. 5.3 Any disorder of speech? 5.4 P

. 5.3 Any disorder of speech?
5.4 Persistent ear or sinus problems, ear infection, or perforated ear drum or operation?
5.5 Deafness or poor hearing?
5.6 Tinnitus (ringing in the ears), dizziness or loss of balance?
5.7 Nasal obstruction, allergy, hay fever or allergic rhinitis?
5.8 Motion sickness?

6. Blood, endocrine and immunity Yes No
6.1 Tiredness, lethargy, investigations for anaemia or leukaemia?
6.2 Any blood disorder, bleeding problem, clotting disorder, DVT or pulmonary embolism
(Clot travelling to the lung)?
6.3 Any disorder resulting in reduced immunity?
6.4 Thyroid disorder or surgery?
6.5 Diabetes or abnormal glucose metabolism?
6.6 Significant alteration in weight over the last 12 months?
6.7 Any abnormality of the immune system, or any significant infectious disease that required
prolonged convalescence? (eg glandular, fever, chronic fatigue syndrome)
6.8 A blood transfusion?

7. Genito-urinary system Yes No
7.1 Difficulty or pain passing urine, blood in the urine or abnormal urinary tests?
7.2 Do you have to get up during the night to pass urine? If so, how many times?
7.3 Any kidney or bladder disease or infection (eg cystitis, nephritis, kidney stones),
investigation or operation?
7.4 Sexually transmitted diseases?

8. Skin Yes No
8.1 Any chronic, persistent or intermittent skin condition such as urticaria (hives) eczema,
Dermatitis or psoriasis?
8.2 Any skin reactions to occupational contact chemicals or allergic reactions to any specific
agent?

9. Neurological / Psychological Yes No
9.1 Have you ever had to take medication to relieve symptoms of anxiety, depression,
situational stress or any nervous disorder?
9.2 Any history of psychiatric, behavioural or psychological condition or need for counselling?
9.3 Any history of alcohol or drug addiction or any traffic or criminal convictions relating to
alcohol or drugs? Have you ever used or do use intravenous drugs of addiction?
9.4 Claustrophobia or fear of flying?
9.5 Difficulty with concentration or memory?
9.6 Post traumatic stress disorder?
9.7 Epilepsy or any type of fit or funny turn?
9.8 Fainting related to injections?
9.9 Frequent or severe headaches, migraine or cluster headaches?
9.10 Unconsciousness or loss of memory?
9.11 Insomnia or other sleep disorder?
9.12 Persistent disturbance of sensation such as tingling, numbness or pain, or carpal tunnel
syndrome?
9.13 Head injury or concussion?

