Establishing Root CauseThis facilit

Establishing Root Cause

This facility identified the root cause of nosocomial and non-healing pressure ulcers to be problematic in that resident’ risk factors were identified but not mitigated by the team. Prior to 2007, the team did not do rounds together, did not include unit staff and had no consistent physician assigned to assess progress on a weekly basis. This inconsistency leads to poor communication between team members. Resident physician orders went unchanged even when pressure ulcers worsened or did not heal due to lack of consistent information. Nurses did report acute symptoms such as vital signs results (i.e. temperature over 100), laboratory values (i.e. elevated white blood count) and acute wound abnormalities (i.e. pus drainage) to the attending not the wound care physician. Attending physicians reviewed four weeks of data, examined resident with monthlies, and occasionally were found inconsistent in documentation.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สร้างรากทำ

พักระบุสาเหตุรากของ nosocomial และไม่รักษาแผลเปื่อยความดันจะมีปัญหาในการอาศัย ' ปัจจัยเสี่ยงที่ระบุ แต่ไม่บรรเทา โดยทีมงาน ก่อน 2007 ทีมไม่รอบกัน ไม่มีหน่วยบริการ และไม่มีแพทย์สอดคล้องกับประเมินความก้าวหน้าเป็นประจำสัปดาห์ละ ไม่สอดคล้องนี้นำการสื่อสารที่ดีระหว่างสมาชิกในทีม ใบสั่งแพทย์ประจำไปไม่เปลี่ยนแปลงแม้ worsened ดันแผลในปาก หรือไม่ได้รักษาเนื่องจากขาดข้อมูลสอดคล้องกัน พยาบาลไม่ได้รายงานอาการเฉียบพลันเช่นสัญญาณชีพผลลัพธ์ (เช่นอุณหภูมิ 100), ค่าห้องปฏิบัติการ (เช่นสูงขาวเลือด) และความผิดปกติของแผลเฉียบพลัน (เช่น ระบายน้ำหนองใน) การเข้าร่วมที่ ไม่บาดแผลดูแลแพทย์ เข้าแพทย์ตรวจทานสี่สัปดาห์ของข้อมูล ตรวจสอบประจำ ด้วย monthlies และบางครั้งพบไม่สอดคล้องกันในเอกสาร

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สร้างรากสาเหตุที่สถานที่นี้ระบุสาเหตุที่แท้จริงของการเป็นแผลในโรงพยาบาลและการรักษาที่ไม่ใช่ความกดดันที่จะเป็นปัญหาในการอยู่อาศัยที่ปัจจัยเสี่ยงที่ระบุ แต่ไม่ลดทอนโดยทีมงาน 2007 ก่อนที่จะมีทีมที่ไม่ได้ทำรอบด้วยกันไม่ได้รวมพนักงานหน่วยและไม่มีแพทย์ที่สอดคล้องกันที่ได้รับมอบหมายในการประเมินความคืบหน้าเป็นประจำทุกสัปดาห์ ความขัดแย้งนี้นำไปสู่การสื่อสารที่ดีระหว่างสมาชิกในทีม คำสั่งของแพทย์ที่อยู่อาศัยก็ไม่เปลี่ยนแปลงแม้ในขณะที่แผลกดทับแย่ลงหรือไม่ได้รักษาเนื่องจากขาดข้อมูลที่สอดคล้อง พยาบาลได้รายงานอาการเฉียบพลันเช่นผลสัญญาณชีพ (เช่นอุณหภูมิกว่า 100) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่นการนับจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น) และความผิดปกติบาดแผลเฉียบพลัน (เช่นการระบายน้ำหนอง) ที่จะเข้าร่วมไม่ได้แพทย์ดูแลบาดแผล แพทย์ที่เข้าร่วมการตรวจสอบสี่สัปดาห์ของข้อมูลการตรวจสอบที่อยู่อาศัยที่มี monthlies และบางครั้งพบว่าไม่สอดคล้องในเอกสาร

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สร้างสาเหตุรากสถานที่นี้ระบุสาเหตุรากของการรักษาในโรงพยาบาล และไม่กดแผลที่เป็นปัญหาในถิ่น ' ปัจจัยความเสี่ยงที่ถูกระบุ แต่ไม่เป็นผล โดยทีม 2550 ก่อน ทีมไม่ได้ทำรอบด้วยกัน ไม่รวมเจ้าหน้าที่หน่วยและไม่สอดคล้องกันแพทย์มอบหมายให้ประเมินความคืบหน้าในสัปดาห์ไม่นำไปสู่การสื่อสารที่ดีระหว่างสมาชิกในทีม คำสั่งแพทย์ resident ก็ไม่เปลี่ยนแปลง ทั้งๆ ที่กดทับ แย่ลง หรือไม่หายเนื่องจากการขาดข้อมูลที่สอดคล้องกัน ตามรายงานผลเฉียบพลันอาการต่างๆ เช่น สัญญาณชีพ ( เช่นอุณหภูมิเกิน 100 ) , ค่าห้องปฏิบัติการ ( เช่นระดับเม็ดเลือดขาวในเลือด ) และเฉียบพลันแผลผิดปกติ ( เช่นการระบายน้ำในหนอง ) ไปเรียนไม่ได้ดูแลแพทย์ เรียนแพทย์ได้สี่สัปดาห์ของข้อมูล ตรวจสอบถิ่นที่อยู่กับรายเดือน , และบางครั้งก็พบว่าไม่สอดคล้องกันในเอกสาร