STRATEGIES AND EVIDENCERadiologic A

STRATEGIES AND EVIDENCE
Radiologic Assessment and Characterization of Renal Masses
Simple renal cysts can be reliably diagnosed noninvasively on the basis of well-defined radiologic criteria. However, the term “cystic mass” is ambiguous, since it spans the spectrum from “definitively benign” to “almost certainly malignant.” The Bosniak classification system8 can be used to assign cystic masses to one of four categories that represent the range of diagnostic possibilities (Figure 1FIGURE 1
Benign Renal Masses.
). Macroscopic fat within a renal mass, identified by means of CT or magnetic resonance imaging (MRI), is diagnostic of angiomyolipoma (a benign mass), unless calcification is present, which would indicate a malignant condition.9
In the case of a solid mass or a complex cystic renal mass, but not a simple cyst, assessment of the size, shape, contour, and tissue-enhancement characteristics is important for determining the likelihood of cancer. Assessment is best performed by means of dedicated renal CT scans (with and without the administration of contrast material) or dedicated MRI scans (with and without gadolinium enhancement), obtained at a slice thickness of 3 to 5 mm.
Masses with measurable enhancement on CT or MRI (with the exception of angiomyolipoma) are classified as solid masses or complex cystic masses (Bosniak class III or class IV)8,9 (Figure 2FIGURE 2
Small Renal Masses.
). The majority of enhancing masses are malignant; no specific findings on imaging conclusively identify a mass as malignant or benign. Thus, when management decisions are being made in the case of a patient with a long life expectancy, a solid, enhancing small renal mass must be considered malignant unless proven otherwise.
The smaller the mass, the greater the chance that it is benign. In a report on 2770 surgically excised solid renal masses stratified according to size, 46% of masses that were less than 1 cm in diameter were benign, as were 22% of those that were 1 to 2.9 cm, and 20% of those that were 3 to 3.9 cm.7 Among masses that are malignant, greater size correlates with a higher pathological grade. The growth rate of small renal masses is typically slow (2 to 4 mm per year)10; in studies involving relatively short-term follow-up (≤3 years), the growth rate has been reported to be similar for masses subsequently found to be malignant (renal-cell carcinoma) and those found to be benign (oncocytoma).10,11 In one meta-analysis, 30% of small renal masses showed no growth over an observation period of 23 to 39 months.10 Masses that showed no growth were about as likely to be malignant (83%) as were those that grew (89%).12 There are no definable clinical or radiologic characteristics that effectively predict future growth; neither size at presentation nor the final histologic diagnosis (even if it is proven renal-cell carcinoma) correlates with growth rates.10 Most excised small renal cancers are classified as low grade. However, in three studies involving excised renal cancers that were 3 to 4 cm in diameter, 14 to 26% were high grade (grade 3 or 4) and 12 to 36% locally invaded perirenal fat (classified as pT3a tumors).13-15 Patients with small renal masses that lead to symptoms such as flank discomfort or hematuria seem to have a worse prognosis than patients with similar-size masses that are detected incidentally.16
At the time of diagnosis, metastases are present in 1 to 8% of patients with renal cancers that are 3 to 4 cm in diameter.10,13-15 An analysis of the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results Program database for 1998 to 2003 showed a 5.2% prevalence of metastasis at presentation among 8792 patients with pathologically confirmed small renal cancers (≤4 cm in diameter)17; for each 1-cm increase in the size of the primary cancer, the calculated prevalence of metastases increased by 3.5%.
Needle Biopsy
Typically performed under CT guidance, needle biopsies appear to be safe (with a minimal risk of bleeding or of seeding of the needle tract with malignant cells), and they have a sensitivity for the detection of cancer of 80 to 92% and a specificity of 83 to 100%.18-20 Smaller masses (≤3 cm) have higher false negative rates (negative predictive value, 60%); the false negative rate can be reduced by repeat biopsies and a high level of experience on the part of operators and pathologists.20
In most cases, benign findings on examination of a biopsy specimen cannot rule out cancer in the rest of the tumor, but a definitive benign diagnosis may be made in cases of angiomyolipoma, metanephric adenoma, or focal infection. A benign diagnosis may be strongly suggested for some oncocytomas, although chromophobe renal-cell carcinoma may have a similar appearance on biopsy.19 In the absence of findings that are diagnostic of renal-cell carcinoma or a definite benign entity, a biopsy specimen showing nondiagnostic or nonmalignant findings must be considered with caution, and surveillance imaging, repeat biopsy, or surgery should be performed.
Combining histologic and molecular or cytogenetic techniques may improve the accuracy of a diagnosis that was based on needle biopsy. As compared with histologic analysis alone, the addition of molecular diagnostic algorithms that incorporate RNA extraction and polymerase chain reaction for four gene products to distinguish subtypes of renal-cell carcinoma improved the sensitivity (100% vs. 87%) and negative predictive value (100% vs. 87.5%) of needle biopsies for the diagnosis of clear-cell renal-cell carcinoma.21 However, these findings require validation at other centers, and currently, molecular diagnostic algorithms are not used routinely in practice.
Management Options
Options for the management of small renal masses that are worrisome because of the risk of malignant conditions include active surveillance, surgery, and ablation. Data from randomized, controlled trials comparing various treatment options are lacking; thus, available data are observational or are based on case series (Table 1TABLE 1
Treatment Considerations for a Patient with a Small Renal Mass.
). Decision making should take into account a patient's coexisting conditions, life expectancy, and preferences and the treatment provider's level of experience.
