*Business Phone : E-mail (Second Pr

*Business Phone :

E-mail (Second Priority) :

*Emergency Contact Person 1 :
*Do you have any current medical problems or conditions for which a doctor is treating you ? Yes No
*Are you allergic to any medications ? Yes No

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

* ธุรกิจโทรศัพท์: E-mail (ที่สองลำดับความสำคัญ): * ติดต่อฉุกเฉินที่ 1: * คุณมีปัญหาใด ๆ ทางการแพทย์ในปัจจุบันหรือเงื่อนไขในการที่แพทย์จะรักษาคุณ? ใช่ไม่มี* คุณแพ้ยาใด ๆ ? ใช่ไม่มี

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

* ธุรกิจโทรศัพท์ :

อีเมล ( เป็นอันดับสอง ) :

* ฉุกเฉินติดต่อ 1 :
* คุณมีปัญหาทางการแพทย์ใด ๆในปัจจุบันหรือสภาวะที่เป็นหมอรักษาท่าน ใช่เปล่า
* คุณแพ้ยาใด ๆ ? ครับ