Health care is delivered through an

Health care is delivered through an assemblage of systems and minisystems. If a devicerelated minisystem of an assemblage fails to deliver its clinical benefit or delivers a physical insult to a patient, an incident investigation will begin. Information will be gathered, devices will be tested, and personnel will be interviewed. Some conclusions will be reached, and corrective actions will be taken. However, when the investigative process is discussed with in-house investigators, the process is frequently found to be incomplete, flawed, or biased. These deficiencies appear to be related to the infrequency with which most in-hospital investigators perform investigations, a lack of education and training in investigative techniques, and a lack of understanding of analytical methods for determining the cause(s) of an event. A generic system’s risk model has been developed for analyzing the performance of a minisystem. It provides the investigator with a mental model of the interacting components of the mini-system and provides a logical pathway toward the root causes of an adverse event. In addition, at the time of a minisystem failure, the model can be used as a checklist to assure that information about each component has been gathered and analyzed for its contribution to the event. Although errors still will be made in causal determinations, they will not be due to a forgotten or neglected component or condition.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

การดูแลสุขภาพจะถูกส่งผ่านการผสมผสานของระบบและ minisystems ถ้าเป็น minisystem devicerelated ของการผสมผสานล้มเหลวเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ หรือให้การดูถูกผู้ป่วยทางกายภาพ การสอบสวนเหตุการณ์จะเริ่มต้น จะรวบรวมข้อมูล จะทดสอบอุปกรณ์ และจะสัมภาษณ์บุคลากร จะถึงข้อสรุปบาง และการดำเนินการแก้ไขจะถูกนำมา อย่างไรก็ตาม เมื่อกล่าวถึงกระบวนการสืบสวนกับนักวิจัยในบ้าน กระบวนการได้บ่อยพบไม่สมบูรณ์ ข้อบกพร่อง หรือลำเอียง ข้อบกพร่องเหล่านี้จะเกี่ยวข้องกับ infrequency ที่สุดในโรงพยาบาลนักวิจัยดำเนินการสืบสวน การขาดการศึกษาและการฝึกในเทคนิคสืบสวน และขาดความเข้าใจวิธีการวิเคราะห์สำหรับการกำหนด cause(s) ของเหตุการณ์ขึ้น แบบจำลองความเสี่ยงของระบบทั่วไปได้รับการพัฒนาสำหรับการวิเคราะห์ประสิทธิภาพของ minisystem ที่ มันมีการตรวจสอบแบบจำลองจิตประกอบแคระของระบบมินิ และให้ทางตรรกะเดินไปทางรากสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ ในเวลาของความล้มเหลว minisystem แบบใช้เป็นรายการตรวจสอบเพื่อให้มั่นใจว่า ข้อมูลเกี่ยวกับแต่ละส่วนประกอบได้รับการรวบรวม และวิเคราะห์ความช่วยเหลือในการงาน แม้ว่ายังคงจะทำข้อผิดพลาดในการวิเคราะห์ปริมาณเชิงสาเหตุ พวกเขาจะไม่ได้เนื่องจากลืม หรือถูกละเลยส่วนประกอบหรือเงื่อนไข

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การดูแลสุขภาพจะถูกส่งผ่านการชุมนุมของระบบและ minisystems ถ้า minisystem devicerelated ของการชุมนุมล้มเหลวในการส่งมอบผลประโยชน์ทางคลินิกหรือมอบดูถูกทางกายภาพให้กับผู้ป่วยที่มีการสอบสวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะเริ่มต้น เราจะเก็บข้อมูลอุปกรณ์จะมีการทดสอบและบุคลากรจะได้รับการสัมภาษณ์ ข้อสรุปบางอย่างจะถึงและการดำเนินการแก้ไขจะต้องดำเนินการ แต่เมื่อกระบวนการสืบสวนจะมีการหารือกับผู้ตรวจสอบในบ้านกระบวนการที่พบบ่อยที่จะไม่สมบูรณ์มีข้อบกพร่องหรือลำเอียง ข้อบกพร่องเหล่านี้จะปรากฏจะเกี่ยวข้องกับความถี่ด้วยซึ่งส่วนใหญ่นักวิจัยในโรงพยาบาลดำเนินการตรวจสอบการขาดการศึกษาและการฝึกอบรมในเทคนิคการสืบสวนและการขาดความเข้าใจของวิธีการวิเคราะห์ในการพิจารณาสาเหตุ (s) ของเหตุการณ์ แบบจำลองความเสี่ยงระบบทั่วไปได้รับการพัฒนาสำหรับการวิเคราะห์ประสิทธิภาพการทำงานของ minisystem ที่ จะให้ผู้ตรวจสอบที่มีรูปแบบจิตของส่วนประกอบที่มีปฏิสัมพันธ์ของมินิระบบและให้เดินไปทางตรรกะรากสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ในช่วงเวลาของความล้มเหลว minisystem ในรูปแบบที่สามารถใช้เป็นรายการตรวจสอบเพื่อให้มั่นใจว่าข้อมูลเกี่ยวกับส่วนประกอบแต่ละส่วนที่ได้รับการรวบรวมและวิเคราะห์ผลงานของตนที่จะมีเหตุการณ์ แม้ว่ายังคงมีข้อผิดพลาดจะทำในการหาความสาเหตุที่พวกเขาจะไม่ได้เป็นเพราะองค์ประกอบลืมหรือละเลยหรือเงื่อนไข

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การดูแลสุขภาพจะถูกส่งผ่านการรวมกลุ่มของระบบและ minisystems . ถ้า devicerelated minisystem ของประชาคมล้มเหลวในการส่งมอบผลประโยชน์ทางคลินิกหรือส่งดูถูกทางกายภาพเพื่อผู้ป่วย อุบัติเหตุการสืบสวนจะเริ่มขึ้น ข้อมูลจะถูกรวบรวม อุปกรณ์ จะทดสอบ และบุคคลที่จะสัมภาษณ์ ข้อสรุปบางอย่างจะสามารถเข้าถึงและการกระทำที่ถูกต้องจะถูกถ่าย อย่างไรก็ตาม เมื่อกระบวนการสอบสวนจะหารือกับพนักงานสอบสวนภายในกระบวนการที่พบบ่อยจะไม่สมบูรณ์ มีตำหนิ หรือ ลำเอียง ข้อบกพร่องเหล่านี้ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับ infrequency กับการปฏิบัติมากที่สุดซึ่งผู้ตรวจสอบการสืบสวน , การขาดการศึกษาและการฝึกอบรมในเทคนิคการสืบสวน และการขาดความเข้าใจของวิธีการวิเคราะห์หาสาเหตุ ( s ) ของเหตุการณ์ แบบจำลองความเสี่ยงทั่วไปของระบบได้รับการพัฒนาสำหรับการวิเคราะห์ประสิทธิภาพของ minisystem . ให้ตรวจสอบกับรูปแบบจิตของการโต้ตอบส่วนประกอบของระบบขนาดเล็กและมีตรรกะเพื่อไปที่รากสาเหตุของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ ในเวลาของ minisystem วายรุ่นที่สามารถใช้เป็นรายการตรวจสอบเพื่อให้มั่นใจว่าข้อมูลเกี่ยวกับแต่ละองค์ประกอบได้รับการรวบรวมและวิเคราะห์ผลงานของตนในเหตุการณ์ แม้ว่าความผิดพลาดจะยังคงทำในรูปแบบข้างต้น จะไม่ได้รับเนื่องจากการลืมหรือละเลยองค์ประกอบหรือเงื่อนไข