Admitted from:  Home alone  Home

Admitted from:  Home alone  Home with relative  Long-term care facility Mode of arrival:  Wheel chair  Stretcher  Walk Source of information:  Patient  Relatives  Chart  Other (specify)…………………..……… Payment methods:  Cash  Insurance  Government  Universal coverage Post diagnosis ………………………………………………………………………………………………..………………….……….……… Operation (type, date) ……………………………………………………….……………………….…………….…….………………… Chief complaint (C.C.)…………………………………………………………………………………………………………………….…… Present illness (HPI) …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Past health history (PHx) (diseases, surgeries, accidents, previous hospitalization, date) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Family health history (FHx.) (genetic diseases, STD, communicable diseases) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… Social history / lifestyle ……………………………………………………………………………………………………………………….. Allergies:  Medication ……………………………  Food………………………..  Others……………..……………

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เข้ารับการรักษาจาก: บ้านคนเดียวบ้านกับญาติการดูแลระยะยาวโหมดความสะดวกในการมาถึง: เก้าอี้ล้อเปลเดินที่มาของข้อมูล: ผู้ป่วยญาติแผนภูมิอื่น ๆ (ระบุ) ..................... . ......... วิธีการชำระเงิน: เงินสดประกันภัยรัฐบาลคุ้มครองสากลโพสต์การวินิจฉัย การดำเนินงาน (ชนิดวัน) ร้องเรียนหัวหน้า เจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI)
ประวัติสุขภาพ (PHX) (โรคการผ่าตัดการเกิดอุบัติเหตุในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้วันที่)
ประวัติสุขภาพ (FHX.) (โรคทางพันธุกรรม, STD, โรคติดต่อ) ประวัติศาสตร์สังคม / การดำเนินชีวิต โรคภูมิแพ้: ยา ................................. อาหาร ........................... .. อื่น ๆ ............... .. ...............

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ยอมรับจาก : อยู่บ้านคนเดียว บ้านกับญาติระยะยาวการดูแลสิ่งอำนวยความสะดวกโหมดมาถึง : เก้าอี้ล้อเปลเดินแหล่งที่มาของข้อมูล : ญาติผู้ป่วยแผนภูมิอื่น ๆ ( ระบุ ) วิธีการชำระเงิน : เงินสด ................................ ประกันรัฐบาลสากลครอบคลุมการวินิจฉัย .............................................................................................................. โพสต์งาน ......................................... ( วันที่พิมพ์ ) ........................................................................................................................................ หัวหน้าบ่น ( C.C . ) ........................................................................................................................................... ปัจจุบัน ( HPI ) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ( PHX ) ( โรค การผ่าตัด อุบัติเหตุ ก่อนมาโรงพยาบาล วันที่ ...................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. )..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
. . .ประวัติสุขภาพของครอบครัว ( fhx ) ( ทางพันธุกรรมโรค STD , โรคติดต่อ ) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ประวัติศาสตร์สังคม / ชีวิต ......................................................................................................................................... โรคภูมิแพ้ :  .................................  ............................. ยาอาหาร ................................ ผู้อื่น