การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภา

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดภาวะ hyperglycemia
ข้อมูลพื้นฐาน
Subjective data
S: ผู้ป่วยบอกว่า “เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี”
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ขาดยามาประมาณ 2 เดือน”
Objective data
Vital sign
O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ
O: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 mg%
O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 mg%
O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 mg%
O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหม่อลอย
O: Vital sign T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง/นาที , R = 22 ครั้ง/นาที , BP = 160/100 mmHg และ Oxygen saturation = 95%(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่น มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส , P= 60-100 ครั้ง/นาที , R=16-241 ครั้ง/นาที BP=90/60-140/90mmHg
-DTX มีค่าปกติ คือ 60-110 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
-Intake output มีค่าเท่ากัน
การพยาบาลและเหตุผล
1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ซึม ไม่รู้สึกตัว ชีพจรเต้นเร็ว เพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วย เช่น หน้าแดง ตัวร้อน ปัสสาวะออกมาก หากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3. ดูแล check vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง เช่น การตรวจ urine examination เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 7.00 น.และ 15.00 น. เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6. ดูแลให้ Regular insulin 8-10 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7. ดูแลให้ NPH insulin 12 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย
10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.
11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด
12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน
- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้
- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 6 พ.ค.57
-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg
-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =2400 cc ,output 950 cc


7 พ.ค. 57
-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHg
DTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 น้ำตาลในเลือดสูงเกิดภาวะ น้ำตาลในเลือดสูงข้อมูลพื้นฐานข้อมูลอัตนัยS: ผู้ป่วยบอกว่า "เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี" S: ผู้ป่วยบอกว่า "ขาดยามาประมาณ 2 เดือน" ข้อมูลวัตถุประสงค์สัญญาณสำคัญO: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค. 57 มี ค่าเท่ากับO: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 356 mg% O: DTX เมื่อวันที่ 4 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 330 mg% O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 205 mg% O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลงเหม่อลอยO: สำคัญสัญญาณ T = 37.6 องศาเซลเซียส, P = 100 ครั้ง / นาที, R = 22 ครั้ง / นาที, BP = 160/100 มิลลิเมตรปรอทและความอิ่มตัวของออกซิเจน = 95% (เมื่อวันที่ 2 พ.ค. 57) เกณฑ์การประเมินผล- ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นมีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-vital สัญญาณอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส, P = 60-100 ครั้ง / นาที, R = 16-241 ครั้ง / นาทีความดันโลหิต = 90 / 60-140 / 90mmHg -DTX มีค่าปกติคือ 60-110 mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคส และคีโตน-Intake การส่งออกค่าเท่ามีกันหัวเรื่อง: การพยาบาลและเหตุผล1 สังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงเช่นกระสับกระส่ายหน้าแดงคลื่นไส้อาเจียนกระหายน้ำปัสสาวะมากซึมไม่รู้สึกตัวชีพจรเต้นเร็ว เช่นหน้าแดงตัวร้อนปัสสาวะออกมาก ดูแลตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ชีพจรเต้นเร็วความดันโลหิตสูง เช่นการตรวจการตรวจปัสสาวะเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ5 เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์เวลา 7.00 น. และ 15.00 น ดูแลให้อินซูลินปกติ 8-10 หน่วยวิทยา เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่า เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล7 ดูแลให้ NPH อินซูลิน 12 หน่วยวิทยา เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่า เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล8 ลดอาหารระหว่างมื้อเช่นรับประทานโจ๊กข้าวต้มนมกล่องส้มโดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด เช่นลำไยทุเรียนมะม่วงสุก ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 มล. 60 มล. หลอดเลือดดำ / ชม บันทึกปริมาณ I / O ของร่างกาย คือค่าการวิเคราะห์ปัสสาวะ ได้แก่ น้ำตาลคีโตนและค่าระดับน้ำตาลในเลือด คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน- 6 พ.ค. 57 - ไม่พบน้ำตาลในเลือดสูงไม่มีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V / ST = 37.5 องศาเซลเซียส P = 82 ครั้ง / นาที R = 20 ครั้ง / นาที BP = 140/80 มิลลิเมตรปรอท-DTX เวลา 7.00 น = 349 mg% -DTX เวลา 15.00 น = 359 mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนบริโภคI / O = 2,400 ซีซี 950 ซีซีเอาท์พุท7 พ.ค. 57 - ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงไม่มีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V / ST = 37.4 องศาเซลเซียส P = 76 ครั้ง / นาที R = 20 ครั้ง / นาทีความดันโลหิต = 130 / 80 มิลลิเมตรปรอทDTX เวลา 7.00 น = 121 mg% -DTX เวลา 15.00 น = 141mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนI / O = ปริมาณ 1,850 ซีซีเอาท์พุท 1700 ซีซี

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

- ไม่พบภาวะ hyperglycemia เช่นมีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติความ t = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส , p = 60-100 ครั้ง / นาที , r = 16-241 ครั้ง / นาที 90 / 60-140 / 90mmhg BP =
การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้



จุดมุ่งหมายไม่เกิดภาวะ hyperglycemia ข้อมูลพื้นฐานอัตนัยข้อมูล
S : ผู้ป่วยบอกว่า " เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 . "
:ผู้ป่วยบอกว่า " ขาดยามาประมาณ 2 เดือน " มีสัญญาณที่สําคัญข้อมูล


O : ดีทีเ กซ์ เมื่อวันที่ 2 พ . ค . 57 มีค่าเท่ากับ
o : ดีทีเ กซ์ เมื่อวันที่ 3 พ . ค . 57 มีค่าเท่ากับ 356 มิลลิกรัม %
O : ดีทีเ กซ์ เมื่อวันที่ 4 พ . ค . 57 มีค่าเท่ากับ 330 มิลลิกรัม %
O : ดีทีเ กซ์ เมื่อวันที่ 5 พ . ค . 57 มีค่าเท่ากับ 205 มก. %
o :ผู้ป่วยมีอาการซึมลงเหม่อลอย
o : สัญญาณที่สําคัญ T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง / นาที , r = 22 ครั้ง / นาที BP = 160 / 100 มิลลิเมตรปรอทและความอิ่มตัวของออกซิเจน = 95 % ( เมื่อวันที่ 2 พ . ค . 57 )

เกณฑ์การประเมินผล- ไม่พบภาวะ hyperglycemia เช่นมีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติความ t = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส , p = 60-100 ครั้ง / นาที , r = 16-241 ครั้ง / นาที 90 / 60-140 / 90mmhg BP =
- ดีทีเ กซ์ มีค่าปกติความ 60-110 มก. %
-
- ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนการบริโภคผลผลิตการพยาบาลและเหตุผลมีค่าเท่ากัน

1สังเกตอาการ hyperglycemia เช่นกระสับกระส่ายหน้าแดงคลื่นไส้อาเจียนกระหายน้ำปัสสาวะมากซึมไม่รู้สึกตัวชีพจรเต้นเร็วเพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วยเช่นหน้าแดงตัวร้อนปัสสาวะออกมากหากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3ดูแลตรวจสอบสัญญาณที่สําคัญทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้นชีพจรเต้นเร็วความดันโลหิตสูงอัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่องเช่นการตรวจตรวจปัสสาวะ เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5 เจาะดีทีเ กซ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์เวลา 7.00 น . และ 15.00 น .เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6หน่วยดูแลให้ปกติอินซูลิน 8-10 SC ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7 .หน่วยดูแลให้ NPH อินซูลิน 12 ม ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8