Active Surveillance
Active surveillance involves the monitoring of tumor size by means of serial ultrasonography, CT, or MRI.22 Although comparative data are lacking, CT or MRI is generally preferred over ultrasonography, owing to greater resolution and reproducibility. The typical recommendation is to perform repeat imaging at intervals of 6 to 12 months; however, the financial costs of serial imaging and the risks associated with radiation from serial CT scanning in particular (30 to 90 mSv per CT study23) should be taken into consideration.
The growth of or the metastasis from initially asymptomatic, incidental small renal masses has been extremely uncommon, although the available studies of case series involved a short follow-up, of only 23 to 39 months10; therefore, active surveillance is an attractive option mostly for elderly or infirm patients with a short life expectancy. This strategy also seems reasonable for masses that are 1 cm in diameter or smaller, regardless of the patient's age, although data are needed to help determine the frequency and duration of follow-up imaging in these cases. In selected patients who are undergoing active surveillance, intervention can be performed if the tumor grows; such delayed intervention does not seem to compromise future treatment options.24 However, given the limitations of the available data (including relatively short follow-up, limited sample size, and insufficient histologic assessment) and the fact that imaging studies can neither definitively rule out cancer nor predict its behavior, active surveillance is not generally recommended for young, healthy patients. However, surveillance data do provide reassurance that treatment is generally not warranted urgently.
Nephron-Sparing Surgery
Radical (total) nephrectomy was for many years the accepted standard treatment for all organ-confined kidney tumors, but nephron-sparing surgery (partial nephrectomy) has now become the preferred treatment for small renal masses for which surgery is warranted. Nephron-sparing surgery, which may be performed by an open or a laparoscopic approach, involves targeted excision of the tumor along with an adequate rim of normal renal parenchyma, thereby preserving the uninvolved portion of that kidney.25 Chronic kidney disease is increasingly common (one study showed previously unrecognized chronic kidney disease in one quarter of the patients who had a small renal mass26); therefore, renal functional preservation is an important consideration in management.
In the only randomized trial comparing partial with radical nephrectomy for tumors less than 5 cm in diameter, the authors concluded that partial nephrectomy could be safely performed but would have slightly higher rates of complications than would radical nephrectomy. The complications included severe hemorrhage (3.1% vs. 1.2%), urine leak (4.4% vs. 0%), and reoperation (4.4% vs. 2.4%). However, this report did not include oncologic outcomes. 27 Data from case series have indicated low 5-year and 10-year cancer-specific mortality rates after open partial nephrectomy (2.4% and 5.5%, respectively); these data are similar to the outcomes for radical nephrectomy.25,28 In an observational study comparing partial with radical nephrectomy, partial nephrectomy was associated with a significantly lower risk of renal insufficiency (12% vs. 22%) and proteinuria (35% vs. 55%) at the 10-year follow-up.29 In one report, the risk of stage 3 or higher chronic kidney disease was 20% after partial nephrectomy and 65% after radical nephrectomy (P

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

กลยุทธ์และหลักฐานประเมินเกียรติ์และคุณสมบัติของมวลชนไตซีสต์ที่ไตง่ายสามารถถูกได้การวินิจฉัย noninvasively ตามเงื่อนไขโดยเกียรติ์ อย่างไรก็ตาม คำว่า "วิธิมวล" ไม่ชัดเจน เนื่องจากมันครอบคลุมสเปกตรัมจาก "แน่นอนอ่อนโยน" กับ "เกือบแน่นอนร้าย" System8 ประเภท Bosniak สามารถถูกใช้เพื่อกำหนดวิธิฝูงหนึ่งในสี่ประเภทที่หลากหลายไปวินิจฉัย (รูป 1FIGURE 1มวลชนไตอ่อนโยน). ไขมัน macroscopic ภายในมวลไต ระบุ โดย CT หรือการสั่นพ้องไฟฟ้าสนามแม่เหล็ก (mri), เป็นวินิจฉัยของ angiomyolipoma (อ่อนโยนมวล), ยกเว้น calcification อยู่ปัจจุบัน ซึ่งจะบ่งชี้ condition.9 ร้ายกำหนดมวลของแข็ง หรือมวลวิธิไตซับซ้อน แต่ไม่ได้ถุง วัดขนาด รูปร่าง เส้น และปรับปรุงเนื้อเยื่อลักษณะเป็นสิ่งสำคัญในการกำหนดความเป็นไปได้ของมะเร็ง ส่วนดำเนินการประเมิน โดยวิธีการจัดสรรไต CT สแกน (มี และไม่ มีการจัดการวัสดุคม) หรือเฉพาะ MRI สแกน (มี และไม่ มีประสิทธิภาพแกโดลิเนียม), ได้รับที่ชิ้นหนา 3-5 มม.มวลชนกับการปรับปรุงวัด CT หรือ MRI (ยกเว้น angiomyolipoma) แบ่งออกเป็นมวลชนของแข็งหรือฝูงวิธิซับซ้อน (Bosniak คลาส III หรือคลาส IV) 8,9 (2FIGURE เลข 2มวลชนไตขนาดเล็ก). เพิ่มมวลชนส่วนใหญ่จะร้าย ไม่พบเฉพาะในภาพเห็นระบุมวลเป็นภูต หรืออ่อนโยน ดังนั้น เมื่อจัดการการตัดสินใจในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุขัยยาวนาน แข็ง ส่งเสริมไตอานุภาพเล็ก ๆ ต้องถือว่าร้ายเว้นแต่จะพิสูจน์เป็นอย่างอื่นมวลขนาดเล็ก โอกาสที่จะอ่อนโยน ในรายงาน 2770 ผ่า excised แข็งไตฝูง stratified ตามขนาด 46% ของฝูงที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 1 ซม.อ่อนโยน เป็นได้ 22% ของที่ได้ 1-2.9 ซม. และ 20% ของคนที่ 3 ไป 3.9 cm.7 ในหมู่มวลชนที่ร้ายแรง มากขึ้นขนาดคู่กับเกรดทางพยาธิวิทยาเป็นสูง ทั่วไปจะช้า (2-4 มิลลิเมตรต่อปี) มีอัตราการเติบโตของฝูงเล็กไต 10 ในการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการติดตามผลระยะสั้นค่อนข้าง (≤3 ปี), อัตราการเติบโตที่มีการรายงานให้คล้ายสำหรับมวลชนที่มาพบจะ ร้าย (เซลล์ไต carcinoma) และที่พบเป็น .10,11 อ่อนโยน (oncocytoma) ในหนึ่ง meta-analysis, 30% ของมวลชนไตขนาดเล็กที่แสดงให้เห็นการเจริญเติบโตไม่มีเวลาสังเกต 23-39 months.10 ฝูงที่พบเจริญเติบโตไม่มีประมาณเป็นแนวโน้มที่จะร้าย (83%) เป็นที่เพิ่มขึ้น (89%) มี.12 เองไม่ทางคลินิก หรือ ลักษณะเกียรติ์ที่ทำนายการเจริญเติบโตในอนาคต ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ขนาดที่นำเสนอหรือวินิจฉัย histologic ขั้นสุดท้าย (แม้ว่ามีการพิสูจน์ว่าเซลล์ไต) คู่กับ rates.10 เติบโตสุด excised มะเร็งไตขนาดเล็กแบ่งออกเป็นเกรดต่ำสุด อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาที่สามเกี่ยวข้องกับ excised ไตมะเร็งที่อยู่ 3-4 ซม.เส้นผ่าศูนย์กลาง 14-26% มีเกรด (เกรด 3 หรือ 4) และ 12-36% เครื่องบุก perirenal fat (จัดเป็นเนื้องอก pT3a) ผู้ป่วย.13 15 กับฝูงไตขนาดเล็กที่นำไปสู่อาการเช่นอยู่ขนาบข้างสบาย หรือ hematuria ดูเหมือนจะ มีการคาดคะเนที่เลวร้ายยิ่งกว่าผู้ป่วยที่ มีขนาดใกล้เคียงกันฝูงที่พบ incidentally.16เวลาของการวินิจฉัย แพร่กระจายอยู่ใน 1-8% ของผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งไตที่ 3-4 ซม. diameter.10,13-15 การวิเคราะห์เฝ้าระวัง สถาบันมะเร็งแห่งชาติของ ระบาด และฐานข้อมูลโปรแกรมผลสิ้นสุดในปี 1998-2003 แสดงให้เห็นส่วนที่ 5.2% metastasis ที่นำเสนอในผู้ป่วยมะเร็งไตได้รับการยืนยัน pathologically ขนาดเล็ก (≤4 ซม.