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

. 5.3 มีโรคพูด 5.4 แบบหูหรือไซนัสปัญหา หูติด เชื้อ หรือเยื่อแก้วหู perforated หรือดำเนินการ 5.5 หูหนวกหรือได้ยินไม่ดี 5.6 เครียด (ringing หู), มึน หรือสูญเสียความสมดุล 5.7 อุดตันโพรงจมูก ภูมิแพ้ โรคไข้จาม หรือ rhinitis แพ้ 5.8 เหียน 6. เลือด ภูมิคุ้มกันไม่ได้และไร้ท่อ6.1 เทวัญดาราสปา ถูกกระตุ้น สอบสวนโรคโลหิตจางหรือ leukaemia หรือไม่ 6.2 มีเลือดผิดปกติ ปัญหามีเลือดออก โรคโรค DVT หรือเครื่องระบบทางเดินหายใจ (Clot เดินทางไปปอด) 6.3 มีโรคเกิดภูมิคุ้มกันลดลงหรือไม่ 6.4 โรคไทรอยด์หรือผ่าตัด 6.5 โรคเบาหวานหรือการเผาผลาญน้ำตาลกลูโคสผิดปกติ 6.6 แก้ไขสำคัญน้ำหนักมากกว่า 12 เดือนหรือไม่ 6.7 ใด ๆ ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน โรคใด ๆ สำคัญที่จำเป็น convalescence นาน (เช่นต่อม ไข้ อาการล้าเรื้อรัง) 6.8 การถ่ายโลหิต 7. Genito-ระบบขับถ่ายปัสสาวะไม่ได้7.1 ความยากลำบากหรือความเจ็บปวดผ่านปัสสาวะ เลือดในปัสสาวะหรือทดสอบท่อปัสสาวะผิดปกติหรือไม่ 7.2 มีการรับค่าในตอนกลางคืนปัสสาวะผ่านไหม ถ้าเป็นเช่นนั้น กี่ครั้ง 7.3 มีโรคไตหรือกระเพาะปัสสาวะหรือติดเชื้อ (เช่นตกขาว ความ นิ่วในไต), สอบสวนหรือการดำเนินงาน 7.4 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือไม่ 8. ผิวใช่ไม่ใช่8.1 มีสภาพผิวเรื้อรัง หรือความไม่ต่อเนื่องเช่นกลาก urticaria (กลุ่ม) ผิวหนังอักเสบหรือโรคสะเก็ดเงิน 8.2 มีผิวปฏิกิริยาเคมีอาชีวติดต่อหรือแพ้ใด ๆ เฉพาะ ตัวแทนหรือไม่ 9. ระบบประสาท / จิตใจไม่ใช่9.1 คุณเคยใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการวิตกกังวล ซึมเศร้า, จัดการความเครียดหรือโรคประสาทใด ๆ 9.2 การประวัติของเงื่อนไขทางจิตเวช พฤติกรรม หรือจิตใจหรือต้องการให้คำปรึกษาหรือไม่ 9.3 มีประวัติติดสุราหรือยาเสพติด หรือการจราจร หรือเรียนทางอาญาที่เกี่ยวข้องกับ แอลกอฮอล์หรือยาเสพติด คุณเคยใช้ หรือไม่ใช้ยาฉีดของยาเสพติด 9.4 claustrophobia หรือกลัวของบิน 9.5 ความยากกับความเข้มข้นหรือหน่วยความจำ 9.6 ลงความเครียดเจ็บปวด 9.7 โรคลมชักชนิดใดเหมาะ หรือตลกเปิด 9.8 ซึมที่เกี่ยวข้องกับฉีด 9.9 บ่อย หรือรุนแรงปวดหัว ไมเกรน หรือปวดหัวคลัสเตอร์ 9.10 unconsciousness หรือสูญเสียความจำ 9.11 นอนไม่หลับหรือนอนหลับโรคอื่น ๆ 9.12 รบกวนของความรู้สึกเช่นหัวใจ มึนงง หรือปวด หรือ carpal อุโมงค์แบบ กลุ่มอาการหรือไม่ บาดเจ็บศีรษะ 9.13 หรือสั่นสะเทือน

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

. 5.3 ความผิดปกติใด ๆ ในการพูด?
5.4 หูถาวรหรือปัญหาไซนัสติดเชื้อที่หูหรือหูเจาะกลองหรือการดำเนินงาน?
5.5 หูหนวกหรือได้ยินไม่ดี?
5.6 หูอื้อ (เสียงในหู) อาการวิงเวียนศีรษะหรือการสูญเสียความสมดุล?
5.7 การอุดตันจมูก, โรคภูมิแพ้ ไข้ละอองฟางหรือโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้?
5.8 เมา? 6 เลือดต่อมไร้ท่อและภูมิคุ้มกันใช่ไม่มี6.1 เหน็ดเหนื่อยเมื่อยล้าง่วงสืบสวนสำหรับโรคโลหิตจางหรือโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว? 6.2 โรคเลือดใด ๆ ปัญหาเลือดออกผิดปกติของการแข็งตัวของเส้นเลือด DVT หรือปอด(Clot เดินทางไปยังปอด) 6.3 ความผิดปกติใด ๆ ที่เกิดขึ้นในการสร้างภูมิคุ้มกันที่ลดลง? 6.4 ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์หรือการผ่าตัด? 6.5 โรคเบาหวานหรือความผิดปกติของการเผาผลาญกลูโคส? 6.6 การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในน้ำหนักในช่วง 12 เดือน? 6.7 ความผิดปกติใด ๆ ของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายหรือโรคติดเชื้อที่สำคัญที่ต้องพักฟื้นเป็นเวลานาน? (เช่นต่อมไข้อาการอ่อนเพลียเรื้อรัง) 6.8 การถ่ายเลือดหรือไม่? 7 ระบบทางเดินปัสสาวะ genito-ใช่ไม่มี7.1 ความยากลำบากหรือความเจ็บปวดผ่านปัสสาวะเลือดในปัสสาวะหรือการทดสอบปัสสาวะผิดปกติ? 7.2 คุณต้องได้รับการขึ้นในช่วงเวลากลางคืนปัสสาวะ? ถ้าเป็นเช่นนั้นกี่ครั้ง? 7.3 ไตหรือโรคกระเพาะปัสสาวะหรือการติดเชื้อ (เช่นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ, โรคไตอักเสบนิ่วในไต), การตรวจสอบหรือการดำเนินงาน? 7.4 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์? 8 ผิวใช่ไม่มี8.1 ผิวใด ๆ เรื้อรังถาวรหรือไม่สม่ำเสมอสภาพเช่นลมพิษ (ลมพิษ) กลากโรคผิวหนังหรือโรคสะเก็ดเงิน? 8.2 ปฏิกิริยาทางผิวหนังกับสารเคมีใด ๆ ติดต่อการประกอบอาชีพหรือเกิดอาการแพ้ใด ๆ ที่เฉพาะเจาะจงตัวแทน? 9 ระบบประสาท / จิตวิทยาใช่ไม่มี9.1 คุณเคยมีที่จะใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการของความวิตกกังวล, ซึมเศร้า, ความเครียดสถานการณ์หรือความผิดปกติของประสาท? 9.2 ประวัติศาสตร์ใด ๆ จิตเวชสภาพพฤติกรรมหรือจิตใจหรือความจำเป็นในการให้คำปรึกษา? 9.3 ประวัติศาสตร์ใด ๆ ของเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือยาเสพติด ติดยาเสพติดหรือการจราจรใด ๆ หรือความเชื่อมั่นทางอาญาที่เกี่ยวข้องกับเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือยาเสพติด? คุณเคยใช้หรือไม่ใช้ยาทางหลอดเลือดดำของการเสพติด? 9.4 ทึบหรือความกลัวของการบิน? 9.5 ความยากลำบากที่มีความเข้มข้นหรือหน่วยความจำ? 9.6 ความผิดปกติของความเครียดโพสต์บาดแผล? 9.7 โรคลมชักหรือประเภทใด ๆ ของพอดีหรือเปิดตลก? 9.8 เป็นลมที่เกี่ยวข้องกับการฉีด? 9.9 อาการปวดหัวบ่อยหรือรุนแรงไมเกรนหรืออาการปวดหัวคลัสเตอร์? 9.10 หมดสติหรือการสูญเสียหน่วยความจำ? 9.11 หรือนอนไม่หลับโรคนอนอื่น ๆ9.12 รบกวน Persistent ความรู้สึกเสียวซ่าเช่นอาการชาหรือปวดหรือ carpal อุโมงค์ซินโดรม? 9.13 บาดเจ็บที่ศีรษะหรือการสั่นสะเทือน?

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

. 5.3 ความผิดปกติในการพูด ?
5.4 ถาวรหูหรือไซนัสปัญหา การติดเชื้อในหู หรือเจาะหู กลอง หรือผ่าตัด
5.5 หูหนวกหรือการได้ยินไม่ดี ?
5.6 หูอื้อ ( เสียงในหู ) , อาการวิงเวียนศีรษะหรือการสูญเสียความสมดุล ?
5.7 ช่องจมูกอุดตัน ภูมิแพ้ โรคภูมิแพ้ หรือโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ?
5.8 เมา ?

6 เลือด ต่อมไร้ท่อและภูมิคุ้มกันครับ
6.1 tiredness , lethargy ,การตรวจสอบสำหรับโลหิตจาง หรือลูคีเมีย ?
6.2 เลือดโรค ปัญหาเลือดออก โรค DVT หรือแข็งตัว , Pulmonary embolism
( ก้อนเดินทางไปยังปอด )
6.3 ความผิดปกติลดลงส่งผลให้ภูมิต้านทาน ?
6.4 ไทรอยด์โรคหรือการผ่าตัด
6.5 โรคเบาหวานหรือการเผาผลาญกลูโคสที่ผิดปกติ ? การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก
6.6 อย่างมีนัยสำคัญในช่วง 12 เดือน
หน้าใด ๆความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันหรือโรคติดเชื้อที่สำคัญต้อง
นานนัก ? ( เช่นต่อม , ไข้ , อ่อนเพลียเรื้อรัง )
7 เลือด ?

7 ระบบทางเดินปัสสาวะ genito ใช่เปล่า
7.1 ยากหรือความเจ็บปวดผ่านปัสสาวะ , เลือดในปัสสาวะหรือการทดสอบปัสสาวะผิดปกติ ?
7.2 คุณต้องตื่นกลางดึกเพื่อปัสสาวะ ? ถ้าเป็นเช่นนั้น กี่ครั้ง ?
73 ไตหรือกระเพาะปัสสาวะโรคหรือการติดเชื้อ ( เช่นกระเพาะปัสสาวะอักเสบ , นิ่วในไต , ) ,
สอบสวนหรือผ่าตัด
7.4 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ?

8 ผิวครับไม่มี
8.1 เรื้อรัง หรือสภาพผิวแบบถาวร เช่น ลมพิษ ( รังผึ้ง ) ประดง
ผิวหนังอักเสบหรือโรคสะเก็ดเงิน ?
8.2 ผิวปฏิกิริยาเคมีติดต่ออาชีพหรือปฏิกิริยาการแพ้ให้กับตัวแทนเฉพาะ
ใด ?

9ระบบประสาท / จิตครับไม่
หรือคุณเคยใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการของความวิตกกังวล , ซึมเศร้า ,
ความเครียดสถานการณ์หรือโรคเส้นประสาท ?
9.2 ประวัติจิตเวช , พฤติกรรมหรือสภาพจิตใจ หรือต้องการขอคำปรึกษา ?
รายการประวัติของแอลกอฮอล์หรือติดยาเสพติดหรือการจราจร หรือ ถือว่าทำผิดกฎหมายเกี่ยวกับ
แอลกอฮอล์หรือยาเสพติดคุณเคยใช้หรือใช้ฉีดยาเสพติด ?
9.4 โรคกลัวที่แคบหรือความกลัวของการบิน
9.5 ยาก ด้วยสมาธิ หรือความจำ
9.6 Post Traumatic เครียด ?
9.7 โรคลมชักชนิดพอดี หรือตลกเปิดใด ๆ
9.8 เป็นลมที่เกี่ยวข้องกับการฉีด ?
9.9 บ่อยหรือรุนแรง ปวดศีรษะ ไมเกรนหรือปวดศีรษะคลัสเตอร์ ?
9.10 หมดสติหรือการสูญเสียความจำ
911 โรคนอนไม่หลับหรือโรคนอน ?
9.12 รบกวนถาวรของความรู้สึกเช่นรู้สึกชาหรือปวดหรือ
โรค carpal อุโมงค์ ?
9.13 ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือการกระทบกระเทือน