Early rectal cancers have extremely

Early rectal cancers have extremely good prognosis. If they have not invaded through the muscle wall, the vast majority of them are cured by surgery. Once the tumour has breached the muscular wall and gone to the regional lymph nodes, over 60% of rectal cancer patients will still survive at least 5 years. If the rectal cancer tumour has spread to other organs such as the liver or lung, the current 5 year survival is approximately 10%.

5 year survival by stage is:

Dukes A: 90% 5 YS
Dukes B: 70% 5 YS
Dukes C: 50% 5 YS
Dukes D: 10% 5 YS
There have also been attempts to further classify each stage further, especially Dukes B and C using TNM style classification. This gives Stages I to IV (being approximately equivalent to the Dukes Stages, but giving Stage IIA and B, Stage IIIA snd B etc. The prognosis of IIIA approaches that of IIB etc. This is not yet in widespread use).

The advent of the newer chemotherapy agents has made a significant impact on rectal cancer prognosis. Irinotecan and oxaliplatin combined with 5FU offer significant benefits over the long time gold standard of 5 day bolus dose 5FU – the Mayo regime. Newer agents, notably the biological agents bevacizumab and cetuximab look like they will significantly increase the prognosis of these rectal cancer tumours.


How is Rectal Cancer (Adenocarcinoma of the Rectum) Treated?

The rectal cancer treatment of choice is clearly surgery for early disease. For Dukes Stage A tumours (that have not reached the muscular layer within the bowel wall) this will usually be curative in approximately 90% of cases.

Rectal cancer surgery involves usually 1 of 2 methods:

Anterior Resection is where the rectum is resected from an operation from the front. The Anus is retained, along with anal function.
Abdomino-Peroneal Resection is usually carried out for tumours low down in the rectum and requires the removal of the Anus. A colostomy is then necessary.
Sometimes, a colostomy may be used in a temporary way for any bowel surgery, as a protective method to allow the intended surgery to heal. Rectal cancer surgery is usually carried out to remove the primary tumour for all except Dukes D (Stage IV disease. In some cases of Dukes D disease, if the bowel looks as though it will become obstructed, the primary tumour may be resected.

If the rectal cancer has breached the bowel wall, and especially if it is has gone into the local lymph nodes, adjuvant chemotherapy will increase the chance of cure. The same is true if it has spread to regional lymph nodes. There is a clear consensus of opinion that Dukes Stage C should receive adjuvant chemotherapy. Dukes B tumours may also benefit from adjuvant treatment. This decision is made on an individual basis.

If the rectal cancer has spread further, such as to the liver, longer term palliation can still be achieved by surgery to the primary tumour to prevent bowel obstruction, followed by specific treatment for the metastases.


Chemotherapy regimes

Standard adjuvant therapy is 5-fluorouracil and calcium folinate given for six months. Standard therapy for metastatic disease is irinotecan, 5-fluorouracil and leucovorin. Each of the agents in this regime is administered by IV injection weekly for 4 weeks every 6 weeks. For liver metastases, a new technique is to place radioactive material into the blood vessels that supply the liver. The radioactive material impacts in the blood vessels supplying the tumour and irradiates tumour from within. This can be combined with chemotherapy in an attempt to mop up any other tumour cells which have spread elsewhere. Watch this site for further rectal cancer news.

If there is just a solitary liver metastases in one side of the liver, there is quite a strong argument for surgery to remove the single metastases in rectal cancer patients who are physically otherwise quite well. Following liver resection, chemotherapy would normally be given.

If the rectal cancer has spread to bone and is causing pain, local radiotherapy can be very useful at controlling local symptoms. Because of the anatomical situation of the rectum, (relatively away from the other parts of the bowel) radiotherapy is often given after surgery as adjuvant treatment. For recurrent local disease, radiotherapy also has a really important part in stopping it from spreading.

