CLIENT INFORMATION SHEETDATE: TO: O

CLIENT INFORMATION SHEET

DATE:

TO: OFFICIAL IQD RECOVERY,

RE: Submission of IQD stock for recovery.

Client Information

Client/Signatory Name :

Nationality :

Passport Number :

Date of Issue :

Expiration Date :

Issued by :

Social Security Number :

Date of Birth :

Place of Birth :

Home Information

Street address :

City/State/ZIP :

Telephone :

Facsimile :

Business Information

Business Name :

Street address :

Registered Office :

Registered Number :

Telephone :

Facsimile :

Legal Advisor Name :

Legal Advisor address :

CLIENT INFORMATION SHEET

Mailing Address Information

Street address :

City/State/ZIP :

E-Mail Address :

Bank Information

Name of Bank :

Branch :

Street address :

City/State/ZIP :

Telephone :

Facsimile :

S.W.I.F.T. Code :

Bank Officer #1 :

Bank Officer #2 :

Account Name :

Account Number :

Account Signatory :

IQD available for recovery :

SIGNED

_______________________________

NAME :

DATE :

PASSPORT NUMBER :

COUNTRY OF ISSUE :

DATE OF ISSUE :

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แผ่นข้อมูลไคลเอ็นต์วัน: ถึง: IQD ทางฟื้น RE: ส่งของ IQD หุ้นสำหรับการกู้คืนข้อมูลของไคลเอ็นต์ชื่อลูกค้า/ผู้ลงนาม:สัญชาติ:หมายเลขหนังสือเดินทาง:วันออก:วันหมดอายุ:ออกโดย:หมายเลขประกันสังคม:วันเกิด:บ้านเกิด:ข้อมูลบ้านที่อยู่:เมือง/รัฐ/ไปรษณีย์:โทรศัพท์:โทรสาร:ข้อมูลทางธุรกิจชื่อธุรกิจ:ที่อยู่:สำนักงานลงทะเบียน:เลขทะเบียน:โทรศัพท์:โทรสาร:ชื่อที่ปรึกษากฎหมาย:ที่อยู่ของที่ปรึกษากฎหมาย:แผ่นข้อมูลไคลเอ็นต์ข้อมูลรายชื่อส่งเมล์ที่อยู่:เมือง/รัฐ/ไปรษณีย์:อีเมล์:ข้อมูลธนาคารชื่อธนาคาร:สาขา:ที่อยู่:เมือง/รัฐ/ไปรษณีย์:โทรศัพท์:โทรสาร:S.W.I.F.T. รหัส:เจ้าหน้าที่ธนาคาร #1:เจ้าหน้าที่ธนาคาร #2:ชื่อบัญชี:หมายเลขบัญชี:บัญชีผู้ลงนาม:IQD สำหรับกู้คืน:ลงนาม_______________________________ชื่อ:วัน:หมายเลขหนังสือเดินทาง:ประเทศของปัญหา:วันออก:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ลูกค้าข้อมูลเอกสารวันที่: TO: อย่างเป็นทางการ IQD RECOVERY, RE ส่งหุ้น IQD สำหรับการกู้คืน. ไคลเอนต์ข้อมูลClient / ลงนามชื่อ: สัญชาติ: หมายเลขหนังสือเดินทาง: วันที่ออก: หมดอายุวันที่: ออกโดย: หมายเลขประกันสังคม: วันเกิด: สถานที่เกิด: ข้อมูลบ้านอยู่ถนน: เมือง / รัฐ / ไปรษณีย์: โทรศัพท์: โทรสาร: ข้อมูลทางธุรกิจชื่อธุรกิจ: ที่อยู่ถนน: สำนักงานที่สมัครสมาชิก: หมายเลขสมาชิก: โทรศัพท์: โทรสาร: ที่ปรึกษากฎหมายชื่อ: ที่อยู่ที่ปรึกษากฎหมาย: ลูกค้าแผ่นข้อมูลอยู่ทางไปรษณีย์ข้อมูลที่อยู่ถนน: เมือง / รัฐ / ไปรษณีย์: ที่อยู่ E-Mail: ข้อมูลธนาคารชื่อธนาคาร: สาขา: ที่อยู่ถนน: เมือง / รัฐ / ไปรษณีย์: โทรศัพท์: โทรสาร: SWIFT Code: เจ้าหน้าที่ธนาคาร # 1: เจ้าหน้าที่ธนาคาร # 2: บัญชี ชื่อ: เลขที่บัญชี: ลงนามบัญชี: IQD ใช้ได้สำหรับการกู้คืน: ลงนาม_______________________________ ชื่อ: วันที่: หมายเลขหนังสือเดินทาง: ประเทศของปัญหา: วันที่ออก:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ลูกค้าข้อมูลแผ่น

วันที่ :

: อย่างเป็นทางการ IQD การกู้คืน

Re : ส่ง IQD หุ้นกู้ .



ลูกค้าข้อมูลลูกค้า / 60 ชื่อ : :

:

เลขที่หนังสือเดินทาง :

วันที่ :

วันที่หมดอายุ :

:

ออกโดย ประกันสังคมเลขที่ :

วันเกิด :

สถานที่เกิด :



บ้านข้อมูล ที่อยู่ : เมือง / รัฐ /



ซิป : โทรศัพท์ : โทรสาร :





ธุรกิจข้อมูลชื่อธุรกิจ : ที่อยู่ :





จดทะเบียนสำนักงาน : บ้านเลขที่ :

โทรศัพท์ : โทรสาร :





ชื่อ : ที่ปรึกษากฎหมายที่ปรึกษากฎหมายที่อยู่ :

ลูกค้าข้อมูลแผ่น

ที่อยู่ข้อมูล

ที่อยู่ : / รัฐ /

เมืองซิป :

อีเมล ที่อยู่ :

ธนาคารข้อมูล

ชื่อบัญชีธนาคาร : )

:

ที่อยู่ : เมือง / รัฐ /



ซิป : โทรศัพท์ : โทรสาร :





s.w.i.f.t. รหัส :เจ้าหน้าที่ธนาคาร# 1 :



#ธนาคารเจ้าหน้าที่ 2 : ชื่อบัญชี : เลขที่บัญชี :





เป็นเจ้าของบัญชี IQD ใช้ได้สำหรับการกู้คืน :

เซ็น

_______________________________

ชื่อ :

วันที่ :

เลขที่หนังสือเดินทาง :

ประเทศของปัญหา :

วันที่ออก :