เส้นผ่าศูนย์กลาง) 8792 17 สำหรับแต่ละเพิ่ม 1 ซม.ขนาดของมะเร็งหลัก คำนวณความชุกของขนาดที่เพิ่มขึ้น 3.5%ตรวจชิ้นเนื้อเข็มโดยทั่วไปจะดำเนินการภายใต้การแนะนำ CT เข็มประสาทการตรวจชิ้นเนื้อต้องเซฟ (มีน้อยที่สุดเสี่ยงต่อการมีเลือดออก หรืออัตราของทางเดินเข็มเซลล์ร้าย), และมีความไวในการสำหรับการตรวจพบมะเร็ง 80-92% และ specificity ของฝูงเล็ก.18-20 ใน 83-100% (≤3 cm) มีราคาลบปลอมสูง (คาดการณ์ค่าลบ , 60%); สามารถลดอัตราลบเท็จ โดยประสาทการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำและประสบการณ์ในส่วนของผู้ประกอบการและ pathologists.20 ในระดับสูงในกรณีส่วนใหญ่ อ่อนโยนการค้นพบในการตรวจสอบของการตรวจชิ้นเนื้อไม่ออกกฎมะเร็งในเนื้องอกเหลือ แต่การวินิจฉัยอ่อนโยนทั่วไปอาจจะทำในกรณีของ angiomyolipoma เนื้องอกต่อม metanephric หรือติดเชื้อโฟกัส การวินิจฉัยอ่อนโยนอาจขอแนะนำสำหรับบาง oncocytomas แม้ว่า chromophobe เซลล์ไต carcinoma อาจมีลักษณะคล้ายกันบน biopsy.19 ในกรณีผลการวิจัยที่วินิจฉัยของเซลล์ไต หรือแน่นอนอ่อนโยนเอนทิตี ตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อแสดงพบ nondiagnostic หรือ nonmalignant ต้องพิจารณา ด้วยความระมัดระวัง และภาพเฝ้าระวัง ตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ หรือผ่าตัดควรจะทำรวมเทคนิค histologic และโมเลกุล หรือ cytogenetic อาจปรับปรุงความแม่นยำของการวินิจฉัยการตรวจชิ้นเนื้อเข็มแบบ ตก histologic การวิเคราะห์เพียงอย่างเดียว การเพิ่มกระบวนการวินิจฉัยระดับโมเลกุลที่แยกอาร์เอ็นเอและปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรสสี่ผลิตภัณฑ์ยีนเพื่อแยก subtypes ไตเซลล์ ปรับปรุงความไว (100% เทียบกับ 87%) และค่าคาดการณ์ลบ (100% เทียบกับ 87.5%) ของประสาทการตรวจชิ้นเนื้อของเข็มสำหรับการวินิจฉัยของล้างเซลล์ไตเซลล์ carcinoma.21 ไร ผลการวิจัยเหล่านี้ต้องตรวจสอบที่ศูนย์อื่น และปัจจุบัน อัลกอริทึมวินิจฉัยระดับโมเลกุลไม่ได้ใช้เป็นประจำในทางปฏิบัติตัวเลือกการจัดการตัวเลือกสำหรับการจัดการฝูงไตขนาดเล็กที่อยู่ทางการค้าเนื่องจาก มีความเสี่ยงร้ายแรงเงื่อนไข ได้แก่งานเฝ้าระวัง ผ่าตัด และจี้ ข้อมูลจาก randomized ควบคุมการทดลองเปรียบเทียบการรักษาต่าง ๆ ที่ไม่มีตัวเลือก ดังนั้น ข้อมูลสังเกตการณ์ หรือตามลำดับกรณี (1TABLE ตาราง 1พิจารณาการรักษาสำหรับผู้ป่วยด้วยมวล.ไตมีขนาดเล็ก). ตัดสินใจควรนำเข้าบัญชีของผู้ป่วย coexisting เงื่อนไข อายุขัย และกำหนดลักษณะ และระดับประสบการณ์ของผู้ให้บริการการรักษางานเฝ้าระวังเฝ้าระวังการใช้งานเกี่ยวข้องกับการตรวจสอบขนาดของเนื้องอก โดยประจำเครื่องอ CT หรือ MRI.22 แต่ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบ CT หรือ MRI โดยทั่วไปต้องผ่านเครื่องอ เนื่องจากความละเอียดมากขึ้นและ reproducibility คำแนะนำทั่วไปคือการ ทำภาพซ้ำในช่วง 6-12 เดือน อย่างไรก็ตาม ต้นทุนทางการเงินความเสี่ยงรังสีประจำ CT สแกนเฉพาะ (30-90 mSv ต่อ CT study23) และภาพประจำควรจะนำมาพิจารณาการเติบโตของ metastasis จากเริ่มแสดงอาการ เบ็ดเตล็ดเล็กไตฝูงมีการอัพหรือใช่มาก แม้ว่าชุดกรณีศึกษามีเกี่ยวข้องติดตามระยะสั้น ของ months10 เท่านั้น 23 ไป 39 ดังนั้น รักษาความปลอดภัยที่ใช้งานอยู่เป็นตัวเลือกที่น่าสนใจส่วนใหญ่สำหรับผู้ป่วยที่สูงอายุ หรือ infirm มีอายุขัยสั้น กลยุทธ์นี้ยังดูเหมือนว่าเหมาะสมสำหรับมวลชนที่มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 ซม. หรือมีขนาดเล็ก ลง โดยไม่คำนึงถึงอายุของผู้ป่วย แม้ว่าข้อมูลจะต้องตรวจสอบความถี่และระยะเวลาของภาพติดตามในกรณีเหล่านี้ ในผู้ป่วยเลือกที่จะดำเนินงานเฝ้าระวัง การแทรกแซงสามารถดำเนินการได้ถ้าเนื้องอกขยาย แทรกแซงดังกล่าวล่าช้าดูเหมือนไม่ได้ ทำการรักษาในอนาคต options.24 อย่างไรก็ตาม กำหนดข้อจำกัดของข้อมูล (รวมถึงติดตามค่อนข้างสั้น จิ๋วจำกัด และ histologic ประเมินไม่เพียงพอ) และความจริงที่ว่า ภาพการศึกษาไม่สามารถแน่นอนออกกฎมะเร็ง หรือทำนายพฤติกรรมของ งานเฝ้าระวังจะไม่โดยทั่วไปแนะนำสำหรับผู้ป่วยเด็ก สุขภาพ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเฝ้าระวังให้ reassurance ว่า รักษาอยู่โดยทั่วไปไม่ warranted อย่างเร่งด่วนSparing หน่วยไตผ่าตัดNephrectomy รุนแรง (รวม) มีหลายปีเนื้องอกทั้งหมดขังอวัยวะไตรักษามาตรฐานที่ยอมรับ แต่ sparing หน่วยไตผ่าตัด (nephrectomy บางส่วน) ขณะนี้เป็น การรักษาที่ต้องการสำหรับฝูงไตเล็ก ๆ ที่ warranted ผ่าตัด Sparing หน่วยไตผ่าตัด ซึ่งอาจทำ โดยการเปิดหรือวิธีส่องกล้อง เกี่ยวข้องกับเป้าหมายตอนการผ่าตัดของเนื้องอกด้วยริมความเพียงพอของพาเรงไคมาไตปกติ รักษาส่วน uninvolved ของ kidney.25 ว่าโรคไตเรื้อรังจึงมีแรงมาก (หนึ่งการศึกษาพบว่าโรคไตเรื้อรังที่ไม่รู้จักก่อนหน้านี้ในไตรมาสที่หนึ่งของผู้ป่วยที่มี mass26 ไตมีขนาดเล็ก); ดังนั้น อนุรักษ์ไตทำงานเป็นการพิจารณาที่สำคัญในการจัดการในที่เฉพาะ randomized ทดลองเปรียบเทียบบางส่วน ด้วย nephrectomy รุนแรงสำหรับเนื้องอกน้อยกว่าเส้นผ่าศูนย์กลาง 5 ซม. ผู้เขียนสรุปว่า nephrectomy บางส่วนสามารถอย่างปลอดภัยทำได้ แต่จะมีราคาสูงขึ้นเล็กน้อยของภาวะแทรกซ้อนกว่าจะรุนแรง nephrectomy ภาวะแทรกซ้อนรวมตกเลือดอย่างรุนแรง (3.1% เทียบกับ 1.2%), ปัสสาวะรั่ว (4.4% เทียบกับ 0%), และ reoperation (4.4% เทียบกับ 2.4%) อย่างไรก็ตาม รายงานนี้ไม่มีผล oncologic กรณีชุดข้อมูล 27 ได้ระบุราคาต่ำ 5 ปี และ 10 ปีเฉพาะมะเร็งตายหลัง nephrectomy เปิดบางส่วน (2.4% และ 5.5% ตามลำดับ); ข้อมูลเหล่านี้จะคล้ายกับผลลัพธ์สำหรับ nephrectomy.25,28 รุนแรงในการศึกษาเชิงสังเกตการณ์เปรียบเทียบบางส่วน ด้วย nephrectomy รุนแรง nephrectomy บางส่วนเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ต่ำของไตไม่เพียงพอ (12% เทียบกับ 22%) และ proteinuria (35% กับ 55%) ที่ตาม-up.29 10 ปีในรายงานหนึ่ง ความเสี่ยงขั้น 3 หรือโรคไตเรื้อรังสูงขึ้นเป็น 20% หลัง nephrectomy บางส่วนและ 65% หลังจาก nephrectomy รุนแรง (P < 0.001) 26 สังเกตที่ metachronous เนื้องอกเกิดขึ้นในการ ไต contralateral 4-10% ของผู้ป่วยฟู

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

กลยุทธ์และหลักฐานรังสีการประเมินและลักษณะของมวลชนไตถุงน้ำที่ไตง่ายสามารถวินิจฉัยได้อย่างน่าเชื่อถือnoninvasively บนพื้นฐานของความดีที่กำหนดหลักเกณฑ์รังสี อย่างไรก็ตามคำว่า "มวลเรื้อรัง" ไม่ชัดเจนเพราะมันมีช่วงคลื่นความถี่จาก "แตกหักใจดี" เป็น "มะเร็งเกือบจะแน่นอน." การ system8 จำแนก Bosniak สามารถนำมาใช้ในการกำหนดฝูงเปาะให้เป็นหนึ่งในสี่ประเภทที่เป็นตัวแทนของช่วงของการวินิจฉัย ความเป็นไปได้ (รูปที่ 1 1FIGURE อ่อนโยนมวลชนไต.) ไขมันเปล่าภายในมวลไตระบุวิธีการถ่ายภาพด้วยคลื่น CT หรือสนามแม่เหล็ก (MRI) เป็นวินิจฉัยของ Angiomyolipoma (มวลใจดี) เว้นแต่กลายเป็นปูนมีอยู่ซึ่งจะบ่งบอกถึง condition.9 มะเร็งในกรณีของมวลของแข็งหรือมวลไตเรื้อรังที่ซับซ้อน แต่ไม่ได้เป็นถุงน้ำที่เรียบง่าย, การประเมินขนาดรูปร่างรูปร่างและลักษณะเนื้อเยื่อเพิ่มประสิทธิภาพเป็นสิ่งสำคัญในการกำหนดความเป็นไปของโรคมะเร็ง การประเมินผลที่ดีที่สุดคือการดำเนินการโดยวิธีการของ CT สแกนไตทุ่มเท (ที่มีและไม่มีการบริหารงานของวัสดุความคมชัด) หรือ MRI สแกนเฉพาะ (ที่มีและไม่มีการเพิ่มประสิทธิภาพของธาตุโลหะชนิดหนึ่ง) ได้ที่ความหนาของชิ้นของ 3-5 มม. มวลชนกับการเพิ่มประสิทธิภาพที่วัดได้ CT หรือ MRI (ยกเว้น Angiomyolipoma) จะจัดเป็นฝูงฝูงของแข็งหรือเรื้อรังที่ซับซ้อน (Bosniak ชั้นที่สามหรือระดับ IV) 8,9 (รูปที่ 2 2FIGURE มวลชนไตขนาดเล็ก.) ส่วนใหญ่ของฝูงเพิ่มเป็นมะเร็ง; ไม่มีผลการวิจัยที่เฉพาะเจาะจงในการถ่ายภาพที่แน่ชัดระบุมวลเป็นมะเร็งหรือเป็นพิษเป็นภัย ดังนั้นเมื่อการตัดสินใจการจัดการมีการทำในกรณีของผู้ป่วยที่มีอายุขัยยาวที่เป็นของแข็งการเสริมสร้างการทำงานของไตมวลขนาดเล็กจะต้องพิจารณาร้ายเว้นแต่พิสูจน์เป็นอย่างอื่น. ที่มีขนาดเล็กมวลมากขึ้นโอกาสที่ว่ามันเป็นพิษเป็นภัย ในรายงานเกี่ยวกับ 2770 พอผ่าตัดฝูงไตแข็งแบ่งตามขนาด 46% ของมวลชนที่มีน้อยกว่า 1 ซม. ในเส้นผ่าศูนย์กลางเป็นพิษเป็นภัยเช่นเดียวกับ 22% ของผู้ที่เป็น 1-2.9 เซนติเมตรและ 20% ของผู้ที่เป็น 3-3.9 cm.7 ท่ามกลางฝูงที่มีมะเร็งขนาดมากขึ้นมีความสัมพันธ์กับระดับที่สูงขึ้นทางพยาธิวิทยา อัตราการเจริญเติบโตของมวลชนไตขนาดเล็กโดยทั่วไปจะช้า (2-4 มิลลิเมตรต่อปี) 10; ในการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการที่ค่อนข้างระยะสั้นติดตาม (≤3ปี) อัตราการเจริญเติบโตที่ได้รับรายงานว่าเป็นที่คล้ายกันสำหรับมวลชนภายหลังพบว่าเป็นมะเร็ง (มะเร็งไตเซลล์) และผู้ที่พบว่ามีความเป็นพิษเป็นภัย (oncocytoma) 0.10, 11 หนึ่งในการวิเคราะห์อภิมา 30% ของมวลไตขนาดเล็กมีการเติบโตไม่เกินระยะเวลาการสังเกตของ 23-39 มวลชน months.10 ที่แสดงให้เห็นการเจริญเติบโตไม่ได้เกี่ยวกับการเป็นแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็ง (83%) ในขณะที่มีผู้ที่เพิ่มขึ้น (89 .%) 12 ไม่มีลักษณะทางคลินิกหรือการกำหนดรังสีที่มีประสิทธิภาพคาดการณ์การเติบโตในอนาคตคือ ขนาดที่ไม่นำเสนอหรือการวินิจฉัย histologic สุดท้าย (แม้ว่าจะได้รับการพิสูจน์การทำงานของไตมะเร็งเซลล์) มีความสัมพันธ์กับการเจริญเติบโตพอ rates.10 ส่วนใหญ่มะเร็งไตขนาดเล็กจะจัดเป็นเกรดต่ำ อย่างไรก็ตามในสามการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคมะเร็งไตที่มีพอร์ท 3-4 ซม. ในเส้นผ่าศูนย์กลาง 14-26% เป็นระดับสูง (เกรด 3 หรือ 4) และ 12-36% ในประเทศบุกไขมัน perirenal (จัดเป็นเนื้องอก PT3A) 0.13-15 ผู้ป่วยที่มีไตฝูงเล็ก ๆ ที่นำไปสู่อาการเช่นความรู้สึกไม่สบายด้านข้างหรือปัสสาวะดูเหมือนจะมีการพยากรณ์โรคที่เลวร้ายยิ่งกว่าผู้ป่วยที่มีมวลขนาดใกล้เคียงกันที่มีการตรวจพบ incidentally.16 ในช่วงเวลาของการวินิจฉัยการแพร่กระจายที่มีอยู่ใน 1-8% ของผู้ป่วย กับการเกิดโรคมะเร็งไตที่มี 3-4 เซนติเมตร diameter.10,13-15 การวิเคราะห์ของสถาบันมะเร็งแห่งชาติของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและสิ้นสุดโปรแกรมฐานข้อมูลผลการ 1998-2003 พบว่ามีความชุก 5.2% ของการแพร่กระจายที่นำเสนอในกลุ่มผู้ป่วยที่มี 8,792 ได้รับการยืนยัน pathologically มะเร็งไตขนาดเล็ก (≤4เซนติเมตรเส้นผ่าศูนย์กลาง) 17; สำหรับแต่ละเพิ่มขึ้น 1 ซม. ในขนาดของมะเร็งหลักชุกคำนวณของการแพร่กระจายเพิ่มขึ้น 3.5%. เข็ม Biopsy ดำเนินการโดยปกติภายใต้การแนะนำ CT, ขริบเข็มดูเหมือนจะเป็นความปลอดภัย (ที่มีความเสี่ยงน้อยที่สุดของการมีเลือดออกหรือเพาะของ ระบบทางเดินเข็มกับเซลล์มะเร็ง) และพวกเขามีความไวในการตรวจหามะเร็ง 80-92% และความจำเพาะของ 83-100% 0.18-20 ฝูงขนาดเล็กที่ (≤3เซนติเมตร) มีอัตราการลบเท็จที่สูงขึ้น (ค่าพยากรณ์เชิงลบ 60%); อัตราการลบเท็จจะลดลงโดยขริบซ้ำและระดับสูงของประสบการณ์ในส่วนของผู้ประกอบการและ pathologists.20 ในกรณีส่วนใหญ่ผลการวิจัยที่เป็นพิษเป็นภัยในการตรวจสอบของชิ้นงานการตรวจชิ้นเนื้อไม่สามารถออกกฎมะเร็งในส่วนที่เหลือของเนื้องอก แต่ การวินิจฉัยที่ชัดเจนอ่อนโยนอาจจะทำในกรณีที่ Angiomyolipoma, metanephric adenoma, หรือการติดเชื้อโฟกัส การวินิจฉัยอ่อนโยนอาจจะขอแนะนำสำหรับ oncocytomas บางแม้ว่ามะเร็งไตเซลล์ chromophobe อาจมีลักษณะที่คล้ายกันใน biopsy.19 ในกรณีที่ไม่มีผลการวิจัยที่มีการวินิจฉัยมะเร็งไตเซลล์หรือนิติบุคคลที่เป็นพิษเป็นภัยที่ชัดเจนตัวอย่างเนื้อเยื่อที่แสดง nondiagnostic หรือการค้นพบ nonmalignant จะต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังและการถ่ายภาพการเฝ้าระวังซ้ำการตรวจชิ้นเนื้อหรือการผ่าตัดควรจะดำเนินการ. รวม histologic และเทคนิคโมเลกุลเซลล์พันธุศาสตร์หรืออาจจะปรับปรุงความถูกต้องของการวินิจฉัยที่อยู่บนพื้นฐานของการตรวจชิ้นเนื้อเข็ม เมื่อเทียบกับการวิเคราะห์ histologic เพียงอย่างเดียวนอกจากนี้ขั้นตอนวิธีการวินิจฉัยโมเลกุลที่รวมการสกัดอาร์เอ็นเอและปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอสี่ผลิตภัณฑ์ยีนที่จะแยกแยะชนิดย่อยของมะเร็งไตเซลล์ดีขึ้นความไวแสง (100% เทียบกับ 87%) และค่าพยากรณ์ลบ (100 % เทียบกับ 87.5%) ของขริบเข็มสำหรับการวินิจฉัยของเซลล์ที่ชัดเจน carcinoma.21 ไตเซลล์อย่างไรก็ตามการค้นพบเหล่านี้จำเป็นต้องตรวจสอบที่ศูนย์อื่น ๆ และขณะนี้ขั้นตอนวิธีการวินิจฉัยโมเลกุลที่ไม่ได้ใช้เป็นประจำในการปฏิบัติ. ตัวเลือกการจัดการตัวเลือกสำหรับการจัดการของมวลชนไตขนาดเล็กที่มีความน่าเป็นห่วงเนื่องจากมีความเสี่ยงของภาวะมะเร็งรวมถึงการเฝ้าระวังการใช้งาน, การผ่าตัดและการระเหย ข้อมูลจากการสุ่มทดลองควบคุมการเปรียบเทียบตัวเลือกการรักษาที่แตกต่างกันจะขาด; จึงเป็นข้อมูลที่มีการสังเกตหรือขึ้นอยู่กับชุดกรณี (ตารางที่ 1 1TABLE การพิจารณาสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มีขนาดเล็กไตป.) การตัดสินใจควรคำนึงถึงผู้ป่วยภาวะอยู่ร่วมกันอายุขัยและการตั้งค่าและระดับผู้ให้บริการการรักษาของประสบการณ์. ใช้งานเฝ้าระวังการเฝ้าระวังการใช้งานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบขนาดของเนื้องอกได้โดยใช้วิธีการ ultrasonography อนุกรม, CT หรือ MRI.22 แม้ว่าข้อมูลเปรียบเทียบเป็น ขาด CT หรือ MRI เป็นที่ต้องการโดยทั่วไปมากกว่า ultrasonography เนื่องจากความละเอียดมากขึ้นและการทำสำเนา คำแนะนำทั่วไปคือการดำเนินการถ่ายภาพซ้ำในช่วงเวลา 6-12 เดือน แต่ค่าใช้จ่ายทางการเงินของการถ่ายภาพต่อเนื่องและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการฉายรังสีจากการสแกน CT อนุกรมโดยเฉพาะอย่างยิ่ง (30-90 mSv ต่อ CT study23) ควรจะนำมาพิจารณา. การเจริญเติบโตหรือการแพร่กระจายจากอาการแรกฝูงไตขนาดเล็กอื่น ๆ ที่มี รับเรื่องผิดปกติอย่างมากถึงแม้ว่าการศึกษาที่มีอยู่ของซีรีส์ที่เกี่ยวข้องกับกรณีการติดตามระยะสั้นเพียง 23-39 months10; ดังนั้นการเฝ้าระวังการใช้งานเป็นส่วนใหญ่เลือกที่น่าสนใจสำหรับผู้ป่วยผู้สูงอายุหรือผู้พิการที่มีอายุขัยสั้น กลยุทธ์นี้ยังดูเหมือนว่าเหมาะสมสำหรับฝูงที่มี 1 ซม. ในเส้นผ่าศูนย์กลางหรือเล็กลงโดยไม่คำนึงถึงอายุของผู้ป่วยถึงแม้ว่าข้อมูลที่มีความจำเป็นที่จะช่วยให้การตรวจสอบความถี่และระยะเวลาของการถ่ายภาพการติดตามในกรณีเหล่านี้ ในผู้ป่วยที่ได้รับการเลือกระหว่างการใช้งานการเฝ้าระวังการแทรกแซงสามารถดำเนินการได้ถ้าเนื้องอกเติบโต; การแทรกแซงล่าช้าดังกล่าวดูเหมือนจะไม่ประนีประนอมการรักษาในอนาคต options.24 แต่ให้ข้อ จำกัด ของข้อมูลที่มีอยู่ (รวมทั้งที่ค่อนข้างสั้นติดตามขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่ จำกัด และการประเมิน histologic ไม่เพียงพอ) และความจริงที่ว่าการศึกษาการถ่ายภาพไม่สามารถแตกหักออกกฎ โรคมะเร็งหรือทำนายพฤติกรรมของการเฝ้าระวังการใช้งานไม่แนะนำให้ใช้โดยทั่วไปสำหรับหนุ่มสาวผู้ป่วยมีสุขภาพดี อย่างไรก็ตามข้อมูลการเฝ้าระวังไม่ให้ความมั่นใจว่าการรักษาโดยทั่วไปจะไม่รับประกันอย่างเร่งด่วน. nephron เจียดศัลยกรรมหัวรุนแรง(รวม) nephrectomy เป็นเวลาหลายปีได้รับการยอมรับมาตรฐานการรักษาสำหรับทุกอวัยวะคุมขังเนื้องอกไต แต่ nephron เจียดผ่าตัด (nephrectomy บางส่วน) มี ตอนนี้กลายเป็นที่แนะนำสำหรับการรักษามวลขนาดเล็กสำหรับการทำงานของไตที่ผ่าตัดคือการรับประกัน การผ่าตัด nephron เจียดซึ่งอาจจะดำเนินการโดยเปิดหรือวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องเกี่ยวข้องกับการตัดตอนเป้าหมายของเนื้องอกพร้อมกับขอบที่เพียงพอของเนื้อเยื่อของไตปกติดังนั้นการรักษาส่วนที่เป็นกลางที่ kidney.25 โรคไตเรื้อรังเป็นกันมากขึ้น ( การศึกษาแสดงให้เห็นว่าโรคไตเรื้อรังที่ไม่รู้จักก่อนหน้านี้ในหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยที่มีไต mass26 เล็ก); ดังนั้นการเก็บรักษาการทำงานของไตคือการพิจารณาที่สำคัญในการจัดการ. ในการพิจารณาคดีเพียงสุ่มเปรียบเทียบบางส่วนกับ nephrectomy รุนแรงเนื้องอกน้อยกว่า 5 ซม. ในเส้นผ่าศูนย์กลางผู้เขียนสรุปว่า nephrectomy บางส่วนอาจจะมีการดำเนินการได้อย่างปลอดภัย แต่จะมีราคาที่สูงขึ้นเล็กน้อยของภาวะแทรกซ้อนกว่า จะรุนแรง nephrectomy ภาวะแทรกซ้อนรวมตกเลือดอย่างรุนแรง (3.1% เทียบกับ 1.2%) การรั่วไหลของปัสสาวะ (4.4% เทียบกับ 0%) และ reoperation (4.4% เทียบกับ 2.4%) อย่างไรก็ตามรายงานฉบับนี้ไม่ได้รวมผลมะเร็ง 27 ข้อมูลจากชุดกรณีที่ได้ชี้ให้เห็นต่ำ 5 ปีและอัตราการตายของมะเร็งที่เฉพาะเจาะจง 10 ปีหลังจาก nephrectomy เปิดบางส่วน (2.4% และ 5.5% ตามลำดับ); ข้อมูลเหล่านี้มีความคล้ายคลึงกับผลสำหรับ nephrectomy.25,28 รุนแรงในการศึกษาเชิงเปรียบเทียบกับบางส่วน nephrectomy รุนแรง nephrectomy บางส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่ำอย่างมีนัยสำคัญของภาวะไต (12% เทียบกับ 22%) และโปรตีน (35% เทียบกับ . 55%) ที่ 10 ปีติดตาม up.29 หนึ่งในรายงานความเสี่ยงของการระยะที่ 3 หรือสูงกว่าโรคไตเรื้อรังเป็น 20% หลังจาก nephrectomy บางส่วนและ 65% หลังจาก nephrectomy รุนแรง (p <0.001) 26 สังเกตว่าเนื้องอก metachronous เกิดขึ้นในไต contralateral ใน 4-10% ของผู้ป่วยฟู

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

กลยุทธ์และหลักฐาน
: การประเมินคุณสมบัติของไตไตซีสต์ก้อน
ง่ายสามารถเชื่อถือการวินิจฉัย noninvasively บนพื้นฐานของซึ่งสูงกว่าเกณฑ์ อย่างไรก็ตาม คำว่า " เป็นก้อนถุง " ไม่ชัดเจน เนื่องจากมันครอบคลุมสเปกตรัมจาก " แตกหัก " ใจดี " ซึ่งเกือบแน่นอน" bosniak หมวดหมู่ system8 สามารถใช้กำหนด cystic ฝูงหนึ่งสี่ประเภทที่เป็นตัวแทนช่วงของความเป็นไปได้ในการวินิจฉัย ( รูป 1figure 1
ใจดีของมวล .
) มีมวลไขมันภายในไตระบุวิธีการ CT หรือการสร้างภาพด้วยเรโซแนนซ์แม่เหล็ก ( MRI ) คือวินิจฉัยส่วน ( มวลเนื้องอก ) ยกเว้นหินปูนอยู่ซึ่งจะบ่งบอกถึงภาวะมะเร็ง . 9
ในกรณีของมวลที่เป็นของแข็งหรือซับซ้อน โรคไต มวล แต่ไม่งอกง่าย การประเมินขนาด รูปทรง รูปร่าง และลักษณะการเสริมสร้างเนื้อเยื่อสำคัญเพื่อกำหนดโอกาสของมะเร็งการประเมินที่ดีที่สุดคือแสดงโดยเฉพาะไต CT สแกน ( ที่มีและไม่มีการบริหารวัสดุคมชัด ) หรือทุ่มเทสแกน MRI ( ที่มีและไม่มีการเพิ่มประสิทธิภาพ Gadolinium ) ที่ได้รับชิ้นหนา 5 mm .
มวลชนกับการเพิ่มประสิทธิภาพ CT หรือ MRI ได้ ( ยกเว้นส่วน ) จะแบ่งเป็น ก้อนแข็งที่ซับซ้อนหรือ cystic มวล ( bosniak ชั้นสามหรือชั้น 4 ) 8,9 ( รูป 2
2figure ขนาดเล็กของมวล .
) ส่วนใหญ่ของการเพิ่มก้อนเนื้อร้าย ไม่เฉพาะข้อมูลบนภาพซึ่งระบุมวลเป็นเนื้อร้ายหรือเนื้องอก ดังนั้น