___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201411007958/ TH141102389 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – vomit, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 17-Nov-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Co-suspect drug generic name, dosage regimen and start date

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Did patient receive any treatment for the injection site redness?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201411007958 / TH141102389 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อาเจียน หญิงผู้ป่วย ผู้เป็นสมาชิกที่เกี่ยวข้องกับ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 17-พ.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. ร่วมสงสัยชื่อยาทั่วไป ระบบการปกครองขนาด และวันเริ่มต้น ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ไม่ผู้ป่วยรับการรักษาใด ๆ สำหรับแดงไซต์ฉีด____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201411007958 / TH141102389 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาเจียนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 17 พ.ย. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ยาเสพติดร่วมผู้ต้องสงสัยชื่อสามัญยารักษาปริมาณและจุดเริ่มต้น ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาใด ๆ สำหรับการฉีดยา ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201411007958 / th141102389 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( อ้วกที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 17-nov-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 บริษัท สงสัยยาชื่อ สุกานดา เริ่มวันที่ ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 ทำผู้ป่วยรับการรักษาใด ๆสำหรับฉีดยาอักเสบ ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ลายเซ็นคลาวด์ :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :