Daytime contact number:Date of alle

Daytime contact number:
Date of alleged incident:
Time of arrival to the restaurant:
Time of departure from the restaurant:
Restaurant visited:
Number of persons in the party
And relationship (friend, relative etc.):
Number of persons alleging illness:
Each person is to complete the following details
Name:
Age:
Known food allergens:
Have you had any sickness in the last 7 days? (If yes, please give details)
Have you been overseas in the last 12 months? (If yes, please state where)
List all foods consumed during dining (including any alcohol):

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

หมายเลขติดต่อในเวลากลางวัน:วันเกิดเหตุที่ถูกกล่าวหา:เวลาไปร้านอาหาร:เวลาออกเดินทางจากร้านอาหาร:เยี่ยมชมร้านอาหาร:จำนวนคนในปาร์ตี้และความสัมพันธ์ (เพื่อน ญาติฯลฯ):จำนวนคนที่ยืนยันว่า เจ็บป่วย:แต่ละบุคคลคือการ ดำเนินการดังนี้ชื่อ:อายุ:สารก่อภูมิแพ้อาหารที่รู้จักกัน:คุณเคยเจ็บป่วยใด ๆ ใน 7 วัน (ถ้าใช่ กรุณาให้รายละเอียด)คุณได้รับในต่างประเทศในเดือนที่ 12 (ถ้าใช่ กรุณาระบุสถาน)รายการอาหารทั้งหมดในระหว่างรับประทานอาหาร (ไม่รวมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์):

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

หมายเลขติดต่อกลางวัน:
วันเกิดเหตุที่ถูกกล่าวหา:
เวลาที่มาถึงที่ร้านอาหาร:
เวลาของการเดินทางจากร้านอาหาร:
ร้านอาหารที่เข้าชม:
จำนวนคนในพรรค
และความสัมพันธ์ (เพื่อนญาติ ฯลฯ ):
จำนวนผู้กล่าวหาเจ็บป่วย:
แต่ละคน คือการดำเนินการดังต่อไปนี้รายละเอียด
ชื่อ:
อายุ:
เป็นที่รู้จักสารก่อภูมิแพ้อาหาร:
คุณเคยมีความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง 7 วันที่ผ่านมา? (ถ้ามีโปรดให้รายละเอียด)
คุณได้รับจากต่างประเทศในช่วง 12 เดือน? (ถ้ามีโปรดระบุที่)
รายการอาหารทั้งหมดบริโภคในช่วงรับประทานอาหาร (รวมถึงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ใด ๆ ):

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เบอร์ติดต่อเวลากลางวันวันที่ของเหตุการณ์ : กล่าวหาเวลาของมาถึงร้านอาหารเวลาออกเดินทางจากร้านอาหารเข้าชม : ร้านอาหารจำนวนบุคคลในพรรคและความสัมพันธ์ ( เพื่อน ญาติ ฯลฯ ) :จำนวนผู้ที่กล่าวหาเจ็บป่วยแต่ละคนเพื่อกรอกรายละเอียดดังต่อไปนี้ชื่อ :อายุ :รู้จักอาหารก่อภูมิแพ้ :คุณมีการเจ็บป่วยในช่วง 7 วัน ( ถ้าเคยโปรดให้รายละเอียด )คุณได้รับในต่างประเทศในช่วง 12 เดือน ( ถ้าใช่ กรุณาระบุที่ )รายการทั้งหมดอาหารที่บริโภคในอาหาร ( รวมทั้งแอลกอฮอล์ใด ๆ ) :