……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..………………….……….……… Operation (type, date) ……………………………………………………….……………………….…………….…….………………… Chief complaint (C.C.)…………………………………………………………………………………………………………………….…… Present illness (HPI) …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Past health history (PHx) (diseases, surgeries, accidents, previous hospitalization, date) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Family health history (FHx.) (genetic diseases, STD, communicable diseases) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… Social history / lifestyle ……………………………………………………………………………………………………………………….. Allergies:  Medication ……………………………  Food………………………..  Others……………..……………

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การดำเนินงาน (ชนิดวัน) ร้องเรียนหัวหน้า เจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI)
ประวัติสุขภาพ (PHX) (โรคการผ่าตัดการเกิดอุบัติเหตุในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้วันที่)
ประวัติสุขภาพ (FHX.) (โรคทางพันธุกรรม, STD, โรคติดต่อ) ประวัติศาสตร์สังคม / การดำเนินชีวิต โรคภูมิแพ้: ยา ................................. อาหาร ........................... .. อื่น ๆ ............... .. ...............

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

งาน ....................................................................................................................................................... ( วันที่พิมพ์ ) ........................................................................................................................................ หัวหน้าบ่น ( C.C . ) ...................................................................................................................................... . . . . . . ปัจจุบัน ( HPI ) ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
อดีตประวัติสุขภาพ ( PHX ) ( โรค การผ่าตัด อุบัติเหตุ ก่อนมาโรงพยาบาล ................................................................................................................................................................. วันที่ )..................... ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
ครอบครัวประวัติสุขภาพ ( fhx ) ( ทางพันธุกรรมโรค STD , โรคติดต่อ ) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ประวัติศาสตร์สังคม / ชีวิต ......................................................................................................................................... โรคภูมิแพ้ : .................................  ............................. ยาอาหาร ................................ ผู้อื่น