Improvement in rectal cancer symptoms is an important measurement. Specific monitoring may be by measurement of serum CEA. If curative surgical resection has been achieved, repeated checks on a yearly basis by colonoscopy are advisable. Imaging is normally carried out either by ultrasound or CT to check for recurrence in the liver or lymph nodes. For metastatic disease, serum CEA can be very helpful in gauging response to treatment. Abnormal liver function tests can be monitored and imaging of any soft tissue metastases such as in the liver or lung can be performed.

The rectal cancer symptoms that may require attention are fatigue from anaemia and the feeling of tenesmus (wanting to open the bowels when there is no stool there can be particularly distressing, especially when it is painful). Rectal cancer patients may require treatment for visceral pain from liver metastases and less commonly for somatic pain from bone metastases. If lung metastases are present there may be pleural effusions causing breathlessness. Effusions may require drainage

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

โรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้ตอนต้นมีการคาดคะเนที่ดีมาก ถ้าพวกเขาไม่ได้บุกผ่านผนังกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่ของพวกเขาจะรักษา โดยการผ่าตัด เนื้องอกมีพอผนังกล้ามเนื้อ และไปโหนน้ำเหลืองภูมิภาค กว่า 60% ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้จะยังคงอยู่รอดอย่างน้อย 5 ปี ถ้าเนื้องอกมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้มีแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นเช่นตับหรือปอด การอยู่รอด 5 ปีปัจจุบันเป็นประมาณ 10%5 ปีอยู่รอด โดยขั้นตอนคือ:A:ดุ๊ค 90% 5 YSB:ดุ๊ค 70% 5 YSC:ดุ๊ค 50% 5 YSD:ดุ๊ค 10% 5 YSยังมีความพยายามที่จะจัดประเภทแต่ละขั้นตอนเพิ่มเติม เพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งดุ๊ค B และ C ใช้ TNM ลักษณะประเภท นี้ช่วยให้ระยะการ IV (เป็นประมาณเท่ากับระยะดุ๊ค ได้ให้ระยะ IIA และ B, snd ระยะ IIIA B เป็นต้น คาดคะเน IIIA ยื่นที่ IIB เป็นต้น นี้ไม่ได้ใช้งานอย่างแพร่หลาย)การถือกำเนิดตัวแทนเคมีบำบัดใหม่ได้ทำผลกระทบสำคัญในการคาดคะเนเกี่ยวกับลำไส้โรคมะเร็ง Irinotecan และ oxaliplatin กับ 5FU เสนอผลประโยชน์สำคัญกว่ามาตรฐานทองนานของ 5 วัน 5FU bolus ยา – ระบอบ Mayo ตัวแทนรุ่นใหม่ ยวด bevacizumab ชีวภาพแทนและ cetuximab ดูเหมือนพวกเขาจะเพิ่มอาการของเนื้องอกมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้เหล่านี้วิธีรักษาเกี่ยวกับลำไส้โรคมะเร็ง (มะเร็งชนิดต่อมของรูตูด)รักษามะเร็งไส้ที่เลือกเป็นโรคก่อนผ่าตัดอย่างชัดเจน ขั้นดุ๊ค เนื้องอก (ที่ไม่ได้ไปถึงชั้นกล้ามเนื้อในผนังลำไส้) นี้มักจะเป็น curative ประมาณ 90% ของกรณีนั้นผ่าตัดโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้มักเกี่ยว 1 วิธีที่ 2:แอนทีเรียร์ Resection เป็นที่รูตูดเป็น resected จากการดำเนินงานจากด้านหน้า ทวารหนักถูกเก็บไว้ พร้อมฟังก์ชันทางทวารหนักResection Abdomino Peroneal มักดำเนินการต่ำลงในรูตูดของเนื้องอก และต้องการเอาออกของทวารหนัก อีกจำเป็นแล้วบางครั้ง อีกอาจถูกใช้ในลักษณะชั่วคราวสำหรับการผ่าตัดลำไส้ วิธีป้องกันให้ผู้ผ่าตัดรักษา ผ่าตัดโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้มักจะดำเนินการเอาเนื้องอกหลักทั้งหมดยกเว้น D ดุ๊ค (Stage IV โรค ในบางกรณีโรคดุ๊ค D ถ้าลำไส้ดูเหมือนว่ามันจะเป็นพันธมิตรฯ เนื้องอกหลักอาจจะ resectedถ้ามะเร็งเกี่ยวกับลำไส้มีผนังลำไส้พอ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นหายเข้าไปในโหนน้ำเหลืองท้องถิ่น เคมีบำบัดประเมินจะเพิ่มโอกาสของการรักษา เหมือนเป็นจริงถ้ามันลุกลามไปถึงภูมิภาคโหนน้ำเหลือง มีฉันทามติที่ชัดเจนเห็นว่า ดุ๊คขั้น C ควรได้รับเคมีบำบัดประเมิน ดุ๊ค B เนื้องอกอาจยังได้รับประโยชน์จากการรักษาประเมิน พื้นฐานเป็นรายบุคคลทำการตัดสินใจนี้ถ้าไส้มะเร็งลุกลามเพิ่มเติม เช่นตับ palliation ระยะยาวสามารถยังทำได้ โดยการผ่าตัดเนื้องอกหลักเพื่อป้องกันการอุดตันของลำไส้ ตาม ด้วยการแพร่กระจายการรักษาเฉพาะเคมีบำบัดระบอบรักษาประเมินมาตรฐานคือ 5-fluorouracil และแคลเซียม folinate กำหนดหกเดือน รักษามาตรฐานสำหรับโรค metastatic เป็น irinotecan, 5-fluorouracil และ leucovorin ของตัวแทนในระบอบนี้จะดูแล โดยฉีด IV สำหรับ 4 สัปดาห์ 6 สัปดาห์ทุกสัปดาห์ สำหรับขนาดตับ เทคนิคใหม่คือการ วางวัสดุกัมมันตรังสีเข้าไปในหลอดเลือดที่ใส่ตับ วัสดุกัมมันตรังสีผลกระทบกับการจัดหาเนื้องอกหลอดเลือด และ irradiates เนื้องอกจากภายใน นี้สามารถรวมกับเคมีบำบัดในความพยายามที่จะอุ้มเซลล์เนื้องอกอื่น ๆ ไปอื่น ๆ ดูเว็บไซต์นี้สำหรับข่าวสารเพิ่มเติมเกี่ยวกับลำไส้โรคมะเร็งถ้ามีเพียงเป็นปัจเจกตับแพร่กระจายในด้านหนึ่งของตับ มีอาร์กิวเมนต์ค่อนข้างแข็งแกร่งสำหรับการผ่าตัดเอาขนาดเดียวในผู้ป่วยโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้ที่ทางกายภาพอื่น ๆ ค่อนข้างดี ต่อ resection ตับ เคมีบำบัดจะทำให้ถ้าไส้มะเร็งลุกลามไปถึงกระดูก และทำให้เกิดอาการปวด ฉายแสงภายในจะมีประโยชน์มากในการควบคุมอาการท้องถิ่น เนื่องจากสถานการณ์ของรูตูดที่กายวิภาค, (ค่อนข้างจากส่วนอื่น ๆ ของลำไส้) ฉายแสงจะมักจะได้รับหลังการผ่าตัดเป็นการรักษาประเมิน เกิดซ้ำเฉพาะโรค ฉายแสงยังมีส่วนสำคัญจริง ๆ ในการหยุดการแพร่กระจายปรับปรุงในโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้อาการเป็นวัดที่สำคัญ การตรวจสอบได้ โดยการวัด serum CEA ถ้า resection curative ผ่าตัดแล้วประสบความสำเร็จ ตรวจสอบซ้ำในทุกปีโดย colonoscopy แนะนำ ภาพจะโดยปกติดำเนินอย่างใดอย่างหนึ่งโดยเครื่องอัลตราซาวด์หรือ CT เพื่อตรวจสอบเกิดขึ้นในตับหรือน้ำเหลือง สำหรับโรค metastatic, serum CEA สามารถแนะนำ gauging ตอบสนองต่อการรักษา ทดสอบการทำงานของตับผิดปกติสามารถตรวจสอบได้ และสามารถทำภาพขนาดต่าง ๆ เนื้อเยื่ออ่อนเช่นในตับหรือปอดอาการโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้ซึ่งอาจทำให้ความสนใจเป็นความอ่อนเพลียจากโรคโลหิตจางและความรู้สึกของ tenesmus (อยากเปิดส่วนเมื่อมีอุจจาระไม่สามารถเป็นอย่างยิ่งวิตก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมันเป็นความเจ็บปวด) ผู้ป่วยโรคมะเร็งเกี่ยวกับลำไส้อาจต้องการรักษา สำหรับอาการปวดอวัยวะภายจากตับขนาด และน้อยโดยทั่วไป สำหรับ somatic ปวดจากกระดูกแพร่กระจาย ถ้าปอดแพร่กระจายอยู่ อาจมี pleural effusions ทำให้พ่อ Effusions อาจจำเป็นต้องมีการระบายน้ำ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ในช่วงต้นของการเกิดโรคมะเร็งทวารหนักมีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก หากพวกเขายังไม่ได้บุกเข้ามาผ่านผนังกล้ามเนื้อส่วนใหญ่ของพวกเขาจะรักษาให้หายขาดได้โดยการผ่าตัด เมื่อเนื้องอกมีการละเมิดกล้ามเนื้อผนังและไปต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาคกว่า 60% ของผู้ป่วยโรคมะเร็งทวารหนักจะยังคงอยู่รอดได้อย่างน้อย 5 ปี ถ้าเนื้องอกมะเร็งทวารหนักมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่นตับหรือปอดปัจจุบันอยู่รอด 5 ปีจะอยู่ที่ประมาณ 10%. 5 ปีอยู่รอดตามขั้นตอนคือ: ดุ๊ก: 90% 5 YS ดุ๊ก B: 70% 5 YS ดุ๊กซี : 50% 5 YS ดุ๊ก D: 10% 5 YS มีนอกจากนี้ยังมีความพยายามที่จะต่อไปจำแนกแต่ละขั้นตอนต่อไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งดุ๊ก B และ C โดยใช้รูปแบบการจัดหมวดหมู่ TNM ขั้นตอนนี้จะช่วยให้ฉันถึง IV (ประมาณเทียบเท่ากับขั้นตอนดุ๊ก แต่ให้เวทีไอไอเอและ B เวที IIIA snd B ฯลฯ วิธีการพยากรณ์โรคของ IIIA ที่ IIB ฯลฯ นี้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในการใช้งาน). การถือกำเนิดของ ยาเคมีบำบัดตัวแทนใหม่ได้ทำผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์โรคมะเร็งทวารหนัก Irinotecan และ oxaliplatin รวมกับ 5FU เสนอผลประโยชน์ที่สำคัญกว่ามาตรฐานทองคำเป็นเวลานานของยาลูกกลอน 5 วัน 5FU - ระบอบการปกครองเมโย ตัวแทนคนใหม่สะดุดตาสารชีวภาพ bevacizumab และ cetuximab ลักษณะเหมือนพวกเขาจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญการพยากรณ์โรคเหล่านี้เนื้องอกมะเร็งทวารหนัก. วิธีทวารหนักมะเร็งเป็น (มะเร็งของต่อมทวารหนัก) ได้รับการรักษา? การรักษาโรคมะเร็งทวารหนักของทางเลือกการผ่าตัดเป็นที่ชัดเจนสำหรับโรคต้น สำหรับเนื้องอกดุ๊กเวที (ที่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อภายในผนังลำไส้) นี้มักจะได้รับการรักษาประมาณ 90% ของกรณี. การผ่าตัดมะเร็งทวารหนักมักจะเกี่ยวข้องกับ 1 จาก 2 วิธี: Anterior ผ่าตัดเป็นที่ที่ทวารหนักจะ resected จาก การดำเนินการจากด้านหน้า ทวารหนักจะถูกเก็บไว้พร้อมกับฟังก์ชั่นทางทวารหนัก. Abdomino-peroneal ชำแหละจะดำเนินการมักจะออกเนื้องอกต่ำลงไปในทวารหนักและต้องมีการกำจัดของทวารหนัก colostomy แล้วจำเป็น. บางครั้ง colostomy อาจถูกใช้ในทางที่ชั่วคราวสำหรับการผ่าตัดลำไส้ใด ๆ เป็นวิธีการป้องกันที่จะช่วยให้การผ่าตัดมีจุดมุ่งหมายที่จะรักษา การผ่าตัดมะเร็งทวารหนักจะดำเนินการมักจะออกเพื่อเอาเนื้องอกหลักสำหรับทุกคนยกเว้นดุ๊ก D (โรคเวที IV. ในบางกรณีของโรคดุ๊ก D ถ้าลำไส้ดูเหมือนว่ามันจะกลายเป็นอุปสรรคเนื้องอกหลักอาจจะ resected. ถ้า มะเร็งทวารหนักได้ละเมิดผนังลำไส้และโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามันได้หายไปในต่อมน้ำเหลืองท้องถิ่นเคมีบำบัดแบบเสริมจะเพิ่มโอกาสของการรักษา. เดียวกันเป็นจริงถ้ามันมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค. มีมติที่ชัดเจนของความคิดคือ ที่เวทีดุ๊กซีควรได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบเสริม. ดุ๊กเนื้องอก B ยังอาจได้รับประโยชน์จากการรักษาแบบเสริม. การตัดสินใจครั้งนี้จะทำบนพื้นฐานของแต่ละบุคคล. ถ้ามะเร็งทวารหนักมีการแพร่กระจายต่อไปเช่นตับบรรเทาระยะยาวยังคงสามารถทำได้โดย การผ่าตัดเนื้องอกหลักเพื่อป้องกันการอุดตันของลำไส้ตามด้วยการรักษาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการแพร่กระจาย. ระบอบเคมีบำบัดรักษาเสริมมาตรฐานคือ 5-fluorouracil และแคลเซียม folinate ได้รับเป็นเวลาหกเดือน. การรักษามาตรฐานสำหรับโรคแพร่กระจายเป็น irinotecan 5 fluorouracil และ leucovorin แต่ละตัวแทนในระบอบการปกครองนี้บริหารงานโดยการฉีด IV รายสัปดาห์เป็นเวลา 4 สัปดาห์ทุก 6 สัปดาห์ที่ผ่านมา สำหรับการแพร่กระจายตับเทคนิคใหม่คือการวางวัสดุกัมมันตรังสีเข้าไปในหลอดเลือดที่จัดหาตับ ผลกระทบสารกัมมันตรังสีในหลอดเลือดจัดหาเนื้องอกและ irradiates เนื้องอกจากภายใน นี้สามารถใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดในความพยายามที่จะซับขึ้นเซลล์มะเร็งอื่น ๆ ที่มีการแพร่กระจายที่อื่น ดูเว็บไซต์สำหรับข่าวมะเร็งทวารหนักต่อไปนี้. หากมีเพียงแค่การแพร่กระจายตับโดดเดี่ยวในด้านใดด้านหนึ่งของตับมีค่อนข้างเป็นอาร์กิวเมนต์ที่แข็งแกร่งสำหรับการผ่าตัดเอามะเร็งแพร่กระจายเดียวในผู้ป่วยโรคมะเร็งทวารหนักที่มีร่างกายเป็นอย่างอื่นได้ค่อนข้างดี ต่อไปนี้การผ่าตัดตับเคมีบำบัดตามปกติจะได้รับ. ถ้ามะเร็งทวารหนักได้แพร่กระจายไปที่กระดูกและทำให้เกิดอาการปวด, การรักษาด้วยรังสีในท้องถิ่นจะมีประโยชน์มากในการควบคุมอาการท้องถิ่น เพราะสถานการณ์ทางกายวิภาคของทวารหนัก (ค่อนข้างออกไปจากส่วนอื่น ๆ ของลำไส้) การรักษาด้วยรังสีมักจะได้รับหลังการผ่าตัดเป็นการรักษาเสริม สำหรับโรคที่เกิดขึ้นอีกในท้องถิ่น, การรักษาด้วยรังสียังมีส่วนสำคัญมากในการหยุดมันจากการแพร่กระจาย. การปรับปรุงในอาการมะเร็งทวารหนักเป็นวัดที่สำคัญ การตรวจสอบเฉพาะอาจจะโดยการวัดของซีรั่ม CEA หากผ่าตัดศัลยกรรมแก้ได้สำเร็จการตรวจสอบซ้ำเป็นประจำทุกปีโดยมีลำไส้แนะนำ การถ่ายภาพจะดำเนินการตามปกติออกทั้งโดยการอัลตราซาวนด์หรือ CT ในการตรวจสอบการเกิดซ้ำในต่อมน้ำเหลืองตับหรือ สำหรับโรคแพร่กระจาย, เซรั่ม CEA จะมีประโยชน์มากในการวัดการตอบสนองต่อการรักษา การทดสอบการทำงานของตับผิดปกติสามารถตรวจสอบและการถ่ายภาพของการแพร่กระจายของเนื้อเยื่ออ่อนเช่นในตับหรือปอดสามารถดำเนินการ. อาการโรคมะเร็งทวารหนักที่อาจต้องให้ความสนใจเป็นโรคโลหิตจางจากความเมื่อยล้าและความรู้สึกของเบ่ง (ต้องการที่จะเปิดบาดาลเมื่อมี คืออุจจาระไม่สามารถมีความสุขโดยเฉพาะอย่างยิ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมันเป็นความเจ็บปวด) ผู้ป่วยโรคมะเร็งทวารหนักอาจต้องใช้การรักษาอาการปวดจากอวัยวะภายในตับและการแพร่กระจายน้อยกว่าปกติสำหรับอาการปวดร่างกายจากการแพร่กระจายของกระดูก หากการแพร่กระจายของปอดที่มีอยู่อาจจะมีปอดหลั่งไหลก่อให้เกิดการหายใจ หลั่งไหลอาจต้องมีการระบายน้ำ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

