Root causes of the loss of containm

Root causes of the loss of containment
18 The immediate cause of this major incident was the failure of both the ATG and the IHLS to operate as the fuel level in Tank 912 increased. This was a loss of ‘primary’ containment.
19 During and following the fire there were subsequent failures of ‘secondary’ and ‘tertiary’ containment. So what lay behind the immediate cause and subsequent failures of containment? In other words, what in terms of the overall management of operations at this high-hazard site led to these failures? What, in the processes and systems, failed to deliver the necessary high level of control of site operations? Understanding these root causes will allow those managing high-hazard industries to learn from the experience of Buncefield.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สาเหตุของการสูญเสียของบรรจุ18 ทันทีสาเหตุของเหตุการณ์สำคัญนี้ล้มเหลวใน ATG และ IHLS ที่การใช้งานระดับน้ำมันในถัง 912 เพิ่ม นี้เป็นการสูญเสียบรรจุ 'หลัก'19 ระหว่างและต่อไฟมีขึ้นภายหลังความล้มเหลวของ 'สอง' และ 'ต่อ' บรรจุ ดังนั้น สิ่งที่วางอยู่เบื้องหลังสาเหตุทันทีและต่อมาความล้มเหลวของบรรจุ ในคำอื่น ๆ อะไรในแง่ของการบริหารโดยรวมของการดำเนินงานที่อันตรายสูงนำไปสู่ความล้มเหลวเหล่านี้ อย่างไร ในกระบวนการและระบบ ล้มเหลวในการส่งมอบการควบคุมการดำเนินการของไซต์ระดับสูงจำเป็น เข้าใจสาเหตุรากเหล่านี้จะช่วยให้อุตสาหกรรมสูงอันตรายเหล่านั้นการจัดการเรียนรู้จากประสบการณ์ของ Buncefield

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สาเหตุของการสูญเสียจากภาชนะบรรจุ
18 สาเหตุทันทีของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่สำคัญนี่คือความล้มเหลวของทั้ง ATG และ IHLS ให้ทำงานเป็นระดับน้ำมันในถัง 912 เพิ่มขึ้น นี้เป็นความสูญเสียจากภาชนะบรรจุ 'หลัก'.
19 ระหว่างและตามไฟมีความล้มเหลวที่ตามมาของ 'รอง' และ 'อุดมศึกษา' บรรจุ ดังนั้นสิ่งที่อยู่เบื้องหลังสาเหตุทันทีและความล้มเหลวที่ตามมาจากภาชนะบรรจุ? ในคำอื่น ๆ สิ่งที่ในแง่ของการจัดการโดยรวมของการดำเนินงานที่เว็บไซต์นี้อันตรายสูงนำไปสู่ความล้มเหลวเหล่านี้หรือไม่ อะไรในกระบวนการและระบบล้มเหลวที่จะส่งมอบในระดับสูงที่จำเป็นในการควบคุมการดำเนินงานของเว็บไซต์หรือไม่ ทำความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุเหล่านี้จะช่วยให้ผู้ที่จัดการอุตสาหกรรมสูงอันตรายที่จะเรียนรู้จากประสบการณ์ของผู้ Buncefield

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สาเหตุหลักของการสูญเสียการควบคุม
18 สาเหตุทันที เหตุการณ์สำคัญนี้คือความล้มเหลวของทั้ง ihls ATG และเพื่อใช้งานตามระดับเชื้อเพลิงในถัง 912 ) นี้คือการควบคุมการสูญเสีย ' หลัก ' .
19 ในระหว่างและต่อไปนี้ไฟมีภายหลังความล้มเหลวของ ' ' และ ' ' ระดับตติยภูมิแล้วแล้ววางหลังสาเหตุทันที และต่อมาความล้มเหลวของการแก้ไข ? ในคำอื่น ๆแล้วในแง่ของการจัดการโดยรวมของการดำเนินงานที่เว็บไซต์อันตรายสูงนี้นำไปสู่ความล้มเหลวเหล่านี้ ? อะไรในระบบ กระบวนการ และล้มเหลวในการส่งมอบในระดับที่จำเป็นในการควบคุมการดำเนินการเว็บไซต์ความเข้าใจรากสาเหตุเหล่านี้จะช่วยให้ผู้บริหารระดับสูงและอุตสาหกรรมที่จะเรียนรู้จากประสบการณ์ของ buncefield .