___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140804248 / TH201408011056 FU (3)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – pain in left leg and numbness in left tiptoe, involving a female patient, 77 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 28/AUG/2014.

If possible ask to the patient for the following:

1. Date when this operation was performed or at least if it occurs before or after starting Forteo.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Reason for this operation

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the need for this operation was identified before or after starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Was patient hospitalized due to this operation or was it an outpatient operation?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140804248 / TH201408011056 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปวดขาซ้ายและอาการเขย่งซ้าย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 77 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 28/AUG/2014 ถ้าเป็นไปได้ ขอผู้ป่วยต่อไปนี้:1. เมื่อได้ดำเนินการ หรือในวันน้อยที่สุดถ้ามันเกิดขึ้นก่อน หรือหลัง จากการเริ่มต้น Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. เหตุผลสำหรับการดำเนินการนี้____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ไม่จำเป็น สำหรับการดำเนินการนี้มีการระบุไว้ก่อน หรือหลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. มีผู้ป่วยพักเนื่องจากการดำเนินการนี้ หรือเป็นการดำเนินงานผู้ป่วยนอก____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140804248 / th201408011056 ฟู ( 3 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความเจ็บปวดในขาซ้ายและชาซ้ายเขย่ง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง , 77 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 28 / ส.ค. / 2014

ถ้าเป็นไปได้ขอให้ผู้ป่วยต่อไปนี้ :

1 วันที่เมื่อการปฏิบัติหรืออย่างน้อยถ้ามันเกิดขึ้นก่อน หรือหลังจากที่เริ่ม forteo .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 เหตุผลสำหรับการผ่าตัดนี้

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 ทำไมต้องปฏิบัติการนี้ถูกระบุว่าก่อนหรือหลังเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . เป็นคนไข้ของโรงพยาบาล เนื่องจากการผ่าตัดหรือเป็นผู้ป่วยนอกผ่าตัด ? ____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: