The place of handoff communication

The place of handoff communication in causing CRAE Although there are questions and controversies around its definition and connotation, (Cohen & Hilligoss, 2010) the term “handoff ” often refers to a contemporaneous, interactive process of passing patient specific information from one caregiver to another for the purpose of ensuring the continuity and safety of patient care (Wayne et al., 2008). It is not only a transfer of information but professional responsibility, accountability and authority for some or all aspects of care for a patient or groups of patients, to another person or professional group on a temporary or permanent basis (Abraham et al., 2011; Manser & Foster ; 2011). Handoff communication is a natural part of patient care and as such a potential moment of risk that can lead to CRAE that compromise patient safety (Manser & Foster; 2011).
The single most important outcome of reports of CRAE has been the urge to investigate the root causes of these failures. Such kind of investigation triggered by reports like “To Err Is Human…” was the 2004 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) investigation in root causes of near- miss and CRAE. In the JCAHO root cause analysis of infant deaths and permanent disabilities, for example, faulty or delayed communication was found to cause 72% of the CRAE (Guise & Lowe, 2006). JCAHO report further revealed that CRAE due to communication failures increased from 65% in 2004 to 70 % 2005, with 50% of those events happening during the hand-off communication (Sandlin, 2007)
Vulnerability to CRAE is much higher in surgical patients since patients are more exposed to handoff errors than patients in other clinical specialties (Amato-Vealey, Barba & Vealey 2008; Ong & Coiera, 2011). Surgical patients often pass a number of checkpoints


3

and transitions that occur throughout pre- intra - and postoperative care. It suffices to have in mind the number of caring staff that not only exchange hands but also exchange information when a surgical patient goes through pre- intra- and postoperative care as well as a number of clinics and intermediary units. Besides, care provided in all phases of the perioperative process is often characterized by rapid turnover, the demand for increased speed and efficiency, and the need to accelerate throughput for the surgical patient (AmatoVealey, Barba & Vealey 2008). Such speedy transfers are often followed by speedy handoffs and thereby broader chances for communication failure.
Lingard et al. (2004) found that communication failures in operation rooms (OR) occurred in approximately 30% of cases during team exchanges and a third of these resulted in effects which jeopardized patient safety. The authors observed 421 communication events of which 129 were categorized as being tainted with communication failures. Failure types included untimeliness in reporting, missing or inaccurate information, and information exchange where key individuals were excluded. It is not difficult to discern that such communication failures can lead to further errors and CRAE as patients transfer to post- anesthesia intensive care unit (PAICU) and from there to clinics and/or outpatient care settings. Studies have indicated that information breakdown is frequent when patients transfer from one to another clinic than within a clinic (Ong & Coiera, 2011)
A review of 38 articles that focused on communication failures showed that information transfer failures were common in surgical care and were distributed across the continuum of care (Nagpal et al., 2010 a). Greenberg et al. (2007) found 81 communication breakdowns in 60 surgical cases leading to reported CRAE. Of these errors 38% occurred during the preoperative phase, 30% during the intraoperative and 32% during the postoperative period. The authors found that the majority of these breakdowns occurred during verbal communications involving one transmitter and one receiver. Nagpal et al. (2010 b) followed 20 patients through the surgical journey and found that preoperative and postoperative handoffs were poor, incurring an information loss of 61.7% and 52.4% respectively. Preoperative verbal handoff from the ward to the OR was completed for only 45% of the patients. They found that only 66% of the patient-specific information, 67% of the anesthetic information, and 30% of the essential surgical information was transferred.


4

The quest for safer handoff methods After studies and reports in communication breakdowns unveiled subsequent CRAE the quest for better and safer communication

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สถานที่ของการสื่อสารโอนให้ CRAE แม้ว่าจะมีคำถามและถกเถียงรอบนิยามความหมายแฝง, (โคเฮน & Hilligoss, 2010) คำว่า "โอน" มักจะหมายถึงกระบวนการเกิดขึ้นพร้อม การโต้ตอบของการส่งข้อมูลผู้ป่วยจากหนึ่งผู้ดูแลอื่นเพื่อวัตถุประสงค์ในการสร้างความต่อเนื่องและความปลอดภัยของการดูแลผู้ป่วย (Wayne et al. 2008) มันไม่ใช่เพียงการถ่ายโอนข้อมูล แต่มืออาชีพรับผิดชอบ ความรับผิดชอบ และอำนาจสำหรับแง่มุมบางส่วน หรือทั้งหมดของการดูแลผู้ป่วย หรือกลุ่มของผู้ป่วย ไปยังบุคคลอื่น หรือกลุ่มอาชีพในแบบชั่วคราว หรือถาวร (อับราฮัม et al. 2011 Manser และฟอสเตอร์ 2011) โอนการสื่อสารเป็นไปตามธรรมชาติ ของการดูแลผู้ป่วย และ เป็นช่วงดังกล่าวอาจเกิดความเสี่ยงที่สามารถนำไป CRAE ที่ compromise ความปลอดภัยของผู้ป่วย (Manser และฟอสเตอร์ 2011) ผลเดียวสำคัญที่สุดของรายงานของ CRAE ได้รับการกระตุ้นที่จะตรวจสอบรากสาเหตุของความล้มเหลวเหล่านี้ ชนิดเช่นทริกเกอร์ โดยรายงานเหมือน "การ Err เป็นมนุษย์..." 2004 การสอบสวนคณะกรรมการร่วมตรวจสอบการรับรองของแพทย์องค์กร (JCAHO) ในรากสาเหตุของใกล้นางสาวและ CRAE ในราก JCAHO ทำให้ทารกตายและถาวรความพิการ เช่น ความผิดพลาด หรือล่าช้าการสื่อสารพบว่า 72% ของ CRAE (หน้ากาก & Lowe, 2006) ทำให้เกิด เพิ่มเติม JCAHO รายงานเปิดเผยว่า CRAE เนื่องจากความล้มเหลวในการสื่อสารเพิ่มขึ้นจาก 65% ในปี 2004 ถึง 70% ที่ 2005, 50% ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในระหว่างมือปิดการสื่อสาร (Sandlin, 2007) ช่องโหว่การ CRAE จะสูงในผู้ป่วยผ่าตัดเนื่องจากข้อผิดพลาดโอนมากกว่าผู้ป่วยในพิเศษอื่น ๆ ทางคลินิก (Amato Vealey, Barba & Vealey 2008 มากขึ้นสัมผัสผู้ป่วย อ๋อง & Coiera, 2011) ผู้ป่วยผ่าตัดมักจะผ่านหลายจุด 3 และการเปลี่ยนที่เกิดขึ้นตลอดทั้งดูแลหลังการผ่าตัดและก่อน intra- มันพอที่จะมีในใจของพนักงานที่ไม่เพียงแต่เงิน แต่ยัง แลกเปลี่ยนข้อมูลเมื่อผู้ป่วยผ่าตัดไปก่อน intra - และดูแลหลังการผ่าตัด เช่นเดียวกับจำนวนของคลินิกและหน่วยกลาง ดูแลในทุกขั้นตอนของกระบวนการ perioperative มักลักษณะ โดยหมุนเวียนอย่างรวดเร็ว ความต้องการความเร็วเพิ่มขึ้นและมีประสิทธิภาพ ความต้องการเร่งอัตราความเร็วสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด (AmatoVealey, Barba & Vealey 2008) โอนเงินรวดเร็วดังกล่าวมักจะตาม handoffs รวดเร็วและโอกาสจึงกว้างขึ้นสำหรับการสื่อสารล้มเหลว Lingard et al. (2004) พบว่า ความล้มเหลวของการสื่อสารในการดำเนินงาน (OR) ห้องที่เกิดขึ้นในประมาณ 30% ของผู้ป่วยระหว่างทีมแลกเปลี่ยนและที่สามเหล่านี้ส่งผลให้เกิดผลกระทบซึ่งอันตรายความปลอดภัยผู้ป่วย ผู้เขียนสังเกตว่า 129 ถูกแบ่งประเภทเป็นการปนเปื้อนกับความล้มเหลวในการสื่อสารกิจกรรมการสื่อสาร 421 ความล้มเหลวชนิดรวม untimeliness ในข้อมูลรายงาน สูญหาย หรือไม่ถูกต้อง และการแลกเปลี่ยนข้อมูลซึ่งบุคคลสำคัญที่ถูกละเว้น มันไม่ยากที่จะแยกแยะว่า ความล้มเหลวในการสื่อสารดังกล่าวสามารถนำไปสู่ข้อผิดพลาดเพิ่มเติมและ CRAE เป็นผู้ป่วยที่โอนย้าย ไปหน่วยหลังดมยาสลบ (PAICU) และจากคลินิกหรือการตั้งค่าในการดูแลผู้ป่วยนอก ศึกษาแสดงให้เห็นรายละเอียดข้อมูลที่เป็นบ่อยเมื่อผู้ป่วยถ่ายโอนจากที่หนึ่งไปคลินิกอื่นกว่าภายในคลินิก (อ๋องและ Coiera, 2011) ทบทวนบทที่ 38 ความล้มเหลวในการสื่อสารที่แสดงให้เห็นว่า ความล้มเหลวในการถ่ายโอนข้อมูลได้ทั่วไปในการผ่าตัดดูแลคน และผ่านการดูแล (นัค et al. 2010) ของกรีนเบิร์ก et al. (2007) พบ 81 แจกสื่อสารในกรณีผ่าตัดที่ 60 นำไปรายงาน CRAE ข้อผิดพลาดเหล่านี้ 38% เกิดขึ้นระหว่างขั้นตอนก่อน 30% ใน ระหว่างที่ intraoperative และ 32% ในช่วงเวลาหลังการผ่าตัด ผู้เขียนพบว่า ส่วนใหญ่ความเสียหายเหล่านี้เกิดขึ้นในระหว่างการสื่อสารด้วยวาจาที่เกี่ยวข้องกับส่งน้อยและรับหนึ่ง นัค et al. (2010 b) ตามด้วย 20 ผู้ป่วยตลอดการเดินทางผ่าตัด และพบว่าก่อน และ handoffs หลังผ่าตัดได้ดี ดังให้สูญเสียข้อมูลที่ 61.7% และ 52.4% ตามลำดับ ก่อนโอนทางวาจาจากวอร์ดไปหรือเสร็จเพียง 45% ของผู้ป่วย พวกเขาพบว่า เพียง 66% ของข้อมูลเฉพาะตัวของผู้ป่วย 67% ข้อมูลยา และ 30% ข้อมูลการผ่าตัดสำคัญถูกโอนย้าย 4 การแสวงหาวิธีโอนปลอดภัยหลังจากการศึกษาและรายงานในการสื่อสารแจกเปิดตัวตามมา CRAE การแสวงหาการสื่อสารที่ ปลอดภัย

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สถานที่ของการสื่อสารแฮนด์ออฟในการก่อให้ CRAE แม้ว่าจะมีคำถามและข้อถกเถียงในรอบนิยามและความหมายของมัน (โคเฮนและ Hilligoss 2010) คำว่า "แฮนด์ออฟ" มักจะหมายถึงสมัยกระบวนการโต้ตอบของการส่งผ่านข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วยจากหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยไปยังอีก สำหรับวัตถุประสงค์ของการสร้างความมั่นใจในความต่อเนื่องและความปลอดภัยของการดูแลผู้ป่วย (เวย์น et al., 2008) มันไม่ได้เป็นเพียงการถ่ายโอนข้อมูล แต่ความรับผิดชอบอย่างมืออาชีพรับผิดชอบและอำนาจทั้งหมดหรือบางแง่มุมของการดูแลผู้ป่วยหรือกลุ่มของผู้ป่วยไปยังบุคคลอื่นหรือกลุ่มมืออาชีพบนพื้นฐานชั่วคราวหรือถาวร (อับราฮัม et al, 2011. Manser และฟอสเตอร์; 2011) การสื่อสารแฮนด์ออฟธรรมชาติเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยและเป็นเช่นนี้เป็นช่วงเวลาที่มีศักยภาพของความเสี่ยงที่สามารถนำไปสู่การ CRAE ที่ปลอดภัยของผู้ป่วยประนีประนอม (Manser และฟอสเตอร์; 2011).
เดียวผลที่สำคัญที่สุดของรายงานของ CRAE ได้รับการกระตุ้นให้ตรวจสอบ สาเหตุของความล้มเหลวเหล่านี้ ประเภทดังกล่าวของการสืบสวนเรียกโดยรายงานเช่น "ให้หลงมนุษย์ ... " เป็นคณะกรรมาธิการร่วมปี 2004 ในการพิสูจน์ขององค์กรด้านการดูแลสุขภาพ (JCAHO) สอบสวนในรากเหง้าของนางสาวจาหน่ายและ CRAE ในการวิเคราะห์ JCAHO สาเหตุของการเสียชีวิตของทารกและคนพิการถาวรเช่นการสื่อสารที่ผิดพลาดหรือล่าช้าก็พบว่าจะก่อให้เกิด 72% ของ CRAE (นอก & โลว์ 2006) รายงาน JCAHO เพิ่มเติมเปิดเผยว่า CRAE เนื่องจากความล้มเหลวในการสื่อสารเพิ่มขึ้นจาก 65% ในปี 2004 ถึง 70% ปี 2005 กับ 50% ของเหตุการณ์เหล่านั้นเกิดขึ้นในช่วงการสื่อสาร (ดลิน, 2007) มือปิด
ช่องโหว่ที่จะ CRAE เพิ่มสูงขึ้นมากในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเนื่องจากผู้ป่วย มีการเปิดรับมากขึ้นในข้อผิดพลาดแฮนด์ออฟกว่าผู้ป่วยในคลินิกพิเศษอื่น ๆ (อะ-Vealey, Barba & Vealey 2008 Ong & Coiera 2011) ผู้ป่วยผ่าตัดมักจะผ่านจำนวนของจุดตรวจ


3

และการเปลี่ยนที่เกิดขึ้นตลอดทั้งภายในทั้งก่อน - หลังการผ่าตัดและการดูแลรักษา มันพอเพียงที่จะมีในใจจำนวนพนักงานดูแลที่ไม่เพียง แต่แลกเปลี่ยนมือ แต่ยังแลกเปลี่ยนข้อมูลเมื่อผู้ป่วยผ่าตัดผ่านไปโยกย้ายงานทั้งก่อนและการดูแลหลังผ่าตัดเช่นเดียวกับจำนวนของคลินิกและหน่วยตัวกลาง นอกจากนี้การดูแลที่ให้บริการในทุกขั้นตอนของกระบวนการผ่าตัดมักจะโดดเด่นโดยการหมุนเวียนอย่างรวดเร็วความต้องการสำหรับความเร็วที่เพิ่มขึ้นและมีประสิทธิภาพและความจำเป็นในการเร่งผ่านสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด (AmatoVealey, Barba & Vealey 2008) การถ่ายโอนอย่างรวดเร็วดังกล่าวมักจะตามมาด้วย handoffs รวดเร็วและมีโอกาสจึงกว้างขึ้นสำหรับการสื่อสารล้มเหลว.
Lingard et al, (2004) พบว่าความล้มเหลวของการสื่อสารในห้องผ่าตัด (OR) ที่เกิดขึ้นในประมาณ 30% ของผู้ป่วยในระหว่างการแลกเปลี่ยนของทีมและหนึ่งในสามของเหล่านี้ส่งผลให้เกิดผลกระทบที่อันตรายปลอดภัยของผู้ป่วย ผู้เขียนสังเกต 421 เหตุการณ์การสื่อสารที่ 129 ถูกแบ่งออกเป็นถูกปนเปื้อนด้วยความล้มเหลวของการสื่อสาร ประเภทความล้มเหลวรวม untimeliness ในการรายงานหายไปหรือข้อมูลไม่ถูกต้องและการแลกเปลี่ยนข้อมูลที่บุคคลสำคัญได้รับการยกเว้น มันไม่ได้เป็นเรื่องยากที่จะมองเห็นว่าความล้มเหลวของการสื่อสารดังกล่าวจะนำไปสู่ข้อผิดพลาดต่อไปและ CRAE เป็นผู้ป่วยที่ถ่ายโอนไปยังหน่วยการโพสต์การระงับความรู้สึกผู้ป่วยหนัก (PAICU) และจากที่นั่นไปคลินิกและ / หรือการตั้งค่าการดูแลผู้ป่วยนอก มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่ารายละเอียดข้อมูลบ่อยครั้งเมื่อผู้ป่วยถ่ายโอนจากที่หนึ่งไปที่คลินิกอีกกว่าภายในคลินิก (Ong & Coiera 2011)
ทบทวน 38 บทความที่มุ่งเน้นไปที่ความล้มเหลวของการสื่อสารที่แสดงให้เห็นว่าความล้มเหลวของการถ่ายโอนข้อมูลทั่วไปในการดูแลการผ่าตัดและการกระจาย ข้ามการดูแลต่อเนื่อง (Nagpal et al., 2010) กรีนเบิร์ก, et al (2007) พบว่า 81 พังสื่อสารใน 60 กรณีการผ่าตัดนำไปสู่การรายงาน CRAE ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น 38% ในช่วงก่อนการผ่าตัด 30% ในช่วงระหว่างการผ่าตัดและ 32% ในช่วงเวลาหลังการผ่าตัด ผู้เขียนพบว่าส่วนใหญ่ของความเสียหายเหล่านี้เกิดขึ้นในระหว่างการสื่อสารด้วยวาจาที่เกี่ยวข้องกับหนึ่งส่งสัญญาณและตัวรับสัญญาณหนึ่ง Nagpal et al, (2010 ข) ตาม 20 ผู้ป่วยที่ผ่านการผ่าตัดการเดินทางและพบว่า handoffs ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดยากจนที่เกิดขึ้นการสูญเสียข้อมูลที่ 61.7% และ 52.4% ตามลำดับ ก่อนการผ่าตัดแฮนด์ออฟวาจาจากวอร์ดไปหรือเสร็จสมบูรณ์เพียง 45% ของผู้ป่วย พวกเขาพบว่ามีเพียง 66% ของข้อมูลผู้ป่วยเฉพาะ 67% ของข้อมูลยาชาและ 30% ของข้อมูลการผ่าตัดที่สำคัญถูกย้าย.


4

การแสวงหาวิธีการแฮนด์ออฟปลอดภัยมากขึ้นหลังจบการศึกษาและรายงานใน breakdowns การสื่อสารเปิดเผยภายหลัง CRAE แสวงหา สำหรับการสื่อสารที่ดีและปลอดภัยมากขึ้น

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สถานที่ของการสื่อสารในการก่อให้เกิด crae แม้ว่าจะมีคำถามและ controversies รอบของความหมายและนัย ( Cohen & hilligoss 2010 ) คำว่า " แฮนด์ออฟ " มักจะหมายถึงการซึ่งเกิดขึ้นในสมัยเดียวกัน กระบวนการโต้ตอบผ่านข้อมูลผู้ป่วยที่เฉพาะเจาะจงจากผู้ดูแลอื่นเพื่อวัตถุประสงค์ในการประกันความปลอดภัยและความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วย ( เวย์น et al . , 2008 ) มันไม่ได้เป็นเพียงการถ่ายโอนข้อมูล แต่ความรับผิดชอบต่อวิชาชีพ ความรับผิดชอบ และอำนาจบางส่วนหรือทุกด้านของการดูแลสำหรับผู้ป่วยหรือกลุ่มผู้ป่วย ให้บุคคลอื่น หรือกลุ่มวิชาชีพบนพื้นฐานแบบชั่วคราว หรือถาวร ( อับราฮัม et al . , 2011 ; แมนเซอร์ & อุปถัมภ์ ; 2011 ) การสื่อสารการเป็นธรรมชาติส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยและเป็นเช่นช่วงเวลาที่อาจเกิดขึ้นของความเสี่ยงที่อาจนำไปสู่ crae ที่ประนีประนอมความปลอดภัยของผู้ป่วย ( แมนเซอร์ & อุปถัมภ์ ; 2011 )ผลที่สำคัญที่สุดเดียวของรายงานของ crae ได้รับการกระตุ้นเพื่อตรวจสอบสาเหตุของความล้มเหลวเหล่านี้ เช่นชนิดของการสอบสวนถูกทริกเกอร์ โดยรายงานว่า " ความผิดพลาดของมนุษย์ . . . . . . . " 2004 การประชุมคณะกรรมาธิการในการพิสูจน์ของสุขภาพองค์กร ( jcaho ) สอบสวนสาเหตุรากของใกล้ - คิดถึง crae . ใน jcaho รากสาเหตุการวิเคราะห์ของเด็กทารกเสียชีวิตและทุพพลภาพถาวร ตัวอย่างเช่น ผิดพลาดหรือล่าช้า การสื่อสาร พบว่า สาเหตุที่ 72 % ของ crae ( หน้ากาก & Lowe , 2006 ) jcaho รายงานเปิดเผยเพิ่มเติมว่า crae เนื่องจากการสื่อสารความล้มเหลวเพิ่มขึ้นจาก 65% ในปี 2547 เป็นร้อยละ 70 ในปี 2005 กับ 50% ของเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นในช่วงมือปิดการสื่อสาร ( sandlin 2007 )ระบบ crae สูงขึ้นมากในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยมีการเปิดเผยข้อผิดพลาดในผู้ป่วยคลินิกพิเศษกว่าคนอื่น ( Amato vealey Barba & vealey , 2008 ; ออง & coiera , 2011 ) ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมักจะผ่านจำนวนของจุด3 .และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตลอด pre - อินทรา - และการดูแลหลังผ่าตัด มันก็ให้มีในใจจำนวนของการดูแลพนักงานที่ไม่เพียง แต่ตรามือ แต่ยังแลกเปลี่ยนข้อมูลเมื่อมีคนไข้ผ่าตัดผ่านไปก่อนภายในและการดูแลหลังผ่าตัด รวมทั้งจำนวนของคลินิก และกลางหลัง นอกจากนี้ การดูแลให้ทุกขั้นตอนของกระบวนการผ่าตัด มักจะเป็นลักษณะการหมุนเวียนอย่างรวดเร็ว ความต้องการสำหรับความเร็วที่เพิ่มขึ้นและประสิทธิภาพ และต้องเร่งอัตราความเร็วสำหรับผู้ป่วยศัลยกรรม ( amatovealey Barba & vealey , 2008 ) รวดเร็วโอนดังกล่าวมักจะตามมาด้วย handoffs รวดเร็วและโอกาสจึงกว้างขึ้นสำหรับความล้มเหลวในการสื่อสารที่ตั้ง et al . ( 2004 ) พบว่า ความล้มเหลวของการสื่อสารในห้องปฏิบัติการ ( หรือ ) เกิดขึ้นในประมาณ 30% ของรายการและระหว่างทีมที่สามของเหล่านี้ก่อให้เกิดผลที่เป็นอันตรายความปลอดภัยของผู้ป่วย ผู้เขียนสังเกต 421 เหตุการณ์สื่อสารซึ่งแบ่งเป็น 129 ปนเปื้อนกับความล้มเหลวของการสื่อสาร ประเภทของความล้มเหลวในการรายงาน ได้แก่ ต้อยติ่งหายไปหรือข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง และแลกเปลี่ยนข้อมูลที่บุคคลสำคัญถูกแยกออก มันไม่ยากที่จะแยกแยะว่า ความล้มเหลวของการสื่อสารดังกล่าวอาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดเพิ่มเติม และ crae เป็นผู้ป่วยการโพสต์ - ยาชา หอผู้ป่วย paicu ) และจากที่นั่นไปคลีนิก และ / หรือการตั้งค่าการดูแลผู้ป่วยนอก มีการศึกษาพบว่า ข้อมูลการโอนจากบ่อย เมื่อผู้ป่วยที่คลินิกอื่นมากกว่าภายในคลินิก ( Ong & coiera 2011 )ความคิดเห็นที่ 38 บทความที่เน้นความล้มเหลวของการสื่อสาร พบว่า ข้อมูลการโอนความล้มเหลวเป็นเรื่องปกติในการดูแลการผ่าตัดและมีการกระจายการดูแลที่ต่อเนื่อง ( nagpal et al . , 2010 ) Greenberg et al . ( 2550 ) พบ 81 การสื่อสาร breakdowns ใน 60 ผ่าตัดกรณีนำรายงาน crae . ข้อผิดพลาดเหล่านี้เกิดขึ้นในช่วงระยะก่อนผ่าตัด 38 % , 30 % ในช่วงระหว่างผ่าตัด และ 32% ในช่วงระยะเวลาหลังผ่าตัด ผู้เขียนพบว่าส่วนใหญ่ของความเสียหายที่เกิดขึ้นในระหว่างการสื่อสารด้วยวาจาที่เกี่ยวข้องกับหนึ่งตัวส่งและตัวรับ nagpal et al . ( 2010 ) B ตาม 20 ผู้ป่วยตลอดการเดินทาง และพบว่า ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด handoffs ยากจน ก่อให้เกิดข้อมูลการสูญเสีย 61.7 % และ 52.4 ตามลำดับ ไม่มีวาจาการจากหอผู้ป่วยไปยังหรือแล้วเสร็จเพียง 45% ของผู้ป่วย พวกเขาพบว่า 66% ของผู้ป่วยเฉพาะข้อมูล 67 % ข้อมูล ยาชา และ 30% ของข้อมูลศัลยกรรมที่จำเป็นถูกย้าย4 .ค้นหาวิธีการที่ปลอดภัยการแฮนด์ออฟหลังการศึกษาและรายงานใน breakdowns การสื่อสารเปิดตัวตามมา crae ค้นหาที่ดีกว่าและปลอดภัยกว่า การสื่อสาร