Expectant vs. Active Management
Expectant management of the third stage of labor also is called the physiologic method and is best described as a “hands off” approach. The umbilical cord is not clamped or cut until cessation of pulsating; separation of the placenta occurs without intervention; and the placenta is delivered spontaneously or aided by gravity.6 In active management, the physician facilitates the separation and delivery of the placenta and enhances the effectiveness of the uterine contractions to shorten the duration of the third stage of labor and reduce the risk of postpartum hemorrhage. Active management of labor incorporates three main interventions: administration of a uterotonic medication after delivery of the baby; early cord clamping and cutting; and controlled traction on the umbilical cord while awaiting placental separation and delivery.6 The clinical adoption and practice of active management or its individual components varies throughout the world.7
A Cochrane systematic review6 identified five randomized controlled trials (RCTs) comparing active and expectant management that included more than 6,400 women. Compared with expectant management, active management was associated with: a shorter third stage (mean difference, −9.77 minutes); a reduced risk of postpartum hemorrhage (number needed to treat [NNT] = 12) and severe postpartum hemorrhage (NNT = 57); a reduced risk of anemia (NNT = 27); a decreased need for blood transfusion (NNT = 65); and a decreased need for additional uterotonic medications (NNT = 7).6 Active management also was associated with an increased risk of maternal nausea (number needed to harm [NNH] = 15), vomiting (NNH = 19), and elevated blood pressure (NNH = 99), likely caused by the use of an intramuscular ergot alkaloid as the uterotonic medication in four of the five studies in the systematic review. There were no advantages or disadvantages for the baby with either approach.
The uterotonic agents and the route of administration varied, but the outcomes of active and expectant management of the third stage of labor were similar among the five trials. In one trial,6 manual removal of the placenta was more common after active management. This trial6 was the only one that used an intravenous ergot alkaloid as the uterotonic agent. Ergot alkaloids are thought to promote contraction of the lower uterine segment and may thereby increase the risk of an entrapped placenta and the subsequent need for manual removal of the placenta.8 Of the other four trials, one used intramuscular oxytocin, and three used prophylactic ergometrine-oxytocin (a combination of five units of oxytocin and 0.5 mg of ergometrine, which is not available in the United States).
A second analysis9 of these data, excluding the trial using intravenous ergonovine and a trial of lesser quality, demonstrated the benefits of active management in preventing postpartum hemorrhage while finding no increased risk of retained placenta or maternal side effects. Together, these two systematic reviews6,9 provide evidence that active management with uterotonic agents other than an intravenous ergot alkaloid confers important benefits without significant side effects.
Choice of Uterotonic Agent
The evaluation of individual components of the active management of the third stage of labor has focused on the uterotonic medications. A Cochrane systematic review10 evaluated oxytocin as the prophylactic uterotonic agent in the third stage of labor. In seven RCTs10 comparing the use of prophylactic oxytocin with no prophylactic uterotonic agent in more than 3,000 women, the use of oxytocin was associated with reduced risk of postpartum hemorrhage (NNT = 8) and reduced need for therapeutic uterotonics (NNT = 15). The trials varied in dose of oxytocin administered, route of administration, and general management (active versus expectant) of the third stage of labor. In the studies using prophylactic oxytocin without the other components of active management (early cord clamping and cutting, controlled cord traction), there was a nonsignificant trend toward increased manual removal of the placenta (4.6 percent of women receiving prophylactic oxytocin versus 3.8 percent of women receiving placebo).The Cochrane review10 also evaluated six trials that compared the prophylactic use of ergot alkaloids with the use of oxytocin in women in the third stage of labor. The agents were equally effective in preventing postpartum hemorrhage, but the ergot alkaloids were associated with an increased risk of manual removal of the placenta (NNH = 92).
The use of intramuscular ergometrine-oxytocin has been studied in a systematic review including six trials totalling more than 9,000 women.11 The combination uterotonic agent was found to be more effective than oxytocin alone for preventing postpartum hemorrhage (NNT = 61). No difference was seen for the prevention of severe postpartum hemorrhage, and there was significantly more nausea and vomiting (NNH = 61) and hypertension (NNH = 96) in the women receiving ergometrine-oxytocin.11
Overall, the prophylactic use of oxytocin reduces postpartum hemorrhage and the need for therapeutic uterotonics. The ideal dose of oxytocin has not been directly studied. From the available data, the most effective dose appears to be 10 units administered intramuscularly or 20 units diluted in 500 mL of normal saline and given as an intravenous bolus. There seems to be no significant benefit to the prophylactic use of ergot alkaloids alone when compared with oxytocin alone or with the combination of oxytocin and ergometrine-oxytocin.
Carbetocin (not available in the United States) is a synthetic oxytocin analogue with a half-life four to 10 times longer than oxytocin. It can be administered intramuscularly or intravenously as a single injection. An RCT12 compared 100 mcg of intramuscular carbetocin with 10 units of intravenous oxytocin and found no difference in the number of women requiring additional uterotonic medication.
Misoprostol (Cytotec) is available as a tablet that can be administered by oral, sublingual, rectal, or vaginal route. It is stable at room temperature, inexpensive, and has been studied as prophylactic therapy in the management of the third stage of labor. Neither oral nor rectal administration of misoprostol has been shown to be as effective as injectable uterotonics in preventing postpartum hemorrhage.13 In a systematic review including 17 studies, there was an increased need for therapeutic uterotonic medications (NNH = 22) among the women receiving prophylactic misoprostol when compared with women receiving other injectable uterotonic agents. Side effects from misoprostol were common and included shivering (NNH = 7), vomiting (NNH = 225), diarrhea (NNH = 258), and elevated body temperature (NNH = 18). Although prostaglandins are an effective treatment of postpartum hemorrhage because of the balance of risks and benefits, they currently have no role in the prevention of postpartum hemorrhage.
Timing for Administration of the Uterotonic Agent
An area of controversy has been whether to administer the uterotonic agent at the time of the delivery of the anterior shoulder or after the delivery of the placenta. There is concern that administration of these agents before the delivery of the placenta may increase the risk for manual removal of the placenta. Results of a prospective cohort study14 and an RCT15 indicated that oxytocin administered before the delivery of the placenta decreased the risk of postpartum hemorrhage; however, the studies were not blinded and did not control for nonpharmacologic interventions (e.g., controlled cord traction). A double-blinded RCT16 of 1,486 women receiving active management of the third stage of labor was performed to more definitively isolate the effect of the timing of the uterotonic agent. The early administration of prophylactic oxytocin did not increase the risk of manual removal of the placenta, and there was equal effectiveness in preventing postpartum hemorrhage; thus, the uterotonic agent can be administered before or after delivery of the placenta.
The Authorsshow all author info
KAREN L. MAUGHAN, M.D., is assistant professor of family medicine and director of the family medicine clerkship at the University of Virginia School of Medicine, Charlottesville. Dr. Maughan received her medical degree from McGill University Faculty of Medicine, Montreal, Quebec, and completed a family medicine residency at the University of Ottawa School of Medicine, Ontario, Canada....
จัดการ expectant เทียบกับการใช้งานการจัดการ expectant ระยะที่สามของแรงงานยังเรียกว่าวิธี physiologic และส่วนอธิบายเป็นวิธีที่ "มือปิด" สายสะดือไม่ clamped หรือตัดจนยุติ pulsating แบ่งแยกเป็นพิษเกิดขึ้น โดย และเข้าสู่รกส่งธรรมชาติ หรือช่วยในการบริหารงาน โดย gravity.6 แพทย์อำนวยความสะดวกในการแยกและจัดส่งของเป็นพิษ และช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของมดลูกเพื่อย่นระยะเวลาของขั้นตอนที่สามของแรงงาน และลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด บริหารงานของแรงงานประกอบด้วยมาตรการหลัก 3: จ่ายยา uterotonic หลังคลอดของเด็ก ต้นสายล็อค และ ตัด และลากควบคุมบนสะดือขณะรอแยกรกลอก และ delivery.6 รับทางคลินิก และทางปฏิบัติของการบริหารงานหรือส่วนประกอบของแต่ละที่แตกต่างกันไปตลอด world.7Review6 เป็นระบบขั้นระบุ 5 randomized ควบคุมการทดลอง (RCTs) เปรียบเทียบการบริหารงาน และ expectant ที่ผู้หญิงมากกว่า 6400 เมื่อเทียบกับการจัดการ expectant จัดการงานเกี่ยวข้องกับ: ขั้นที่สามสั้น (หมายถึง ความแตกต่าง −9.77 นาที); ลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด (หมายเลขที่จำเป็นในการรักษา [NNT] = 12) และตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง (NNT = 57); ลดความเสี่ยงของโรคโลหิตจาง (NNT = 27); ต้องลดลงโลหิต (NNT = 65); และต้องลดยา uterotonic เพิ่มเติม (NNT = 7) จัดการงาน.6 ยังถูกเชื่อมโยงกับความเสี่ยงของแม่คลื่นไส้ (เลขต้องอันตราย [NNH] = 15), อาเจียน (NNH = 19), และยกระดับความดันโลหิต (NNH = 99), อาจจากการใช้ของอัลคาลอยด์มี ergot บาดทะยักจากยา uterotonic ในสี่ของการศึกษา 5 ในการทบทวนระบบการ มีข้อดีหรือข้อเสียสำหรับเด็กด้วยวิธีใดไม่ตัวแทน uterotonic และกระบวนการบริหารที่แตกต่างกัน แต่ผลของการจัดการงาน และ expectant ระยะที่สามของแรงงานคล้ายคลึงกันระหว่างการทดลองที่ 5 ในการทดลองหนึ่ง เอาออกด้วยตนเอง 6 รกได้ทั่วไปหลังจากจัดการที่ใช้งานอยู่ Trial6 นี้เดียวเท่านั้นที่ใช้เป็นอัลคาลอยด์ ergot ฉีดเป็นตัวแทน uterotonic Ergot alkaloids คิดเพื่อส่งเสริมการหดตัวของเซกเมนต์มดลูกต่ำ และดังนั้นจึงอาจเพิ่มความเสี่ยงของการรก entrapped และต่อมาต้องเอาออกด้วยตนเอง placenta.8 ของการทดลอง 4 หนึ่งใช้ oxytocin บาดทะยักจาก และสามใช้ทาน ergometrine-oxytocin (ชุดของ oxytocin 5 หน่วยและ 0.5 มก. ergometrine ซึ่งไม่มีในสหรัฐอเมริกา)Analysis9 ที่สองของข้อมูลเหล่านี้ ยกเว้นการทดลองที่ใช้ฉีด ergonovine และทดลองคุณภาพน้อยกว่า แสดงประโยชน์ของการบริหารงานในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดขณะค้นหาไม่เสี่ยงเป็นพิษสะสมหรือผลข้างเคียงแม่ กัน reviews6 ระบบเหล่านี้สอง 9 แสดงหลักฐานที่ใช้จัดการกับ uterotonic ตัวแทนไม่มีอัลคาลอยด์ ergot ฉีด confers ผลไม่ มีผลข้างเคียงที่สำคัญเลือกตัวแทน Uterotonicการประเมินของแต่ละส่วนประกอบของการบริหารงานของขั้นตอนที่สามของแรงงานได้เน้นยา uterotonic Review10 เป็นระบบขั้นประเมิน oxytocin เป็นตัวแทน uterotonic ทานในระยะที่สามของแรงงาน ใน RCTs10 เจ็ด เปรียบเทียบการใช้ oxytocin ทานกับตัวแทนใน 3000 กว่าผู้หญิง การใช้ oxytocin ทาน uterotonic ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด (NNT = 8) และลดลงจำเป็นต้องรักษาโรค uterotonics (NNT = 15) การทดลองที่แตกต่างกันในยาของ oxytocin จัดการ กระบวนการผลิตของการจัดการ บริหารทั่วไป (ที่ใช้งานอยู่และ expectant) ของขั้นตอนที่สามของแรงงาน ในการศึกษาการใช้ oxytocin ทาน โดยไม่มีส่วนประกอบอื่น ๆ ของการบริหารงาน (ต้นสายล็อค และ ตัด ควบคุมสายลาก), มีโน้มเอาออกด้วยตนเองเพิ่มขึ้นรก (ร้อยละ 4.6 ของผู้หญิงที่ได้รับ oxytocin ทานเทียบกับ 3.8 เปอร์เซ็นต์ของผู้หญิงที่ได้รับยาหลอก) nonsignificant Review10 ขั้นยังประเมิน 6 การทดลองที่เปรียบเทียบ ergot alkaloids ใช้ทานกับการใช้ oxytocin ในสตรีในระยะที่สามของแรงงาน ตัวแทนมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด แต่ ergot alkaloids ที่สัมพันธ์กับการเสี่ยงเอาเองของรก (NNH = 92)The use of intramuscular ergometrine-oxytocin has been studied in a systematic review including six trials totalling more than 9,000 women.11 The combination uterotonic agent was found to be more effective than oxytocin alone for preventing postpartum hemorrhage (NNT = 61). No difference was seen for the prevention of severe postpartum hemorrhage, and there was significantly more nausea and vomiting (NNH = 61) and hypertension (NNH = 96) in the women receiving ergometrine-oxytocin.11Overall, the prophylactic use of oxytocin reduces postpartum hemorrhage and the need for therapeutic uterotonics. The ideal dose of oxytocin has not been directly studied. From the available data, the most effective dose appears to be 10 units administered intramuscularly or 20 units diluted in 500 mL of normal saline and given as an intravenous bolus. There seems to be no significant benefit to the prophylactic use of ergot alkaloids alone when compared with oxytocin alone or with the combination of oxytocin and ergometrine-oxytocin.Carbetocin (not available in the United States) is a synthetic oxytocin analogue with a half-life four to 10 times longer than oxytocin. It can be administered intramuscularly or intravenously as a single injection. An RCT12 compared 100 mcg of intramuscular carbetocin with 10 units of intravenous oxytocin and found no difference in the number of women requiring additional uterotonic medication.Misoprostol (Cytotec) is available as a tablet that can be administered by oral, sublingual, rectal, or vaginal route. It is stable at room temperature, inexpensive, and has been studied as prophylactic therapy in the management of the third stage of labor. Neither oral nor rectal administration of misoprostol has been shown to be as effective as injectable uterotonics in preventing postpartum hemorrhage.13 In a systematic review including 17 studies, there was an increased need for therapeutic uterotonic medications (NNH = 22) among the women receiving prophylactic misoprostol when compared with women receiving other injectable uterotonic agents. Side effects from misoprostol were common and included shivering (NNH = 7), vomiting (NNH = 225), diarrhea (NNH = 258), and elevated body temperature (NNH = 18). Although prostaglandins are an effective treatment of postpartum hemorrhage because of the balance of risks and benefits, they currently have no role in the prevention of postpartum hemorrhage.Timing for Administration of the Uterotonic AgentAn area of controversy has been whether to administer the uterotonic agent at the time of the delivery of the anterior shoulder or after the delivery of the placenta. There is concern that administration of these agents before the delivery of the placenta may increase the risk for manual removal of the placenta. Results of a prospective cohort study14 and an RCT15 indicated that oxytocin administered before the delivery of the placenta decreased the risk of postpartum hemorrhage; however, the studies were not blinded and did not control for nonpharmacologic interventions (e.g., controlled cord traction). A double-blinded RCT16 of 1,486 women receiving active management of the third stage of labor was performed to more definitively isolate the effect of the timing of the uterotonic agent. The early administration of prophylactic oxytocin did not increase the risk of manual removal of the placenta, and there was equal effectiveness in preventing postpartum hemorrhage; thus, the uterotonic agent can be administered before or after delivery of the placenta.The Authorsshow all author infoKAREN L. MAUGHAN, M.D., is assistant professor of family medicine and director of the family medicine clerkship at the University of Virginia School of Medicine, Charlottesville. Dr. Maughan received her medical degree from McGill University Faculty of Medicine, Montreal, Quebec, and completed a family medicine residency at the University of Ottawa School of Medicine, Ontario, Canada....
การแปล กรุณารอสักครู่..