___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501003997/ TH150101133 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Back pain, involving a female patient, aged 76, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 08-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Did back pain start before or after starting Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. If back pain started before Forteo did it worsen after starting Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Please provide the reason for which hip replacement surgery was performed.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Did the reason for hip replacement surgery started before or after starting Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________






5. If the reason for hip replacement surgery started before Forteo did it worsen after starting Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Was patient hospitalized due to hip replacement surgery? If so, please provide admission and discharge dates.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Did patient have medical history of diabetes?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501003997 / TH150101133 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อาการปวดหลัง Forteo เป็นสมาชิกหญิง 76 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 08-Jan-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1 หลังเริ่มปวดก่อน หรือหลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ถ้าปวดเริ่มก่อนได้ Forteo มัน worsen หลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. โปรดระบุเหตุผลของการทำผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ไม่เหตุผลในการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มก่อน หรือหลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. หากเหตุผลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มก่อนได้ Forteo มัน worsen หลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. เป็นผู้ป่วยที่พักเนื่องจากผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาให้ชม และถ่ายวันที่ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. ผู้ป่วยไม่มีประวัติทางการแพทย์ของโรคเบาหวาน____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501003997 / TH150101133 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดหลังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 76 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 08 ม.ค. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ไม่ปวดหลังเริ่มต้นก่อนหรือหลังวันที่เริ่มต้น หากอาการปวดหลังเริ่มต้นก่อนที่ Forteo มันเลวลงหลังจากที่เริ่มต้น กรุณาระบุเหตุผลที่การผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเป็น ไม่เหตุผลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มต้นก่อนหรือหลังวันที่เริ่มต้น ถ้าเหตุผลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มต้นก่อนที่มันไม่ Forteo เลวลงหลังจากที่เริ่มต้น ผู้ป่วยในโรงพยาบาลเนื่องจากการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก? ถ้าเป็นเช่นนั้นโปรดให้เข้ารับการรักษาและการปล่อย ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ของ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501003997 / th150101133 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์และอาการปวดหลังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 76 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 08-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 แล้วอาการปวดหลังเริ่มก่อนหรือหลังเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 ถ้าปวดหลังเริ่มก่อน forteo มันเสื่อมโทรมหลังจากเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3โปรดให้เหตุผลที่การผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกมีการ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ .







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4แล้วเหตุผลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มก่อนหรือหลังเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






5ถ้าเหตุผลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเริ่มก่อน forteo มันเสื่อมโทรมหลังจากเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

6เป็นคนไข้ของโรงพยาบาล เนื่องจากการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก ? ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาแจ้งวันที่เข้าและการปล่อย





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

7ทำผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยโรคเบาหวาน ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :