3. นิยาม
3.1 เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ( Adverse Event ) หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดในสถานพยาบาลซึ่งไม่คาดคิด ไม่พึงประสงค์ หรือมีโอกาสเกิดอันตราย
3.2 เหตุการณ์เกือบพลาด (Near Miss) หมายถึง เหตุการณ์ที่มีความแปรปรวนใดๆ ในกระบวนการซึ่งไม่กระทบต่อผลลัพธ์ แต่หากเกิดซ้ำจะมีโอกาสเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ระดับรุนแรงได้. เหตุ “เกือบพลาด” ดังกล่าวอยู่ในขอบเขตของนิยามของ adverse event (เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์) โดยเฉพาะเหตุการณ์ที่ต้องนำมาวิเคราะห์อย่างเคร่งครัดคือ
1. ปฏิกิริยาจากการให้เลือดหรือองค์ประกอบของเลือด
2. อาการไม่พึงประสงค์รุนแรงจากการใช้ยา
3. ความคลาดเคลื่อนทางยา
4. การวินิจฉัยก่อนผ่าตัดผิดพลาดหรือการวินิจฉัยก่อนและหลังผ่าตัดไม่ตรงกัน
5. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการให้ยาระงับความรู้สึกระดับปานกลาง และระดับลึก
6. การเกิดโรคระบาด