The incidence of severe sepsis and

The incidence of severe sepsis and septic shock in adults is estimated to range from 56 to 91 per 100,000 population per year.1 Affected patients have high rates of death, complications, and resource utilization.2-5
Since 2002, the Surviving Sepsis Campaign (SSC) has promoted best practice, including early recognition, source control, appropriate and timely antibiotic administration, and resuscitation with intravenous fluids and vasoactive drugs.6-8 Resuscitation guidance is largely based on a 2001 single-center, proof-of-concept study by Rivers et al., which indicated that protocolized delivery of 6 hours of early, goal-directed therapy (EGDT) to patients presenting to the emergency department with early septic shock reduced hospital mortality and hospital stay.9 Such therapy aims to optimize tissue oxygen transport with the use of continuous monitoring of prespecified physiological targets — central venous pressure, mean arterial pressure, and central venous oxygen saturation (ScvO2) — to guide delivery of intravenous fluids, vasoactive drugs, and red-cell transfusions.
However, despite the SSC recommendations, the adoption of EGDT has been limited, with concern about the external validity of results from a single center, the complexity of delivery, the potential risks of the components, and resources required for implementation.10,11
To address these concerns, multicenter trials of EGDT were conducted in the United States (Protocolized Care for Early Septic Shock [ProCESS] trial),12 Australasia (Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation [ARISE] trial),13 and England (Protocolised Management in Sepsis [ProMISe] trial). In all three trials, harmonized methods14 were used to permit subsequent meta-analysis of data from individual patients.15 The two published studies12,13 reported no benefit for EGDT. However, both reported lower-than-anticipated mortality, with a 60-day in-hospital mortality of 18.9% (as compared with an anticipated rate of 30 to 46%) in the ProCESS trial and 90-day mortality of 18.8% (as compared with an anticipated rate of 38%) in the ARISE trial. Consequently, neither trial could rule out the potential for a 20% relative reduction in 90-day mortality for EGDT, as compared with usual care, with a relative risk of 0.94 (95% confidence interval [CI], 0.77 to 1.15) in the ProCESS trial and a relative risk of 0.98 (95% CI, 0.80 to 1.21) in the ARISE trial. We based sample-size calculations for the ProMISe study on a relative risk reduction of 20%.
The ProMISe study, which was conducted in a setting in which the reported mortality for septic shock is high and was designed with an integrated economic evaluation, tested the hypothesis that the 6-hour EGDT resuscitation protocol is superior, in terms of clinical and cost-effectiveness measures, to usual care in patients presenting with early septic shock to National Health Service (NHS) emergency departments in England.
METHODS
Study Design and Oversight
Our study was a pragmatic, open, multicenter, parallel-group, randomized, controlled trial. The North West London Research Ethics Committee approved the study protocol, which is available with the full text of this article at NEJM.org. The United Kingdom National Institute for Health Research (NIHR) funded the study and convened a trial steering committee and independent data monitoring and ethics committee. The Clinical Trials Unit at the United Kingdom Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC) managed the study (for details, see the Supplementary Appendix, available at NEJM.org). Edwards Lifesciences loaned monitors and provided training and technical support but had no other role in the study.
Sites and Patients
The study was conducted in English NHS hospitals that did not routinely use EGDT that included continuous ScvO2 monitoring. Adults (≥18 years of age) were eligible if within 6 hours after presentation to the emergency department they had a known or presumed infection, two or more criteria of the systemic inflammatory response syndrome,16 and either refractory hypotension (systolic blood pressure,

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เกิด sepsis ที่รุนแรงและช็อกกำจัดของเสียในผู้ใหญ่คือประมาณช่วงจาก 56 ถึง 91 ต่อ 100000 ประชากรต่อ year.1 Affected ผู้ป่วยมีอัตราสูงของตาย ภาวะแทรกซ้อน และทรัพยากร utilization.2-5พ.ศ. 2545, Surviving Sepsis ส่งเสริมการขาย (SSC) ได้ส่งเสริมแนวทางปฏิบัติ รวมถึงการรับรู้ต้น ตัวควบคุมแหล่งข้อมูล ที่เหมาะสม และทันเวลายาปฏิชีวนะ ดูแล และ 2001 ศูนย์เดียว หลักฐานของแนวคิดการศึกษาตามแม่น้ำและ al. ส่วนใหญ่ใช้ resuscitation ด้วยของเหลวฉีด vasoactive drugs.6 8 Resuscitation คำแนะนำซึ่งระบุว่า จัดส่ง protocolized 6 ชั่วโมงก่อน โดย ตรงเป้าหมายบำบัด (EGDT) กับผู้ป่วยที่นำเสนอไปยังแผนกฉุกเฉินกับช็อกต้นกำจัดของเสียลดการตายของโรงพยาบาลและโรงพยาบาล stay.9 บำบัดดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของเนื้อเยื่อ ขนส่งออกซิเจน ด้วยการใช้การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องเป้าหมาย prespecified สรีรวิทยาของตัวกลางดำดัน ความดันเฉลี่ยที่ต้ว และความอิ่มตัวของออกซิเจนต่อหลอดเลือดดำส่วนกลาง (ScvO2) — เพื่อจัดส่งของของเหลวที่ฉีด ยา vasoactive และเห็นเม็ดแดงอย่างไรก็ตาม แม้ มีคำแนะนำ SSC ของ EGDT ถูกจำกัด มีความกังวลเกี่ยวกับผลจากศูนย์เดียว ความซับซ้อนของการจัดส่ง เสี่ยงส่วนประกอบ และทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับ implementation.10,11 ภายนอกเพื่อความกังวลเหล่านี้ การทดลองของ EGDT multicenter ได้ดำเนินในสหรัฐอเมริกา (Protocolized ดูแลต้นกำจัดของเสียช็อค [กระบวนการ] ทดลอง), 12 Australasia (ออก Resuscitation ใน Sepsis ประเมิน [ARISE] ทดลอง), อังกฤษ (Protocolised จัดการทดลอง Sepsis [สัญญา]) และ 13 ในการทดลองทั้งหมด 3, methods14 แคนาดาใช้อนุญาต meta-analysis ที่ตามมาของข้อมูลจาก patients.15 ละ studies12 เผยแพร่ 2, 13 รายงานไม่มีประโยชน์สำหรับ EGDT อย่างไรก็ตาม ทั้งรายงานต่ำกว่าคาดว่าตาย มีการตายในโรงพยาบาลเป็น 60 วัน 18.9% (เมื่อเทียบกับอัตราที่คาดว่า 30-46%) ในกระบวนการทดลอง และ 90 วันตาย 18.8% (เมื่อเทียบกับอัตราการคาดการณ์ของ 38%) ในการทดลอง ARISE ดังนั้น ทดลองไม่สามารถออกกฎเป็นญาติลด 20% ใน 90 วันตายสำหรับ EGDT ตกดูแลปกติ มีความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 0.94 (95% ช่วงความเชื่อมั่น [CI], 0.77-1.15) ในการทดลองกระบวนการและความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 0.98 (95% CI, 0.80-1.21) ในทดลอง ARISE เราใช้การคำนวณขนาดตัวอย่างสำหรับการศึกษาสัญญาบนความเสี่ยงสัมพัทธ์ลดลง 20%ศึกษาสัญญา ซึ่งได้ดำเนินการในที่ ตายรายงานช็อกกำจัดของเสียสูง และถูกออกแบบ โดยรวมประเมิน ทดสอบสมมติฐานว่า โพรโทคอการ resuscitation EGDT 6 ชั่วโมงได้ ในทางคลินิก และประหยัดค่าใช้จ่าย การประเมินดูแลปกติในผู้ป่วยที่นำเสนอกับช็อกต้นกำจัดของเสียเพื่อบริการสุขภาพแห่งชาติ (NHS) แผนกฉุกเฉินในอังกฤษวิธีการศึกษาออกแบบและกำกับดูแลเราได้ทดลองปฏิบัติ เปิด multicenter กลุ่มขนาน randomized ควบคุม เหนือเวสต์ลอนดอนวิจัยจรรยาบรรณคณะกรรมการอนุมัติการศึกษาโปรโตคอล ซึ่งมีข้อความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org สถาบันแห่งชาติของสหราชอาณาจักรสำหรับสุขภาพวิจัย (NIHR) ได้รับเงินทุนการศึกษา และแต่ทดลองคณะกรรมการและคณะกรรมการจริยธรรมและการตรวจสอบข้อมูลด้วยตนเอง หน่วยการทดลองทางคลินิกในสหราชอาณาจักรเร่งรัดดูแลตรวจสอบแห่งชาติและศูนย์วิจัย (ICNARC) จัดการการศึกษา (รายละเอียด ดูการเสริมภาคผนวก NEJM.org) Lifesciences เอ็ดเวิร์ดยืมจอภาพ และให้การสนับสนุนทางเทคนิค และฝึกอบรม แต่ก็ไม่มีบทบาทในการศึกษาเว็บไซต์และผู้ป่วยการวิจัยในโรงพยาบาลของ NHS ภาษาอังกฤษที่ไม่ได้เป็นประจำใช้ EGDT ที่รวม ScvO2 ตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง ผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) มีสิทธิ์ถ้าภายใน 6 ชั่วโมงหลังจากนำเสนอแผนกฉุกเฉิน ก็ได้รู้จัก หรือ presumed เชื้อ 16 และหรือ refractory hypotension น้อยสองเงื่อนไขของกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบที่ระบบ (ความดันโลหิต systolic, < 90 mm Hg หรือหมายถึงความดันต้ว < 65 mm Hg แม้ resuscitation ด้วยของเหลวฉีดอย่างน้อย 1 ลิตรภายใน 60 นาที) หรือ hyperlactatemia (เลือด lactate ระดับ , ≥4 mmol ต่อลิตร) และไม่ตรงกับเกณฑ์ใด ๆ แยก (ดูส่วนวิธีในภาคผนวกเสริม)Randomization ให้แล้วเสร็จภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยไปตามเงื่อนไขการรวมได้ ผู้ป่วยทั้งหมดให้แจ้งความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร หรือการยินยอมได้รับผ่านข้อตกลงกับ consultee ส่วนตัว หรืออาชีพอิสระ clinician.17 ผู้ป่วยที่ถูกกำหนดไว้ในอัตรา 1:1 โดย randomization โทรศัพท์ตลอด 24 ชั่วโมงรับ EGDT หรือดูแลปกติ กำหนดกลุ่มศึกษากระทำโดยวิธี randomized บล็อก permuted ด้วยความยาวตัวแปรบล็อก ของ 4, 6, 8 และ stratified ตามไซต์ ในการศึกษาผู้ป่วย มีเริ่มยาต้านจุลชีพก่อน randomizationศึกษางานวิจัยหลังจาก randomization กลุ่มปกติดูแลอย่างต่อเนื่องเพื่อรับตรวจสอบ ตรวจสอบ และการรักษาที่ treating clinicians ในขณะที่กลุ่ม EGDT เริ่มต้นโพรโทคอล resuscitation (ฟิก S1 ในภาคผนวกเสริม) สำหรับหลัง ในระหว่างชั่วโมงแรก ซึ่งถูกกำหนดเป็นชั่วโมงถัดไปทั้งหมด (เช่น ถ้าทำ randomization ที่ 9:24 แล้ว ตามด้วย 11 โมง) ถูกวางเป็นกลางดำพัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูลสามารถตรวจสอบ ScvO2 ต่อเนื่อง โพรโทคอลการ resuscitation ได้ตาม 6 ชั่วโมง (ระยะเวลาแทรกแซง) กับบุคลากรที่เกี่ยวข้อง และตัดสินใจที่ตั้งรักษาตามไซต์ ผ่านการฝึกอบรมพนักงานมีแทรกแซงตลอด มีฝึกพนักงานคีย์ก่อนที่จะเริ่มต้นของการสรรหาบุคลากรที่แต่ละไซต์ ทั้งหมดอื่น ๆ รักษา ช่วงการแทรกแซง และ หลัง ที่ treating clinicians ได้ Blinding เพื่อกำหนดกลุ่มศึกษาไม่ได้ ช่วงแทรกแซง ข้อมูลถูกเก็บรวบรวม prospectively สำหรับกลุ่ม EGDT และย้อนหลังได้ สำหรับกลุ่มปกติดูแลเพื่อหลีกเลี่ยงอิทธิพลของการเก็บรวบรวมข้อมูลจัดส่งรักษาการประเมินผลThe primary clinical outcome was all-cause mortality at 90 days. Secondary outcomes were the score on the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)18 at 6 hours and 72 hours; receipt of advanced cardiovascular, advanced respiratory, or renal support and the number of days in the first 28 days after randomization that were free from such support19; length of stay in the emergency department, intensive care unit (ICU), and hospital; duration of survival; all-cause mortality at 28 days, at hospital discharge, and at 1 year; and health-related quality of life (as measured on the European Quality of Life–5 Dimensions [EQ-5D] five-level questionnaire), resource use, and costs at 90 days and 1 year. Adverse events were monitored up to 30 days. All definitions are provided in the Supplementary Appendix.Statistical AnalysisUsing the ICNARC Case Mix Program Database,20 we estimated that 90-day mortality would be 40% in the usual-care group. On the basis of this estimation, we calculated that an enrollment of 1260 patients would have a power of 80% to detect a relative reduction of 20% in risk (absolute risk reduction, 8 percentage points) in the EGDT group, allowing for a loss to follow-up or withdrawal of 6%.21All analyses were performed according to the intention-to-treat principle and were prespecified in the statistical analysis plan.22 A P value of less than 0.05 was considered to indicate statistical significance. All tests were two-sided with no adjustment for multiple comparisons. Continuous variables are reported as means and standard deviations or medians and interquartile ranges. Categorical variables are reported as proportions.We used Fisher's exact test to compare between-group differences in the primary outcome. Relative and absolute reductions in risk are reported with 95% confidence intervals without adjustment. Secondary analyses of the primary outcome included odds ratio with adjustment for Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score components, sensitivity analyses for missing data, learning-curve analysis, and adherence-adjusted analysis. We conducted prespecified subgroup analyses by testing interactions between the effect of EGDT and the degree of protocolized care (in the usual-care group), age, MEDS score,23 SOFA score, and the time from presentation at the emergency department to randomization.In the cost-effectiveness analysis, we reported quality-adjusted life-years (QALYs) by combining survival data with quality-of-life scores at 90 days and estimated incremental net benefits by valuing incremental QALYs at the recommended threshold for a QALY gain (£20,000 [U.S. $28,430]) and then subtracting the incremental costs from this value.24 Stata/SE software, version 13.0, was used for all analyses. (Details about methods are provided in the Statistical Analysis section in the Supplementary Appendix.)RESULTS
Study Patients
From February 16, 2011, to July 24, 2014, we screened 6192 patients at 56 sites (including 29% that are teaching hospitals), which resulted in the enrollment of 1260 patients (Tables S1 and S2 and Fig. S2 and S3 in the Supplementary Appendix). Four patients requested complete withdrawal and five were ineligible, which left 1251 patients in the initial analysis (625 in the EGDT group and 626 in the usual-care group). Eight patients withdrew before 90 days, which left 1243 patients in the analysis of outcomes (623 in the EGDT group and 620 in the usual-care group) (Figure 1FIGURE 1
Enrollment and Outcomes.
, and Table S3 in the Supplementary Appendix). The two study groups were well matched at baseline (Table 1TABLE 1
Characteristics of the Patients at Baseline.
, and Table S4 in the Supplementary Appendix).
The criterion for refractory hypotension was met in 338 patients

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

อุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกในผู้ใหญ่ที่คาดว่าจะอยู่ในช่วง 56-91 ต่อประชากร 100,000 คนต่อผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบ year.1 มีอัตราการตายสูงของภาวะแทรกซ้อนและทรัพยากร utilization.2-5
ตั้งแต่ปี 2002 ที่รอดตายแบคทีเรียแคมเปญ ( เอสเอส) ได้รับการเลื่อนตำแหน่งปฏิบัติที่ดีที่สุดรวมทั้งการรับรู้ในช่วงต้นควบคุมแหล่งที่มาการบริหารยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและทันเวลาและการช่วยชีวิตด้วยของเหลวในเส้นเลือดและคำแนะนำการกู้ชีพ vasoactive drugs.6-8 ส่วนใหญ่จะขึ้นในปี 2001 ศูนย์เดียวการศึกษาหลักฐานของแนวคิด โดยแม่น้ำ et al., ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการส่งมอบ protocolized 6 ชั่วโมงในช่วงต้นของการรักษาด้วยเป้าหมายที่กำกับ (EGDT) ให้แก่ผู้ป่วยที่นำเสนอไปยังแผนกฉุกเฉินที่มีช็อตบำบัดน้ำเสียในช่วงต้นการเสียชีวิตที่โรงพยาบาลลดลงและการรักษาที่โรงพยาบาล stay.9 ดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพออกซิเจนเนื้อเยื่อ การขนส่งที่มีการใช้การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องของเป้าหมายทางสรีรวิทยา prespecified - ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางหมายถึงความดันเลือดแดงและความอิ่มตัวของออกซิเจนกลางดำ (ScvO2) -. เพื่อเป็นแนวทางในการจัดส่งของของเหลวในเส้นเลือดยา vasoactive
และถ่ายสีแดงเซลล์อย่างไรก็ตามแม้จะมีบริษัท เสริมสุข คำแนะนำการยอมรับของ EGDT ได้ถูก จำกัด ด้วยความกังวลเกี่ยวกับความถูกต้องของผลการภายนอกจากศูนย์เดียวความซับซ้อนของการส่งมอบความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นของส่วนประกอบและทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับการ implementation.10,11
ที่อยู่กังวลเหล่านี้ multicenter การทดลองของ EGDT ได้ดำเนินการในประเทศสหรัฐอเมริกา (Protocolized ดูแลบำบัดน้ำเสียในช่วงต้นช็อก [กระบวนการ] ทดลอง) 12 Australasia (กู้ชีพเซียนแบคทีเรียในการประเมินผล [ARISE] การพิจารณาคดี), 13 และอังกฤษ (การจัดการ Protocolised ในแบคทีเรีย [สัญญา] การพิจารณาคดี) ในทั้งสามการทดลอง methods14 กลมกลืนถูกนำมาใช้เพื่อเปิดโอกาสให้การวิเคราะห์อภิมาของข้อมูลจาก patients.15 บุคคล studies12,13 สองตีพิมพ์รายงานผลประโยชน์ไม่มี EGDT อย่างไรก็ตามทั้งรายงานการเสียชีวิตต่ำกว่าที่คาดว่าจะมีอัตราการเสียชีวิต 60 วันในโรงพยาบาล 18.9% (เมื่อเทียบกับอัตราที่คาดว่าจะ 30-46%) ในการทดลองขั้นตอนและการเสียชีวิตในวันที่ 90 ของ 18.8% (ในขณะที่ เมื่อเทียบกับที่คาดว่าจะมีอัตรา 38%) ในการทดลองเกิดขึ้น ดังนั้นการพิจารณาคดีไม่สามารถออกกฎที่อาจเกิดขึ้นสำหรับ 20% ลดลงเมื่อเทียบกับในการตาย 90 วันสำหรับ EGDT เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 0.94 (95% ช่วงความเชื่อมั่น [CI], 0.77-1.15) ใน การพิจารณาคดีในกระบวนการและมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 0.98 (95% CI, 0.80-1.21) ในการทดลองเกิดขึ้น เราตามการคำนวณตัวอย่างขนาดสำหรับการศึกษาสัญญาในการลดความเสี่ยง 20%.
การศึกษาสัญญาซึ่งได้ดำเนินการในการตั้งค่าในการที่อัตราการตายรายงานสำหรับช็อกอยู่ในระดับสูงและได้รับการออกแบบให้มีการประเมินผลทางเศรษฐกิจแบบบูรณาการทดสอบ สมมติฐานที่ว่า 6 ชั่วโมงโปรโตคอลการช่วยชีวิต EGDT จะดีกว่าในแง่ของมาตรการทางคลินิกและค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพในการดูแลตามปกติในผู้ป่วยที่นำเสนอด้วยความตกใจบำบัดน้ำเสียก่อนที่จะบริการสุขภาพแห่งชาติ (NHS) แผนกฉุกเฉินในอังกฤษ.
วิธีการศึกษาการออกแบบและการกำกับดูแลของเราการศึกษาเป็นทางปฏิบัติเปิด multicenter กลุ่มขนานแบบสุ่มทดลองควบคุม ทางตะวันตกเฉียงเหนือของกรุงลอนดอนคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยได้รับการอนุมัติโปรโตคอลการศึกษาซึ่งสามารถใช้ได้กับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org สหราชอาณาจักรสถาบันแห่งชาติเพื่อการวิจัยสุขภาพ (NIHR) ได้รับทุนการศึกษาและการประชุมคณะกรรมการพิจารณาคดีและการตรวจสอบข้อมูลที่เป็นอิสระและคณะกรรมการจริยธรรม หน่วยการทดลองทางคลินิกที่สหราชอาณาจักรเร่งรัดการดูแลตรวจสอบระดับชาติและศูนย์วิจัย (ICNARC) การจัดการศึกษา (สำหรับรายละเอียดโปรดดูที่ภาคผนวกเสริมได้ที่ NEJM.org) เอ็ดเวิร์ด Lifesciences ยืมตรวจสอบและให้การฝึกอบรมและการสนับสนุนทางเทคนิค แต่ไม่มีบทบาทอื่น ๆ ในการศึกษา. เว็บไซต์และผู้ป่วยที่ศึกษาได้ดำเนินการในโรงพยาบาลพลุกพล่านภาษาอังกฤษที่ไม่ได้ใช้เป็นประจำ EGDT ซึ่งรวมถึงการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง ScvO2 ผู้ใหญ่ (≥18ปี) มีสิทธิ์ถ้าภายใน 6 ชั่วโมงหลังจากที่นำเสนอไปยังแผนกฉุกเฉินที่พวกเขามีการติดเชื้อที่เป็นที่รู้จักหรือสันนิษฐานสองคนหรือมากกว่าเกณฑ์อาการตอบสนองการอักเสบระบบ 16 และทั้งความดันเลือดต่ำทนไฟ (systolic ความดันโลหิต < 90 มิลลิเมตรปรอทหรือหมายถึงความดันเลือดแดง <65 มิลลิเมตรปรอทแม้จะมีการช่วยชีวิตอย่างน้อย 1 ลิตรของของเหลวในเส้นเลือดภายใน 60 นาที) หรือ hyperlactatemia (ระดับแลคเตทในเลือด≥4มิลลิโมลต่อลิตร) และไม่ตรงตามเกณฑ์การยกเว้นใด ๆ (ดู ส่วนวิธีการในภาคผนวกเสริม). การสุ่มตัวอย่างต้องทำให้เสร็จภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากที่ผู้ป่วยตามเกณฑ์รวม ผู้ป่วยทุกรายให้ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรหรือได้รับความยินยอมได้รับผ่านข้อตกลงกับ consultee ส่วนตัวหรืออาชีพอิสระหรือผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมาย clinician.17 ในอัตราส่วน 1: 1 โดยใช้วิธีการสุ่มโทรศัพท์ตลอด 24 ชั่วโมงที่จะได้รับอย่างใดอย่างหนึ่งหรือ EGDT การดูแลตามปกติ การกำหนดกลุ่มการศึกษาได้ดำเนินการโดยวิธีการบล็อก Permuted สุ่มที่มีความยาวบล็อกตัวแปร 4, 6, 8 และแบ่งตามเว็บไซต์ ในผู้ป่วยที่ศึกษาทั้งหมดยาต้านจุลชีพที่กระทำก่อนที่จะสุ่ม. การแทรกแซงการศึกษาหลังจากการสุ่มกลุ่มปกติการดูแลอย่างต่อเนื่องที่จะได้รับการตรวจสอบการตรวจสอบและการรักษาตามที่กำหนดโดยแพทย์การรักษาในขณะที่กลุ่ม EGDT เริ่มโปรโตคอลการช่วยชีวิต (รูป. S1 ในภาคผนวกเสริม) สำหรับหลังในช่วงชั่วโมงแรกซึ่งถูกกำหนดเป็นชั่วโมงทั้งต่อไป (เช่นหากสุ่มได้รับการดำเนินการที่ 9:24 แล้วโดย 11:00) สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางที่มีความสามารถของการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง ScvO2 ถูกวางไว้ โปรโตคอลการช่วยชีวิตตาม 6 ชั่วโมง (ระยะเวลาการแทรกแซง) พร้อมด้วยบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการรักษาสถานที่ตั้งตัดสินใจตามเว็บไซต์ อย่างน้อยหนึ่งคนการฝึกอบรมพนักงานที่มีอยู่ตลอดระยะเวลาการแทรกแซง พนักงานที่สำคัญได้รับการฝึกฝนก่อนการเริ่มต้นของการรับสมัครได้ที่เว็บไซต์แต่ละ การรักษาอื่น ๆ ทั้งหมดในช่วงระยะเวลาการแทรกแซงและหลังจากนั้นก็ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ที่รักษา ทำให้ไม่เห็นการกำหนดกลุ่มศึกษาเป็นไปไม่ได้ ในช่วงระยะเวลาการแทรกแซงเก็บข้อมูลทันทีสำหรับกลุ่ม EGDT และย้อนหลังสำหรับกลุ่มปกติการดูแลเพื่อหลีกเลี่ยงอิทธิพลของการเก็บรวบรวมข้อมูลในการส่งมอบการรักษา. ผลมาตรการผลทางคลินิกหลักคือทุกสาเหตุการตายที่ 90 วัน ผลลัพธ์รองได้คะแนนในลำดับอวัยวะล้มเหลวในการประเมิน (โซฟา) 18 ใน 6 ชั่วโมงและ 72 ชั่วโมง; ใบเสร็จรับเงินของหัวใจและหลอดเลือดที่ทันสมัย, ระบบทางเดินหายใจขั้นสูงหรือการสนับสนุนการทำงานของไตและจำนวนวันใน 28 วันแรกหลังการสุ่มที่เป็นอิสระจาก support19 ดังกล่าว ระยะเวลาในการเข้าพักในแผนกฉุกเฉินแผนกผู้ป่วยหนัก (ICU) และโรงพยาบาล ระยะเวลาของการอยู่รอด; ทุกสาเหตุการตายที่ 28 วันที่ออกจากโรงพยาบาลและใน 1 ปี และคุณภาพที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของชีวิต (วัดในคุณภาพของยุโรปขนาดชีวิต 5 [EQ-5D] แบบสอบถามระดับห้า) การใช้ทรัพยากรและค่าใช้จ่ายที่ 90 วันและ 1 ปี เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการตรวจสอบถึง 30 วัน คำจำกัดความของทั้งหมดจะถูกจัดให้อยู่ในภาคผนวกเสริม. การวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้กรณีผสม ICNARC โปรแกรมฐานข้อมูล 20 เราคาดว่าอัตราการเสียชีวิต 90 วันจะเป็น 40% ในกลุ่มปกติดูแล บนพื้นฐานของการประมาณนี้เราคำนวณว่าการลงทะเบียน 1260 ผู้ป่วยจะมีอำนาจในการ 80% ในการตรวจสอบการลดลงเมื่อเทียบจาก 20% ในความเสี่ยง (การลดความเสี่ยงแน่นอน 8 คะแนนร้อยละ) อยู่ในกลุ่ม EGDT ที่ช่วยให้สำหรับการสูญเสีย ติดตามหรือถอนตัวจาก 6% 0.21 การวิเคราะห์ทั้งหมดถูกดำเนินการตามหลักการความตั้งใจที่จะรักษาและถูก prespecified ในการวิเคราะห์ทางสถิติ plan.22 ค่า AP น้อยกว่า 0.05 ได้รับการพิจารณาเพื่อแสดงให้เห็นนัยสำคัญทางสถิติ การทดสอบทั้งหมดได้สองด้านที่มีการปรับสำหรับการเปรียบเทียบหลายไม่มี ตัวแปรอย่างต่อเนื่องจะมีการรายงานเป็นวิธีการและค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานหรือมีเดียและช่วง interquartile ตัวแปรเด็ดขาดจะมีการรายงานเป็นสัดส่วน. เราใช้การทดสอบที่แน่นอนฟิชเชอร์เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างกลุ่มในผลหลัก การลดลงของญาติและแน่นอนในความเสี่ยงที่จะมีการรายงานที่มีช่วงความเชื่อมั่น 95% โดยไม่ต้องปรับ รองของการวิเคราะห์ผลหลักรวมอัตราส่วนราคาต่อรองที่มีการปรับอัตราการตายในแผนกฉุกเฉินแบคทีเรีย (ยา) ส่วนประกอบคะแนนความไวการวิเคราะห์ข้อมูลที่หายไปวิเคราะห์การเรียนรู้โค้งและการวิเคราะห์ปรับยึดมั่น เราดำเนินการวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยโดยมีปฏิสัมพันธ์การทดสอบระหว่างผลของ EGDT และระดับของการดูแล protocolized (ในกลุ่มการดูแล) อายุคะแนน Meds 23 คะแนนโซฟาและเวลาจากการนำเสนอที่แผนกฉุกเฉินการสุ่มได้. ใน การวิเคราะห์ค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพที่เรารายงานปรับคุณภาพชีวิตปี (QALYs) โดยการรวมข้อมูลการอยู่รอดที่มีคะแนนคุณภาพของชีวิตที่ 90 วันและประมาณผลประโยชน์สุทธิที่เพิ่มขึ้นจากการประเมินมูลค่า QALYs ที่เพิ่มขึ้นในเกณฑ์ที่แนะนำสำหรับกำไร QALY (£ 20,000 [US $ 28,430]) แล้วลบที่เพิ่มขึ้นค่าใช้จ่ายจาก value.24 ซอฟต์แวร์ Stata / SE, รุ่น 13.0 ถูกนำมาใช้สำหรับการวิเคราะห์ทั้งหมด (รายละเอียดเกี่ยวกับวิธีการที่จะได้รับบริการในส่วนของการวิเคราะห์ทางสถิติในเสริมภาคผนวก.) ผลการศึกษาผู้ป่วยจาก16 กุมภาพันธ์ 2011 เพื่อ 24 กรกฎาคม 2014 เราฉาย 6192 ผู้ป่วยที่มี 56 เว็บไซต์ (รวมถึง 29% ที่มีการเรียนการสอนในโรงพยาบาล) ซึ่ง ส่งผลให้การลงทะเบียนของผู้ป่วย 1260 (ตาราง S1 และ S2 และรูป. S2 และ S3 ในภาคผนวกเสริม) คำ สี่ผู้ป่วยขอถอนตัวที่สมบูรณ์และไม่สมควรที่ห้าที่เหลือ 1251 ผู้ป่วยในการวิเคราะห์ครั้งแรก (625 ในกลุ่ม EGDT และ 626 ในกลุ่มการดูแลตามปกติ) แปดผู้ป่วยก่อนที่จะถอนตัวออก 90 วันที่เหลือ 1243 ผู้ป่วยในการวิเคราะห์ผล (623 ในกลุ่ม EGDT และ 620 ในกลุ่มการดูแลตามปกติ) (รูปที่ 1 1FIGURE การลงทะเบียนและผลลัพธ์. และตาราง S3 ในภาคผนวกเสริม) ทั้งสองกลุ่มการศึกษาได้รับการจับคู่กันที่ baseline (ตารางที่ 1 1TABLE ลักษณะของผู้ป่วยที่มีพื้นฐาน. และตาราง S4 ในภาคผนวกเสริม). เกณฑ์สำหรับความดันเลือดต่ำทนไฟได้พบในผู้ป่วย 338

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

อุบัติการณ์ของการติดเชื้อรุนแรง และช็อกเหตุพิษติดเชื้อในผู้ใหญ่คือประมาณช่วงจาก 56 100000 91 ต่อประชากร 1 ต่อผู้ป่วยต่อปี มีอัตราสูงของการเสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อน และการใช้ทรัพยากร . 2-5
2545 ที่รอดตายในแคมเปญ ( SSC ) ได้ส่งเสริมการปฏิบัติที่ดีที่สุด รวมถึงการรับรู้ ก่อนควบคุมแหล่งเหมาะสม และทันเวลาการการบริหารและการช่วยชีวิตด้วยการผายปอดและการฉีดของเหลวการแปร drugs.6-8 เป็นส่วนใหญ่บนพื้นฐาน 2544 ศูนย์เดียว หลักฐานของแนวคิดการศึกษาโดยแม่น้ำ et al . , ซึ่งพบว่า การส่ง protocolized 6 ชั่วโมงแรกที่ดำเนินไปสู่เป้าประสงค์การ egdt ) ผู้ป่วยเสนอแผนกฉุกเฉินด้วยเช้าร็อคแมนซีรีส์ลดอัตราการตายในโรงพยาบาล อยู่โรงพยาบาล9 การรักษาดังกล่าวมุ่งหวังเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการขนส่งออกซิเจนในเนื้อเยื่อ ด้วยการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องของเป้าหมาย - ศูนย์กลางทางสรีรวิทยาจรความดัน ความดันเลือดแดงเฉลี่ย และความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ( scvo2 ) - คู่มือการส่งของเหลวในกายฉีดยา และให้เซลล์เม็ดเลือดแดง .
อย่างไรก็ตาม แม้จะมีการยอมรับ egdt SSC แนะนํา มีการ จำกัดกับกังวลเกี่ยวกับความตรงภายนอกของผลลัพธ์จากศูนย์เดียว ความซับซ้อนของการส่ง ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นของคอมโพเนนต์ และทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับการใช้งาน 10,11
ไปยังที่อยู่ข้อกังวลเหล่านี้ สหการทดลองของ egdt ที่เกิดในสหรัฐอเมริกา ( protocolized ดูแลต้นร็อคแมนซีรีส์ [ กระบวนการ ] ทดลอง )12 ของออสเตรเลีย ( Australasian การช่วยชีวิตใน [ การประเมินผลการติดเชื้อเกิดขึ้น ] ทดลอง ) และอังกฤษ ( protocolised การจัดการภาวะติดเชื้อ [ สัญญา ] ทดลอง ) ทั้ง 3 การทดลอง ความกลมกลืน methods14 ถูกใช้เพื่อให้ข้อมูลจากการวิเคราะห์ที่ตามมาของ patients.15 บุคคลสองเผยแพร่ studies12,13 รายงานว่าไม่มีผลประโยชน์ egdt . อย่างไรก็ตาม ทั้งรายงานการตายต่ำกว่าคาดกับ 60 วันการปฏิบัติการตาย 18.9 % ( เมื่อเทียบกับที่คาดการณ์ไว้ อัตรา 30 ถึง 46% ) ในกระบวนการทดลอง และ 90 วัน อัตราการตายของ 18.8 % ( เมื่อเทียบกับคาดการณ์อัตรา 38% ) ในการเกิดคดี ดังนั้น ไม่ว่าคดีจะออกกฎที่อาจลดลง 20% ใน 90 วันกับการตายของ egdt , เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ กับความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 094 ( 95% ช่วงความเชื่อมั่น [ CI ] , 0.77 1.15 ) ในกระบวนการทดลองและความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.98 ( 95% CI , 0.80 1.21 ) เกิดขึ้นในการทดลอง เราตามการคำนวณขนาดตัวอย่างสำหรับสัญญาการศึกษาการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ 20%
สัญญาการศึกษาซึ่งมีวัตถุประสงค์ในการตั้งค่าที่รายงานการตายของร็อคแมนซีรีส์สูงและการออกแบบที่มีบูรณาการการประเมินผลทางเศรษฐศาสตร์การทดสอบสมมติฐานที่ 6 egdt การกู้ชีพ ( ที่เหนือกว่าในแง่ของต้นทุน - ประสิทธิผลทางคลินิก และมาตรการเพื่อการดูแลตามปกติในผู้ป่วยที่นำเสนอกับต้นร็อคแมนซีรีส์บริการสุขภาพแห่งชาติ ( NHS ) แผนกฉุกเฉินในอังกฤษ


วิธีการศึกษาออกแบบและกำกับดูแลการศึกษาของเราในทางปฏิบัติ , เปิด , สห , กลุ่มคู่ขนานแบบสุ่มทดลองควบคุมนอร์ทเวสต์ลอนดอนคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยขั้นตอนการอนุมัติการศึกษาซึ่งสามารถใช้ได้กับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ nejm.org . สหราชอาณาจักรแห่งชาติสถาบันวิจัยสุขภาพ ( nihr ) ได้รับทุนสนับสนุนการศึกษาและประชุมคณะกรรมการอิสระพิจารณาคดีและการติดตามข้อมูลและคณะกรรมการจริยธรรม