___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140703219 / TH201407008528 FU (3)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – pain in left wrist, pain in ribs and back, rashes and red bruise on stomach, itchy down from her neck all over and sleepy after injection , involving a female patient, 60Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22/JUL/2014.

Please follow-up with: Dr. Nuntana Kasitanon Maharaj Nakon Chiang Mai Hospital
Please ask the following questions:

1. Please confirm if the red bruise in stomach experienced in Oct-2014 was on the injection site?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Did the event of face swelling occurred soon after a Forteo injection?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Were the events of face swelling, itchy scalp, itchy down from neck all over and rashes related to an allergic reaction?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. If the patient experienced an allergic reaction, was the reaction to Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Were the events related to the patient's lupus?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. What treatment did the patient receive for the events of face swelling, itchy scalp, itchy down from neck all over and rash?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Were any of the following events related to Forteo?
- Pain in left wrist:
- Pain in ribs:
- Pain in back area:
- Sleepy after injection:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140703219 / TH201407008528 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เรา เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายปวดข้อมือซ้าย ปวดซี่โครง และกลับ หนา และแดงระบมในท้อง ง่วงนอนหลังจากฉีด และคันลงจากคอของเธอทุกคนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 60Yrs. ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 22/JUL/2014 กรุณาติดตามด้วย: ดร. Nuntana Kasitanon มหาราชนครโรงพยาบาลเชียงใหม่กรุณาถามคำถามต่อไปนี้:1. กรุณายืนยันถ้า ระบมแดงในท้องที่มีประสบการณ์ใน 2014 ตุลาคมได้บนไซต์ฉีด____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ไม่เหตุการณ์หน้าบวมเกิดขึ้นหลังจากฉีด Forteo____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. มีเหตุการณ์หน้าบวม คันหนังศีรษะ คันลงจากคอมากและหนาที่ที่เกี่ยวข้องกับการแพ้หรือไม่____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ถ้าผู้ป่วยมีประสบการณ์แพ้ มีปฏิกิริยากับ Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. มีกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับไตของผู้ป่วย____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6.รักษาไม่ให้ผู้ป่วยรับสำหรับเหตุการณ์ในหน้าบวม หนังศีรษะคัน คันลงจากคอมาก และผื่น____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo ใด ๆ-ปวดข้อมือซ้าย:-ปวดซี่โครง:-อาการปวดหลังในพื้นที่:-ง่วงนอนหลังจากฉีด:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140703219 / th201407008528 ฟู ( 3 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และปวดในข้อมือซ้ายอาการปวดซี่โครง และกลับ และมีผื่น รอยแดงบนท้องซะอีก ลงจากคอของเธอไปทั่ว และง่วงนอนหลังจากฉีดเกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง 60yrs ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 22 / ก.ค. / 2014

โปรดติดตาม : หมอโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ kasitanon
นันทนา กรุณาถามคำถามต่อไปนี้ :

1กรุณายืนยันว่า รอยช้ำแดงในกระเพาะอาหารที่มีประสบการณ์ใน oct-2014 อยู่บนเข็มฉีดยา ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2ทำกิจกรรมหน้าบวมที่เกิดขึ้นไม่นานหลังจาก forteo ฉีด ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3 เป็นเหตุการณ์ของใบหน้าบวม , คันหนังศีรษะ ,คันลงจากคอไปหมด และมีผื่นขึ้นที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาการแพ้ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ถ้าผู้ป่วยที่มีประสบการณ์การแพ้เป็นปฏิกิริยา forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





5 มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับคนไข้กลุ่มดาวหมาป่า



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 การรักษาแล้วผู้ป่วยได้รับสำหรับเหตุการณ์ของใบหน้าบวม คันศีรษะ คัน ลงจากคอไปหมด และผื่น ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




7 มีเหตุการณ์ใด ๆที่เกี่ยวข้องกับ forteo ต่อไปนี้ ?
- ปวดในข้อมือซ้ายปวดในกระดูก : :
-
- ความเจ็บปวดในพื้นที่กลับ :
- ง่วงหลังจากฉีด :



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :