___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140503804/ TH201405009378 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – some swelling on ankles and feet, involving a female patient, 65 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 26/MAY/2014.

Please attempt to provide the following information with Dr.Tassanee Kitti-amnuaychai (Rajavithi Hospital):

1. Medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Any lab test or diagnosis performed due to events?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Corrective treatment received

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Current outcome from the events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Do you consider the events as causally related to Forteo treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH140503804 / TH201405009378 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – บางบวมเท้าและเท้า เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 65 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 26/MAY/2014

กรุณาพยายามให้ข้อมูลกับดร.กิตติ-amnuaychai (รพราชวิถี):

1 ประวัติแพทย์

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ห้องปฏิบัติการทดสอบหรือการวินิจฉัยใด ๆ ที่ดำเนินการเนื่องจากเหตุการณ์?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Corrective treatment received

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Current outcome from the events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. คุณพิจารณาเหตุการณ์ที่เป็น causally กับ Forteo รักษา?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance



ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140503804 / TH201405009378 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - บางบวมบน ข้อเท้าและเท้าที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง, 65 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ใน 26/MAY/2014 กรุณาพยายามที่จะให้ข้อมูลต่อไปด้วย Dr.Tassanee กิตติ amnuaychai (โรงพยาบาลราชวิถี): 1 ทางการแพทย์ ห้องปฏิบัติการทดสอบใด ๆ หรือการวินิจฉัยการดำเนินการเนื่องจาก การรักษาที่ถูกต้อง ผลในปัจจุบันจาก คุณพิจารณาเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับเหตุผลที่จะ Forteo ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140503804 / th201405009378 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และอาการบวมที่ข้อเท้าและเท้าบาง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 65 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 26 / พฤษภาคม / 2014

โปรดพยายามที่จะให้ข้อมูลต่อไปนี้กับ ดร. ทัศนีย์ กิตติ amnuaychai ( โรงพยาบาลราชวิถี ) :

1

ประวัติทางการแพทย์____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 ห้องปฏิบัติการทดสอบใด ๆหรือการวินิจฉัยดำเนินการเนื่องจากเหตุการณ์ ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 แก้ไขการรับ





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . ปัจจุบันผลจากเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5คุณคิดว่าเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา forteo ตามลำพัง ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท




pharmacovigilance เชื่อมโยง suntharo ศศิธร



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :





สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :