Do you have any phobias?: Yes ____

Do you have any phobias?: Yes ____ No ____
Please specify them: ____________________________________________________________________________
Please choose the sentence that better describes how often you excercise:
____ Very little or never
Universidad de Monterrey - Centro de Liderazgo y Desafío ¡Lánzate! - Programas de Educación Experiencial a través de la Aventura
Universidad de Monterrey - Centro de Liderazgo y Desafío ¡Lánzate! - Programas de Educación Experiencial a través de la Aventura
____ Ocasionally, once or twice per week
____ Very often (20 minutes every day or 3 times per week)
Do you smoke? Yes ___ No ___ Have you quit smoking? Yes ___ No ____ If your answer was yes, how long ago did you quit?: _________
In case of any accident, please indicate your emergency contact:
Name___________________________________________________ Kinship ____________________________
Address _________________________________________________________________________________________
Phone number _______________________ Office phone number ___________________Mobile___________________
About medical consult
If you marked as affirmative any of the options in the second part of this form we recommend that you consult with your doctor the pertinence of participating in the leadership program or any other activity that implies physical effort. Having a medical history of cardiac conditions, chest pain, hypertension, diabetes, smoking or having been a smoker, suffering overweight and being more than 45 years old, are recognized as conditions to consider you a person with cardiac risks. If you have three or more of these risk factors, we insist on the convenience of consulting with your doctor.
If you or your doctor require additional information about the activities developed in this program, please contact us.
“I recognize that I have marked any physical condition in the second part of this form and I have consulted my doctor”. Yes ____ No ____
If your answer was affirmative please mark the most appropriate:
I have been advised that I can participate in the program with no limitation. _____
I have been advised that I can not participate in the program. _____
I have been advised that I can participate in the program, but I could avoid participating in some activities. _____
Please specify which activities: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exoneration of Responsibilities
I affirm that the medical information I have provided is recent, complete and true. I understand that hiding information could affect my own security and my classmates’. I agree to keep the Leadership Programs for Experiential Education through Adventure with no responsibility regarding any physical and medical preexistent conditions and for all physical and medical conditions not exposed in this form. In case of illness or accident I consent Universidad de Monterrey to receive health care, hospitalization, and any other treatment that might be necessary, as well as to reimburse the expenses in which it might incur for these effects, either with my patrimony or my parents’.
I understand that some of the activities in the Leadership program can be physically and emotionally demanding. I agree to follow all instructions provided by organizers and instructors during the program. I recognize the risk that the activities imply. I understand every participant must assume the risk of illness or accident that could result from my participation in the activities. I exonerate Universidad de Monterrey and the staff of Leadership Programs for Experiential Education through Adventure, its organizers, instructors, directors and counselors, of any illness or accident that happens during my participation in the activities.
Participant signature: _____________________________ Date (day/month/year):______ / _________ / ________
Program: _______________________________________ Program Date: ______ / _________ / ________
I yield to Universidad de Monterrey and to the organizers of the Leadership Programs for Experiential Education through Adventure the rights of use, reproduction and distribution of pictures and videos in which I appear.
Participant signature: _____________________________ Parent’s or Guardian’s Signature (only for minors)_________

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

คุณมีโรคใด ๆ ?: ใช่ ____ ____ ไม่มี
โปรดระบุพวกเขา ____________________________________________________________________________
โปรดเลือกประโยคที่ดีกว่าที่จะอธิบายถึงวิธีที่คุณมักจะออกกำลังกาย:
____ น้อยมากหรือไม่
Universidad de Monterrey - Centro de Liderazgo Y Desafio ¡Lánzate! - Programas เดอEducación Experiencial Traves เดอลาตูรา
Universidad de Monterrey - Centro de Liderazgo Y Desafio ¡Lánzate! - Programas เดอEducación Experiencial Traves เดอลาตูรา
____ Ocasionally, ครั้งหรือสองครั้งต่อสัปดาห์
มากมักจะ ____ (20 นาทีทุกวันหรือ 3 ครั้งต่อสัปดาห์)
คุณสูบบุหรี่? ใช่ ___ ___ ไม่มีคุณเลิกสูบบุหรี่? ใช่ ___ ไม่มี ____ ถ้าคำตอบคือใช่ว่าระยะเวลาที่ผ่านมาได้ที่คุณออกจาก ?: _________
ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุใด ๆ โปรดระบุติดต่อฉุกเฉินของคุณ:
Name___________________________________________________ ____________________________ เครือญาติ
ที่อยู่ _________________________________________________________________________________________
เบอร์โทรศัพท์ _______________________ หมายเลขโทรศัพท์สำนักงาน ___________________Mobile___________________
เกี่ยวกับทางการแพทย์ที่ปรึกษา
ถ้าคุณทำเครื่องหมายเป็น ยืนยันตัวเลือกใด ๆ ในส่วนที่สองของรูปแบบนี้เราขอแนะนำให้คุณปรึกษากับแพทย์ของคุณความตรงของการมีส่วนร่วมในโปรแกรมการเป็นผู้นำหรือกิจกรรมอื่น ๆ ที่แสดงถึงความพยายามทางกายภาพ มีประวัติทางการแพทย์ของเงื่อนไขการเต้นของหัวใจเจ็บหน้าอกความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานการสูบบุหรี่หรือเคยสูบบุหรี่ความทุกข์ที่มีน้ำหนักเกินและเป็นเก่ากว่า 45 ปีที่ผ่านมาได้รับการยอมรับว่าเป็นเงื่อนไขที่จะต้องพิจารณาคุณเป็นคนที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจ หากคุณมีสามหรือมากกว่าปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้เรายืนยันในความสะดวกสบายของการให้คำปรึกษากับแพทย์ของคุณ.
ถ้าคุณหรือแพทย์ของคุณต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกิจกรรมการพัฒนาในโปรแกรมนี้โปรดติดต่อเรา.
"ฉันรู้ว่าฉันได้ทำเครื่องหมายใด ๆ สภาพร่างกายในส่วนที่สองของรูปแบบนี้และผมได้ปรึกษาแพทย์ของฉัน " ใช่ ____ ____ ไม่
ถ้าคำตอบของคุณยืนยันกรุณาทำเครื่องหมายที่เหมาะสมที่สุด:
ผมได้รับการแนะนำที่ฉันสามารถมีส่วนร่วมในโปรแกรมที่มีข้อ จำกัด _____
ฉันได้รับการแนะนำที่ฉันไม่สามารถมีส่วนร่วมในโปรแกรม _____
ฉันได้รับการแนะนำที่ฉันสามารถมีส่วนร่วมในโปรแกรม แต่ฉันสามารถหลีกเลี่ยงการมีส่วนร่วมในกิจกรรมบางอย่าง _____
โปรดระบุกิจกรรมที่: ความรับผิดชอบของผมยืนยันว่าข้อมูลทางการแพทย์ที่ฉันมีให้คือที่ผ่านมาและเป็นความจริงที่สมบูรณ์ ผมเข้าใจว่าข้อมูลที่ซ่อนตัวอยู่อาจมีผลต่อการรักษาความปลอดภัยของตัวเองและเพื่อนร่วมชั้นของฉัน ผมเห็นด้วยที่จะให้โปรแกรมผู้นำสำหรับประสบการณ์การศึกษาผ่านการผจญภัยที่ไม่มีความรับผิดชอบเกี่ยวกับเงื่อนไข preexistent ใด ๆ ทางกายภาพและการแพทย์และสภาพทางกายภาพและการแพทย์ทั้งหมดไม่ได้สัมผัสในรูปแบบนี้ ในกรณีของการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุฉันยินยอม Universidad de Monterrey ที่จะได้รับการดูแลสุขภาพในโรงพยาบาลและการรักษาอื่น ๆ ที่อาจจะมีความจำเป็นเช่นเดียวกับการคืนเงินค่าใช้จ่ายในสิ่งที่มันอาจจะเกิดขึ้นสำหรับผลกระทบเหล่านี้ทั้งที่มีมรดกหรือพ่อแม่ของฉันของฉัน . ผมเข้าใจว่าบางส่วนของกิจกรรมในโปรแกรมความเป็นผู้นำสามารถทางร่างกายและอารมณ์ที่เรียกร้อง ผมเห็นด้วยที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำทั้งหมดที่ให้บริการโดยผู้จัดงานและผู้สอนในช่วงโปรแกรม ฉันจำได้ว่าความเสี่ยงที่บ่งบอกถึงกิจกรรม ผมเข้าใจว่าผู้เข้าร่วมทุกคนต้องถือว่าความเสี่ยงของการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรมของฉัน ผมพ้นจาก Universidad de Monterrey และพนักงานของโปรแกรมผู้นำสำหรับประสบการณ์การศึกษาผ่านการผจญภัย, การจัดงานของอาจารย์กรรมการและที่ปรึกษาของการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในระหว่างการมีส่วนร่วมในกิจกรรมของฉัน. ลายเซ็นของผู้เข้าร่วม: _____________________________ วันที่ (วัน / เดือน / ปี): ______ / _________ / ________ โปรแกรม: โปรแกรม _______________________________________ วันที่: ______ / _________ / ________ ฉันยอมจำนนต่อ Universidad de Monterrey และการจัดงานของโปรแกรมความเป็นผู้นำสำหรับประสบการณ์การศึกษาผ่านการผจญภัยสิทธิการใช้งานการทำสำเนาและการกระจายของภาพและวิดีโอ ที่ฉันจะปรากฏ. ลายเซ็นของผู้เข้าร่วม: _____________________________ ผู้ปกครองหรือผู้ปกครองของลายเซ็น (เฉพาะสำหรับผู้เยาว์) _________

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

คุณมีความกลัว ? : ใช่ ____ ไม่ ____
กรุณาระบุพวกเขา : ____________________________________________________________________________
กรุณาเลือกประโยคที่น่าจะอธิบายวิธีการที่คุณมักจะออกกำลังกาย :
____ น้อยมากหรือไม่เคย
Universidad de Monterrey Centro de - liderazgo Y desaf í o ¡ L . kgm nzate ! - programas de educaci เลออง experiencial เป็น Trav de la Aventura
. kgmUniversidad de Monterrey Centro de - liderazgo Y desaf í o ¡ L . kgm nzate ! - programas de educaci เลออง experiencial Trav é s de la Aventura เป็น
____ ocasionally ครั้งหรือสองครั้งต่อสัปดาห์
____ บ่อยมาก ( 20 นาที ทุกวัน หรือ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ )
คุณสูบบุหรี่ ? ใช่ ___ ไม่ ___ คุณเลิกสูบบุหรี่ ? ใช่ ___ ไม่ ____ ถ้าคำตอบของคุณคือใช่ นานแค่ไหนแล้วที่คุณลาออก : _________
ในกรณีของอุบัติเหตุใด ๆกรุณาระบุการติดต่อฉุกเฉิน :
ชื่อ ___________________________________________________ เครือญาติ ____________________________

_________________________________________________________________________________________ ที่อยู่หมายเลขโทรศัพท์ _______________________ เบอร์โทรสำนักงาน ___________________ มือถือ ___________________

ปรึกษาเกี่ยวกับการแพทย์ถ้าคุณทำเครื่องหมายเป็นคำยืนยันใด ๆของตัวเลือกในส่วนที่สองของแบบฟอร์มนี้ เราแนะนำให้คุณปรึกษากับแพทย์ของคุณมีความเกี่ยวข้องของการมีส่วนร่วมในนำโปรแกรมหรือกิจกรรมอื่นบางความพยายามทางกายภาพ มีประวัติทางการแพทย์ของเงื่อนไขหัวใจ เจ็บหน้าอก ความดันโลหิตสูง เบาหวาน สูบบุหรี่ หรือมีคนสูบบุหรี่ทุกข์ที่อ้วน และเป็นมากกว่า 45 ปี ได้รับการยอมรับเป็นเงื่อนไขในการพิจารณาคุณเป็นคนที่เสี่ยงหัวใจ ถ้าคุณมีสามหรือมากกว่าของปัจจัยความเสี่ยงเหล่านี้ เราดันบนความสะดวกสบายของการให้คำปรึกษากับแพทย์ของคุณ .
ถ้าคุณหรือแพทย์ของคุณต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกิจกรรมที่พัฒนาขึ้นในโครงการนี้ โปรดติดต่อเรา .
" ผมยอมรับว่าผมมีเครื่องหมายสภาพทางกายภาพใด ๆ ในส่วนที่สองของแบบฟอร์มนี้และผมได้ปรึกษากับแพทย์ของฉัน " ใช่ ____ ไม่ ____
ถ้าคำตอบของคุณคือใช่กรุณาทำเครื่องหมายที่เหมาะสมที่สุด :
ฉันได้รับทราบว่าฉันสามารถมีส่วนร่วมในโปรแกรมที่ไม่มีข้อจำกัด _____
ฉันได้รับทราบว่าผมไม่สามารถเข้าร่วมในโปรแกรม _____
ฉันได้รับทราบว่าฉันสามารถมีส่วนร่วมในโปรแกรม แต่ฉันสามารถหลีกเลี่ยงการมีส่วนร่วมในบางกิจกรรม _____
กรุณาระบุกิจกรรมที่ : _______________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________ พ้นผิด ความรับผิดชอบผมยืนยันว่า ผมได้ให้ข้อมูลทางการแพทย์ล่าสุดที่สมบูรณ์และเป็นจริง ฉันเข้าใจว่าซ่อนข้อมูล ที่อาจส่งผลกระทบความมั่นคงของตัวเอง และเพื่อนร่วมชั้นของฉัน 'ผมเห็นด้วยที่จะให้โปรแกรมความเป็นผู้นำเพื่อการศึกษาทดลองผ่านการผจญภัยที่ไม่มีความรับผิดชอบเกี่ยวกับใด ๆ ทางกายภาพและสภาพ preexistent ทางการแพทย์และทางกายภาพและเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ไม่เปิดเผยในแบบฟอร์มนี้ ในกรณีของการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ ฉันยินยอม Universidad de Monterrey ที่จะได้รับการดูแลสุขภาพ โรงพยาบาล และอื่น ๆ การรักษาที่จำเป็นรวมทั้งให้ชดใช้ค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นสำหรับผลกระทบเหล่านี้ให้กับมรดก หรือพ่อแม่ของฉัน ' .
ผมเข้าใจกิจกรรมบางอย่างในโปรแกรมความเป็นผู้นำสามารถทางร่างกายและอารมณ์ที่เรียกร้อง ฉันตกลงที่จะปฏิบัติตามคำสั่งโดยการจัดงานและอาจารย์ในโปรแกรม ผมยอมรับความเสี่ยงว่ากิจกรรมที่บ่งบอกถึง .ผมเข้าใจ ผู้เข้าร่วมทุกคนต้องถือว่าความเสี่ยงของการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม ฉันพ้นข้อกล่าวหา Universidad de Monterrey และเจ้าหน้าที่ของโปรแกรมความเป็นผู้นำเพื่อการศึกษาทดลองผ่านการผจญภัยของผู้จัด วิทยากร กรรมการ และที่ปรึกษา ของการเจ็บป่วยใด ๆหรืออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นระหว่างการมีส่วนร่วมในกิจกรรม
ลายเซ็นผู้เข้าร่วม : _____________________________ วันที่ ( วัน / เดือน / ปี ) : ______ / _________ / ________
โปรแกรม : โปรแกรม _______________________________________ วันที่ : ______ / _________ / ________
ผมยอม Universidad de Monterrey และจัดโปรแกรมเป็นผู้นำเพื่อการศึกษาทดลองผ่านการผจญภัยของสิทธิในการใช้งานการสืบพันธุ์และการกระจายของภาพและวิดีโอที่ปรากฏ .
ลายเซ็นเข้าร่วม : _____________________________ พ่อแม่หรือผู้ปกครอง ( เฉพาะเด็ก ) _________ ลายเซ็น