอดเลือดความต้านทาน (2C); ใช้ของ hydrocortisone เฉพาะในเด็กที่สงสัย หรือพิสูจน์ "สัมบูรณ์" ' ไม่เพียงพอ adrenal (2C)บทสรุปข้อตกลงที่แข็งแกร่งอยู่ในหมู่ผู้ผ่านจำนวนมากของผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศเกี่ยวกับคำแนะนำระดับ 1 มากสุดดูแลผู้ป่วย sepsis ที่รุนแรง แม้ว่าจำนวนด้านของสำคัญมีสนับสนุนค่อนข้างอ่อนแอ หลักฐานตามคำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการเฉียบพลันของ sepsis และช็อกกำจัดของเสียเป็นพื้นฐานของผลการปรับปรุงสำหรับกลุ่มนี้ความสำคัญของผู้ป่วยที่ป่วยถึง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

Key recommendations and suggestions, listed by category, include: early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition (1C); blood cultures before antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG); administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 h of the recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); infection source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method within 12 h of diagnosis (1C); initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1B); initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (1C); fluid challenge technique continued as long as hemodynamic improvement is based on either dynamic or static variables (UG); norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure ≥65 mmHg (1B); epinephrine when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (2B); vasopressin (0.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor (UG); dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of (a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or (b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure (1C); avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (2C); hemoglobin target of 7–9 g/dL in the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure (PEEP) in ARDS (1B); higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C); prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a Pao 2/Fio 2 ratio of ≤100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); a conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); protocols for weaning and sedation (1A); minimizing use of either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation targeting specific titration endpoints (1B); avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 h) for patients with early ARDS and a Pao 2/Fi o 2 <150 mm Hg (2C); a protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are >180 mg/dL, targeting an upper blood glucose ≤180 mg/dL (1A); equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); prophylaxis for deep vein thrombosis (1B); use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors (1B); oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (2C); and addressing goals of care, including treatment plans and end-of-life planning (as appropriate) (1B), as early as feasible, but within 72 h of intensive care unit admission (2C). Recommendations specific to pediatric severe sepsis include: therapy with face mask oxygen, high flow nasal cannula oxygen, or nasopharyngeal continuous PEEP in the presence of respiratory distress and hypoxemia (2C), use of physical examination therapeutic endpoints such as capillary refill (2C); for septic shock associated with hypovolemia, the use of crystalloids or albumin to deliver a bolus of 20 mL/kg of crystalloids (or albumin equivalent) over 5–10 min (2C); more common use of inotropes and vasodilators for low cardiac output septic shock associated with elevated systemic vascular resistance (2C); and use of hydrocortisone only in children with suspected or proven “absolute”’ adrenal insufficiency (2C).
Conclusions
Strong agreement existed among a large cohort of international experts regarding many level 1 recommendations for the best care of patients with severe sepsis. Although a significant number of aspects of care have relatively weak support, evidence-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the foundation of improved outcomes for this important group of critically ill patients.

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ที่สำคัญ ข้อเสนอแนะและข้อเสนอแนะ โดยระบุประเภท รวมถึงปริมาณการช่วยชีวิตของผู้ป่วย septic ก่อนในช่วง 6 ชั่วโมงหลังการรับรู้ ( 1C ) ; เลือดวัฒนธรรมก่อนที่ยาปฏิชีวนะบำบัด ( 1C ) ; ภาพการศึกษาดำเนินการทันทีเพื่อยืนยันว่าเป็นแหล่งที่มีศักยภาพของการติดเชื้อ ( ไมโครกรัม )