Multifaceted approach to reducing o

Multifaceted approach to reducing occurrence
of severe hypoglycemia in a large healthcare system

Creation of dashboards. One of
the first steps taken by the Hypoglycemia
Task Force was to develop dashboards
to display monthly progress,
raise awareness, and garner leadership
support. Data were displayed
graphically as risk-adjusted rates and
counts of severe hypoglycemia events
at the system, hospital, and nursing
unit levels. The dashboard reports
were automatically distributed
monthly to each hospital’s diabetes
management team members and
hospital leaders. In addition, to bring
this concern to the forefront, severe
hypoglycemia events were added to
BJC’s systemwide quality scorecard
beginning in 2011.
An essential component of dashboard
development was the creation
of a metric to adjust for differences
in the patient populations of our
hospitals. To do so, the Hypoglycemia
Task Force developed a metric to
calculate hypoglycemia rates to better
reflect true exposure. This metric,
the “hypoglycemia at-risk rate,” was
calculated by dividing the number
of severe hypoglycemia events (as
defined above) at each BJC hospital
by the number of inpatient days
for any patient with an antidiabetic
agent order.
Development of this risk-adjusted
metric accomplished several goals:
The metric reduced measurement
bias and allowed the task force to
identify high-performing hospitals,
prioritize hospitals for improvement,
and secure a “buy-in” for the hypoglycemia
reduction initiative among
diabetes experts across the system.
This standard metric was applied
across the entire BJC system, which



By identifying all severe hypoglycemia
events, collecting causative
factors for each event, and implementing
customized, evidence-based
interventions, BJC reduced severe
hypoglycemia events by 80% in five
years. Across BJC’s 2000-bed hospital
system, nearly five severe hypoglycemia
events per day were identified
during a six-month baseline period
prior to the hypoglycemia initiative;
by comparison, with similar patientdays,
the count during the first six
months of 2014 was one event per day.
The automated surveillance program
identified a hidden epidemic of severe
hypoglycemia at our hospitals. By
establishing a multidisciplinary task
force, gaining leadership support at
all levels, and leveraging a wide array
of system resources, BJC improved
patient outcomes while aligning
processes to sustain improved hypoglycemia
event reduction in all of its
11 hospitals. Notably, our approach
made efficient use of current hospital
resources while leveraging a very diverse
group of employees, including
pharmacists, certified diabetes educators,
clinical nurse specialists, endocrinologists,
dieticians, epidemiologists,
and informatics specialists.
This developed and implemented
process is consistent with other
published initiatives as well as clinical
practice recommendations. The
creation of our Hypoglycemia Task
Force is in line with current recommendations,
including an ASHP
Foundation expert consensus panel’s
recommendation that all hospitals
develop “protocol-driven and
evidence-based order sets that permit
prescribing of complex insulin
regimens.”15 The early steps taken by
the BJC task force included modifying
the antidiabetic medication order
sets within each hospital based on
current evidence.16 Pasala and colleagues17
recently reported developing
a similar inpatient hypoglycemia
committee that investigated all severe
hypoglycemia events, developed a
treatment protocol, revised insulin
order sets, and educated physicians;
results of that initiative were not enumerated.
Cobaugh and colleagues15
recognized the importance of retrospective
analyses of hospitalwide
data to identify the root causes of
severe hypoglycemia and enhance
insulin-use safety in hospitals. Our
process included many recommended
strategies, such as nurse-driven
hypoglycemia protocols for correction
of blood glucose concentrations
of

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

วิธีการหลายแง่มุมเพื่อลดการเกิดของ hypoglycemia อย่างรุนแรงในระบบบริการสุขภาพขนาดใหญ่การสร้างแดชบอร์ด หนึ่งขั้นตอนแรกนำ โดยภาวะน้ำตาลในเลือดแรงงานคือการ พัฒนาแดชบอร์ดแสดงความคืบหน้าประจำเดือนตระหนัก และเก็บไว้เป็นผู้นำการสนับสนุน ข้อมูลถูกแสดงภาพกราฟิกเป็นอัตราเสี่ยง และนับจำนวนของ hypoglycemia อย่างรุนแรงที่ระบบ โรงพยาบาล พยาบาลระดับหน่วย แดชบอร์ดรายงานถูกแจกจ่ายโดยอัตโนมัติการเบาหวานของโรงพยาบาลแต่ละเดือนทีมงานการจัดการ และผู้นำโรงพยาบาล นอกจากนี้ การนำความกังวลนี้ forefront รุนแรงกิจกรรมภาวะน้ำตาลในเลือดเพิ่มดัชนีชี้วัดคุณภาพทั้งของ BJCจุดเริ่มต้นในปี 2554องค์ประกอบสำคัญของแดชบอร์ดพัฒนาคือการ สร้างของการวัดเพื่อปรับความแตกต่างในประชากรผู้ป่วยของเราโรงพยาบาล ให้ทำเช่นนั้น ภาวะน้ำตาลในเลือดการวัดการพัฒนาแรงงานคำนวณอัตราภาวะน้ำตาลในเลือดให้ดีขึ้นสะท้อนแสงจริง วัดนี้แก้ไข "ภาวะน้ำตาลในเลือดมีความเสี่ยงอัตราคำนวณ โดยการหารจำนวนของ hypoglycemia อย่างรุนแรง (เช่นเหตุการณ์ที่กำหนดไว้ข้างต้น) ที่แต่ละโรงพยาบาล BJCโดยจำนวนผู้ป่วยในวันสำหรับผู้ป่วยด้วยเบาหวานการสั่งซื้อตัวแทนการพัฒนานี้เสี่ยงวัดสำเร็จเป้าหมายหลาย:การวัดวัดที่ลดลงอคติ และอนุญาตให้แรงงานเพื่อระบุประสิทธิภาพสูงโรงพยาบาลโรงพยาบาลสำหรับการปรับปรุง จัดลำดับความสำคัญและการ "ซื้อ"สำหรับในภาวะน้ำตาลในเลือดความคิดริเริ่มลดในหมู่ผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวานในระบบใช้วัดมาตรฐานนี้ทั่วทั้งระบบ BJC ซึ่งโดยระบุ hypoglycemia อย่างรุนแรงทั้งหมดกิจกรรม รวบรวมสาเหตุปัจจัยสำหรับแต่ละเหตุการณ์ และการใช้ตามหลักฐาน ที่กำหนดเองแทรกแซง BJC ลดลงอย่างรุนแรงกิจกรรมภาวะน้ำตาลในเลือด 80% ในห้าปี ข้ามของ BJC 2000 เตียงโรงพยาบาลระบบ ภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงเกือบห้าระบุกิจกรรมต่อวันในระหว่างระยะเวลาหกเดือนพื้นฐานก่อนการริเริ่มของภาวะน้ำตาลในเลือดโดยการเปรียบเทียบ กับ patientdays คล้ายจำนวนระหว่างหกแรกเดือนของปี 2557 เป็นเหตุการณ์หนึ่งต่อวันโปรแกรมเฝ้าระวังอัตโนมัติระบุว่าโรคระบาดซ่อนอยู่อย่างรุนแรงภาวะน้ำตาลในเลือดที่โรงพยาบาลของเรา โดยสร้างงานสหสาขาวิชาชีพแรง ได้รับการสนับสนุนเป็นผู้นำที่ระดับทั้งหมด และประโยชน์มากมายทรัพยากรของระบบ การปรับปรุง BJCผลลัพธ์ผู้ป่วยในขณะที่การจัดตำแหน่งกระบวนการในการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดดีขึ้นลดเหตุการณ์ทั้งหมดของโรงพยาบาล 11 ยวด แนวทางของเราผู้ใช้ปัจจุบันโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทรัพยากรในขณะที่การใช้ประโยชน์จากความหลากหลายมากกลุ่มพนักงาน รวมทั้งเภสัชกร รับรองนักการศึกษาโรคเบาหวานผู้เชี่ยวชาญทางคลินิกพยาบาล endocrinologistsdieticians, epidemiologistsและสารสนเทศศาสตร์ผู้เชี่ยวชาญนี้ได้รับการพัฒนา และดำเนินการกระบวนการมีความสอดคล้องกันเผยแพร่โครงการเช่นคลินิกคำแนะนำปฏิบัติ การสร้างงานภาวะน้ำตาลในเลือดของเราบังคับให้เป็นไปตามคำแนะนำปัจจุบันรวมทั้งการ ASHPมูลนิธิผู้เชี่ยวชาญคาดแผงคำแนะนำที่โรงพยาบาลทั้งหมดพัฒนา "โพรโทคอในการขับเคลื่อน และตามหลักฐานการสั่งซื้อชุดที่อนุญาตให้กำหนดของอินซูลินที่ซับซ้อนสูตร" 15 ต้นขั้นตอนโดยแรงงาน BJC ที่รวมการปรับเปลี่ยนใบสั่งยา antidiabeticชุดภายในโรงพยาบาลแต่ละที่ตามปัจจุบัน evidence.16 Pasala และ colleagues17รายงานการพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือดผู้ป่วยในคล้ายคณะกรรมการที่ตรวจสอบทั้งหมดอย่างรุนแรงเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือด พัฒนาโพรโทคอลการรักษา อินซูลินปรับปรุงชุดใบสั่ง และศึกษาแพทย์ผลลัพธ์ของโครงการที่ไม่ได้ระบุCobaugh และ colleagues15ตระหนักถึงความสำคัญของย้อนหลังวิเคราะห์ของ hospitalwideข้อมูลการระบุสาเหตุรากของภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรง และเพิ่มอินซูลินใช้ความปลอดภัยในโรงพยาบาล ของเรากระบวนการรวมหลายแนะนำกลยุทธ์ เช่นพยาบาลขับเคลื่อนโพรโทคอภาวะน้ำตาลในเลือดสำหรับการแก้ไขของความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดของ < 70 mg/dL เพื่อป้องกันเหตุการณ์รุนแรงจากพลโลกเป็นเหตุการณ์ที่รุนแรงและการสร้างคณะกรรมการสหสาขาวิชาชีพการประเมิน และปรับปรุงปัจจุบันโรงพยาบาล procedures.18ปัจจัยที่สองได้รับรู้จะความสำคัญต่อการดำเนินงานที่ประสบความสำเร็จของกระบวนการนี้ที่หลายเว็บไซต์นี้ ครั้งแรก วิธีถูกต้องของเหตุการณ์รหัสถูกต้องตามลำดับการรวบรวมหลากหลายซื้อในจากอาวุโสเป็นผู้นำ นำไปสู่การสนับสนุนนี้เพิ่มความตระหนักในทุกระดับของความเป็นผู้นำ และเป็นอย่างยิ่งตลอดความพยายามที่จะรักษาทรัพยากรสำหรับการลดภาวะน้ำตาลในเลือดโครงการ วินาที การเก็บรวบรวมอย่างเป็นระบบข้อมูลปัจจัยสาเหตุนำไปโรงพยาบาลแต่ละที่ทำให้ท้องถิ่นและระดับระบบการเปลี่ยนแปลงที่ลดลงเหตุการณ์ของ hypoglycemia อย่างรุนแรงในความเป็นจริง การแทรกแซงทั้งหมดดำเนินการหลังจากที่พื้นฐานแทรกแซงได้ทราบโดยการชุดระบบของข้อมูลเหล่านั้นขั้นตอนนี้ให้ประโยชน์มากมายรวมทั้ง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

วิธีการหลายแง่มุมในการลดการเกิดขึ้น
ของภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงในระบบการดูแลสุขภาพที่มีขนาดใหญ่สร้างแดชบอร์ด หนึ่งในขั้นตอนแรกที่ถ่ายโดย Hypoglycemia Task Force เพื่อพัฒนาแดชบอร์ดเพื่อแสดงความคืบหน้ารายเดือนสร้างความตระหนักและความเป็นผู้นำ Garner สนับสนุน ข้อมูลที่มีการแสดงผลกราฟิกกับอัตราความเสี่ยงที่ปรับและนับจากเหตุการณ์ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงในระบบโรงพยาบาลและพยาบาลระดับหน่วย รายงานแดชบอร์ดที่มีการกระจายโดยอัตโนมัติรายเดือนให้กับผู้ป่วยโรคเบาหวานโรงพยาบาลแต่ละแห่งของสมาชิกในทีมผู้บริหารและผู้นำโรงพยาบาล นอกจากนี้จะนำความกังวลนี้ไปแถวหน้าอย่างรุนแรงเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดที่ถูกเพิ่มเข้าดัชนีชี้วัดคุณภาพของ BJC systemwide จุดเริ่มต้นในปี 2011 เป็นองค์ประกอบสำคัญของแดชบอร์ดการพัฒนาคือการสร้างของตัวชี้วัดเพื่อปรับความแตกต่างในประชากรผู้ป่วยของเราโรงพยาบาล ที่จะทำเช่นนั้น Hypoglycemia Task Force พัฒนาตัวชี้วัดในการคำนวณอัตราภาวะน้ำตาลในเลือดให้ดีขึ้นสะท้อนให้เห็นถึงการสัมผัสจริง ตัวชี้วัดนี้"อัตราภาวะน้ำตาลในเลือดที่มีความเสี่ยง" ถูกคำนวณโดยการหารจำนวนของเหตุการณ์ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรง (ตามที่กำหนดไว้ด้านบน) ที่โรงพยาบาลแต่ละ BJC ด้วยจำนวนวันผู้ป่วยสำหรับผู้ป่วยใด ๆ กับเบาหวานเพื่อตัวแทน. การพัฒนาความเสี่ยงนี้ -adjusted ตัวชี้วัดที่ประสบความสำเร็จหลายเป้าหมาย: ตัวชี้วัดการวัดลดอคติและอนุญาตให้กำลังงานที่จะระบุโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพสูงจัดลำดับความสำคัญของโรงพยาบาลในการปรับปรุงและรักษาความปลอดภัย "ในการซื้อ" สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดความคิดริเริ่มการลดลงในหมู่ผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวานทั่วระบบ. นี้ ตัวชี้วัดมาตรฐานถูกนำมาใช้ในระบบ BJC ทั้งหมดซึ่งโดยระบุภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงทุกเหตุการณ์รวบรวมสาเหตุปัจจัยแต่ละเหตุการณ์และการดำเนินการที่กำหนดเองตามหลักฐานการแทรกแซง BJC ลดลงอย่างรุนแรงเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดโดย 80% ในอีกห้าปี ข้ามโรงพยาบาล 2000 เตียง BJC ของระบบเกือบห้าภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงกิจกรรมต่อวันที่ถูกระบุในช่วงหกเดือนระยะเวลาพื้นฐานก่อนที่จะมีความคิดริเริ่มภาวะน้ำตาลในเลือดนั้นโดยเปรียบเทียบกับ patientdays คล้ายกันนับในช่วงหกครั้งแรกเดือนปี 2014 เป็นหนึ่งในเหตุการณ์ต่อ วัน. โปรแกรมการเฝ้าระวังอัตโนมัติระบุการแพร่ระบาดอย่างรุนแรงที่ซ่อนอยู่ของภาวะน้ำตาลในเลือดที่โรงพยาบาลของเรา โดยการสร้างงานสหสาขาวิชาชีพบังคับได้รับการสนับสนุนเป็นผู้นำในทุกระดับและใช้ประโยชน์จากความหลากหลายของทรัพยากรระบบ BJC การปรับปรุงการรักษาผู้ป่วยในขณะที่การจัดตำแหน่งกระบวนการในการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดดีขึ้นลดเหตุการณ์ในทั้งหมดของ11 โรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการของเราทำให้การใช้ที่มีประสิทธิภาพของโรงพยาบาลในปัจจุบันทรัพยากรในขณะที่การใช้ประโยชน์จากความหลากหลายมากกลุ่มของพนักงานรวมทั้งเภสัชกรได้รับการรับรองการศึกษาโรคเบาหวานผู้เชี่ยวชาญพยาบาลคลินิกต่อมไร้ท่อ, dieticians, ระบาดวิทยาและผู้เชี่ยวชาญด้านสารสนเทศ. พัฒนาและดำเนินการนี้กระบวนการมีความสอดคล้องกับคนอื่น ๆความคิดริเริ่มการตีพิมพ์เช่นเดียวกับทางคลินิกแนะนำวิธีปฏิบัติ สร้าง Hypoglycemia งานของเรากองทัพสอดคล้องกับคำแนะนำในปัจจุบันรวมทั้ง ASHP มูลนิธิผู้เชี่ยวชาญฉันทามติของคณะกรรมการให้คำแนะนำว่าโรงพยาบาลทั้งหมดพัฒนา "โพรโทคอขับเคลื่อนและหลักฐานที่ใช้ชุดคำสั่งที่อนุญาตให้มีการสั่งจ่ายยาของอินซูลินที่ซับซ้อนยา." 15 ขั้นตอนในช่วงต้นของการดำเนินการ โดยกองเรือรบ BJC รวมการปรับเปลี่ยนการสั่งซื้อยาเบาหวานชุดในแต่ละโรงพยาบาลขึ้นอยู่กับปัจจุบัน evidence.16 Pasala และ colleagues17 เพิ่งรายงานการพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือดผู้ป่วยที่คล้ายกันของคณะกรรมการตรวจสอบที่รุนแรงทุกเหตุการณ์ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือด, การพัฒนาโปรโตคอลการรักษาแก้ไขอินซูลินชุดคำสั่งและ แพทย์การศึกษา; . ผลของความคิดริเริ่มที่ไม่ได้แจกแจงCobaugh และ colleagues15 ตระหนักถึงความสำคัญของการย้อนหลังวิเคราะห์ hospitalwide ข้อมูลเพื่อระบุสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงและเพิ่มความปลอดภัยในการใช้อินซูลินในโรงพยาบาล ของเรากระบวนการรวมแนะนำหลายกลยุทธ์เช่นพยาบาลที่ขับเคลื่อนด้วยโปรโตคอลภาวะน้ำตาลในเลือดสำหรับการแก้ไขความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดของ <70 mg / dL เพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่ไม่รุนแรงจากการเสื่อมสภาพลงไปในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและการสร้างคณะกรรมการสหสาขาวิชาชีพการประเมินและปรับปรุงในปัจจุบันโรงพยาบาล procedures.18 สองปัจจัย ถูกมองว่าจะเป็นสิ่งสำคัญในการดำเนินงานที่ประสบความสำเร็จของกระบวนการนี้ในหลายเว็บไซต์ ครั้งแรกเป็นวิธีที่ถูกต้องของการจัดงานบัตรประจำตัวที่ถูกต้องในการสั่งซื้อที่จะเก็บไว้ที่กว้างขวางในการซื้อจากผู้บริหารระดับสูงเป็นผู้นำ การสนับสนุนนี้นำไปสู่การรับรู้เพิ่มขึ้นในทุกระดับของการเป็นผู้นำและมีความสำคัญตลอดทั้งความพยายามที่จะรักษาทรัพยากรสำหรับการลดภาวะน้ำตาลในเลือดโครงการ ประการที่สองคอลเลกชันที่เป็นระบบของข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยที่เป็นสาเหตุนำไปสู่โรงพยาบาลแต่ละแห่งทำให้ท้องถิ่นการเปลี่ยนแปลงและระดับระบบที่ลดลงเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรง. ในความเป็นจริงทั้งหมดของการแทรกแซงการดำเนินการหลังจากที่พื้นฐานการแทรกแซงได้รับแจ้งจากคอลเลกชันที่เป็นระบบของข้อมูลเหล่านั้น. นี้ ก้าวประโยชน์มากมายให้รวมถึง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

วิธี multifaceted เพื่อลดการเกิดรุนแรงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระบบสุขภาพที่มีขนาดใหญ่สร้างแดชบอร์ด . หนึ่งของขั้นตอนแรกในการถ่ายโดยงานคือการพัฒนาแดชบอร์ดเพื่อแสดงความคืบหน้ารายเดือนสร้างความตระหนัก และสร้างภาวะผู้นำสนับสนุน ข้อมูลที่แสดงกราฟิกที่ปรับความเสี่ยงอัตราและนับจากเหตุการณ์รุนแรงในระบบ , โรงพยาบาล , พยาบาลระดับหน่วย แผงควบคุมรายงานมีการกระจายโดยอัตโนมัติรายเดือนของแต่ละโรงพยาบาล โรคเบาหวานและการจัดการของสมาชิกในทีมผู้บริหารโรงพยาบาล นอกจากนี้ พาความกังวลนี้ไปแถวหน้าอย่างรุนแรงจากเหตุการณ์ที่ถูกดัชนีชี้วัดคุณภาพ systemwide ของคาร์เริ่มต้นในปี 2011องค์ประกอบที่สำคัญของแดชบอร์ดการพัฒนาคือการสร้างของตัวชี้วัดเพื่อปรับความแตกต่างในประชากรของผู้ป่วยของเราโรงพยาบาล ทำดังนั้น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำงานพัฒนาตัวชี้วัดเพื่อคำนวณอัตราภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำดีกว่าสะท้อนแสง นี้วัด ," ความเสี่ยงในอัตรา "คำนวณโดยการหารจำนวนเหตุการณ์รุนแรงแต่อย่างใด ( เป็นที่กำหนดไว้ข้างต้น ) ในแต่ละสินค้า โรงพยาบาลจากจำนวนผู้ป่วยในวันสำหรับผู้ป่วยที่มีกว่าใด ๆตัวแทนสั่งซื้อการพัฒนาของความเสี่ยงนี้ปรับตัวชี้วัด : สำเร็จเป้าหมายหลายการวัดระบบเมตริกลดลงอคติและอนุญาตให้เฉพาะกิจเพื่อระบุมีประสิทธิภาพสูงโรงพยาบาลเลือกโรงพยาบาลสำหรับการปรับปรุงการ " ซื้อใน " ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำการริเริ่มของโรคเบาหวานผู้เชี่ยวชาญผ่านระบบตัวชี้วัดมาตรฐานนี้ถูกประยุกต์ในระบบ ซึ่งสินค้าทั้งหมดโดยระบุในรุนแรงทั้งหมดกิจกรรม รวบรวมตามลำดับปัจจัยสำหรับแต่ละเหตุการณ์ และการใช้เอง หลักฐานเชิงประจักษ์การแทรกแซงสินค้าลดลงอย่างรุนแรงจากเหตุการณ์ โดย 80% ในห้าปี ในลักษณะของเตียงโรงพยาบาล ,ระบบเกือบ 5 รุนแรง hypoglycemiaระบุเหตุการณ์ ต่อวันในช่วงระยะเวลาที่ 2 เป็นเวลา 6 เดือนก่อนที่จะในการคิดริเริ่มโดยเปรียบเทียบกับ patientdays คล้ายคลึงกันนับในช่วงหกเดือนของปี 2014 เป็นเหตุการณ์เดียวต่อวันการโปรแกรมแบบอัตโนมัติระบุที่ซ่อนระบาดรุนแรงในโรงพยาบาลของเรา โดยจัดทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพได้รับการสนับสนุนความเป็นผู้นำที่บังคับทุกระดับ และการใช้ประโยชน์หลากหลายทรัพยากรของระบบ และสินค้าดีขึ้นผลลัพธ์ของผู้ป่วยขณะจัดเพื่อสนับสนุนการปรับปรุงในกระบวนการเหตุการณ์ทั้งหมดของลด11 โรงพยาบาล โดย วิธีการของเราทำให้การใช้งานที่มีประสิทธิภาพของโรงพยาบาลในปัจจุบันในขณะที่ใช้ประโยชน์จากทรัพยากรที่หลากหลายมากกลุ่มของพนักงาน ได้แก่เภสัชกร การศึกษาโรคเบาหวานได้รับการรับรองแพทย์ พยาบาล endocrinologists ,dieticians , ระบาดวิทยา ,และสารสนเทศการแพทย์นี้พัฒนาและดำเนินการกระบวนการสอดคล้องกับอื่น ๆเผยแพร่โครงการ รวมทั้งคลินิกแนะนำการปฏิบัติ ที่การสร้างสรรค์งานในเลือดของเราบังคับให้เป็นไปตามข้อเสนอปัจจุบันรวมทั้ง ashpแผงผู้เชี่ยวชาญจากมูลนิธิแนะนำว่าทุกโรงพยาบาลพัฒนา " ขับเคลื่อนและโปรโตคอลหลักฐานเชิงประจักษ์ที่อนุญาตให้สั่งชุดยาอินซูลินที่ซับซ้อนปี " 15 ต้นขั้นตอนที่ถ่ายโดยในลักษณะรวมการเฉพาะกิจสั่งซื้อยากว่าชุดภายในแต่ละโรงพยาบาลตามปัจจุบัน evidence.16 colleagues17 pasala และเมื่อเร็ว ๆนี้รายงานการพัฒนาที่คล้ายกันในผู้ป่วยในคณะกรรมการสอบสวนที่รุนแรงทั้งหมดเหตุการณ์ในเลือด , พัฒนาโปรโตคอลการรักษา แก้ไข อินซูลินชุดใบสั่ง และศึกษาแพทย์ ;ผลของความคิดริเริ่มที่ไม่ระบุ .colleagues15 cobaugh และรู้จักความสำคัญของย้อนหลังการวิเคราะห์ hospitalwideข้อมูลที่จะระบุสาเหตุรากของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงและเพิ่มอินซูลินใช้ความปลอดภัยในโรงพยาบาล ของเราแนะนำกระบวนการรวมหลายกลยุทธ์ เช่น พยาบาล ขับเคลื่อนในระบบการแก้ไขความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดของ < 70 มก. / ดล. เพื่อป้องกันเหตุการณ์ไม่รุนแรงจากเหตุการณ์รุนแรงในช่วงคณะกรรมการสาขาวิชาและการสร้างเพื่อประเมินและปรับปรุงปัจจุบันprocedures.18 โรงพยาบาลสองปัจจัย คือ การรับรู้เป็นสำคัญในการประสบความสำเร็จกระบวนการนี้ที่หลาย ๆเว็บไซต์ วิธีที่ถูกต้องของเหตุการณ์แรกการยืนยันตัวตนที่ต้องการเพื่อรวบรวมอย่างละเอียด ซื้อมาจากรุ่นพี่ภาวะผู้นำ การสนับสนุนนี้นำไปสู่เพิ่มความตระหนักในระดับต่างๆความเป็นผู้นำ และที่สำคัญ ตลอดความพยายามที่จะรักษาทรัพยากรสำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำลดลงโครงการ ประการที่สอง การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยที่เป็นสาเหตุทำให้แต่ละโรงพยาบาลให้ท้องถิ่นและระบบระดับการเปลี่ยนแปลงที่ลดลงจากเหตุการณ์รุนแรงในความเป็นจริงทั้งหมดของการแทรกแซงใช้หลังจากพื้นฐานการแทรกแซงทราบโดยการรวบรวมข้อมูลเหล่านั้นขั้นตอนนี้ให้ประโยชน์มากมายรวมทั้ง