มะเร็งทวารหนักก่อนมีมากคาดคะเน . ถ้าพวกเขายังไม่ได้บุกผ่านกล้ามเนื้อผนัง ส่วนใหญ่ของพวกเขามีการรักษาโดยการผ่าตัด เมื่อเนื้องอกมีรอยร้าวผนังกล้ามเนื้อและไปที่ต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค กว่า 60% ของผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักจะยังมีชีวิตอยู่อย่างน้อย 5 ปี ถ้าเนื้องอกมะเร็งทวารหนักได้แพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น ตับและปอดปัจจุบัน 5 ปีรอดประมาณ 10%

5 ปีรอดโดยขั้นตอน :

ดุ๊ก : 90% 5 YS
ดุ๊ก B : 70% 5 YS
ดุ๊ก C : 50% 5 YS
ดุ๊ก D : 10% 5 YS
ยังมีความพยายามที่จะจำแนกแต่ละขั้นตอนเพิ่มเติมต่อไป โดยเฉพาะดยุค B และ C โดยใช้การจำแนกรูปแบบ tnm . นี้จะช่วยให้ขั้นตอนที่ผมให้ 4 ( เป็นประมาณเทียบเท่ากับดยุคขั้นตอน แต่การให้ IIa เวทีและ Bเวทีและ B ฯลฯ สามารถพยากรณ์สามารถเป็นพื้นที่คุณภาพ ฯลฯ มันยังไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลาย ) .

แอดเวนต์ของตัวแทนการรักษาใหม่ ทำให้ผลกระทบต่อการพยากรณ์โรคมะเร็งทวารหนัก ริโนทีแคน และซาลิพลาตินร่วมกับ 5fu เสนอผลประโยชน์สำคัญกว่าเวลามาตรฐานทองคำ 5 วันเอกภาคี 5fu –มายอระบอบการปกครอง ตัวแทนใหม่