___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140802502 / TH201408006980 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – left ankle pain and tension around foldable joint of left knee, involving a female patient, 72 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 18/AUG/2014.

Please try to gather the following information:

1. Please indicate the diagnose that led to the operation.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was the patient hospitalized?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Was the operation scheduled prior to the use of Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Was Forteo related to that diagnoses?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140802502 / FU TH201408006980 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ซ้ายตึงและปวดข้อเท้ารอบข้อพับของเข่าซ้าย ผู้ป่วยหญิง Yrs. 72 ที่เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 18/AUG/2014

กรุณาพยายามรวบรวมข้อมูลต่อไปนี้:

1 โปรดระบุ diagnose ที่นำไปสู่การ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. มีผู้ป่วยที่พัก?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. มีการกำหนดเวลาก่อนใช้ Forteo ?

___

___

____________________________________________________________________________


4. Was Forteo related to that diagnoses?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140802502 / th201408006980 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และข้อเท้าซ้ายปวดและความตึงเครียดรอบๆข้อพับของเข่าซ้าย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง , 72 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 18 / ส.ค. / 2014

โปรดพยายามที่จะรวบรวมข้อมูลต่อไปนี้ :

1 กรุณาระบุการวินิจฉัยที่นำไปสู่การดำเนินงาน .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 คือผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 คือ การกำหนด ก่อนที่จะใช้ forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . คือ forteo ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณ

คุณอย่างจริงใจอีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :