- ข้อความ
- ประวัติศาสตร์
DiscussionWe undertook an extensive
Discussion
We undertook an extensive literature search to identify RCTs evaluating the effectiveness of early standard EN, provided within 24 h of injury, in trauma patients requiring ICU care. Our primary conclusions were based on trials that were free from major methodological flaws.
Four clinical trials conducted in patients with severe multiple trauma and major abdominal injury met our selection criteria. Meta-analysis revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. Individual trials reported statistically significant reductions in pneumonia and a trend towards a reduction in severity of MODS attributable to the provision of early standard EN.
Benefits of EN within 24 h of injury
Laboratory studies have established the physiological benefits attributable to the provision of EN in trauma. This meta-analysis is the first to demonstrate these physiological benefits translate into improvements in survival.
The provision of EN in the critically ill trauma patient is accepted to preserve physical gut barrier function, and maintain gut associated lymphoid tissue mass and function.
By maintaining the host defence functions of the intestine, translocation of bacteria from the gut into the blood stream, and consequent systemic infectious complications, are reduced.
The provision of EN also down-regulates the systemic immune response to bacterial translocation which reduces overall oxidative stresses and moderates the expression of the systemic inflammatory response syndrome and subsequent progression to MODS.
The appropriate provision of EN may also reduce aspiration related complications such as pneumonia.
Two eligible trials reported significant reductions in infectious complications in patients receiving early EN, potentially attributable to a decrease in bacterial translocation or aspiration. Although neither of these trials recorded the incidence and severity of MODS, a third eligible trial reported a trend (P= 0.057) towards a reduction in the severity of MODS in patients receiving early EN.
The progressive failure of multiple organ systems is a leading cause of morbidity and mortality in critical illness and a reduction in the onset or severity of MODS could be expected to translate into a mortality benefit.
Early EN: within 24 h or 48 h of injury?
Based on the findings of previous publications we were explicitly interested in the results of trials that provided standard EN within 24 h of injury. Because others have defined the
timeframe for the provision of early EN as within 48 h post-injury or ICU admission, we framed our literature search such that articles that employedanytimeframe to define early EN could be identified.
Our literature search identified only one trial that satisfied all eligibility criteria and defined early EN as within 48 h of injury.
This trial enrolled and randomised 52 blunt trauma patients to receive early standard EN an average of 3912 h post-injury or delayed EN, which was provided 9012 h post-injury. Outcomes were reported on 38 patients, with two deaths in each group (2/19 vs. 2/19). Because this trial fails to show any suggestion of benefit in favour of standard EN provided within 48 h of injury, this publication does not provide any compelling reason to extend the definition of early EN from less than 24 h from injury to 48 h.
Selection of analytic method The purpose of conducting a meta-analysis of previously
published RCTs is to obtain a more definitive and precise answer to a research question. Decisions regarding the selection of metrics, models and issues arising due toheterogeneity can influence the overall validity of the conclusions of a meta-analysis.
Mounting methodological evidence suggests the selection of the appropriate analyticalmethodis also important.
Two of the clinical trials included in our meta-analysis reported zero deaths in patients receiving early EN. Events in the control arms of these two trials were also relatively rare. The majority of commonly used analytical methods were developed using large sample theory. When outcomes are infrequent and RCTs report zero events in one arm of a trial, the two most commonly used analytical methods, the random effects method of DerSimonian and Laird and the fixed effects method of Mantel and Haenszel, may produce severely biased treatment effect estimates. Both the Exact method and the ‘one-step, assumption free’ fixed effects method of Peto are known to be minimally biased when outcome events are rare.
The Peto method is implemented in software widely accessible to all researchers (RevMan, The Cochrane Collaboration , Oxford, England, 2003), thus we conducted our primary analysis using this technique. Because many methodologists may consider the Exact method to be more definitive, we elected to confirm the results of our primary analysis obtained using the Peto method by conducting an additional analysis using the Exact method (StatXact 5.0, Cytel Software Corporation, Cambridge, USA).
The Exact method revealed a significant reduction in mortality attributable to the provision of early EN (ORExact= 0.14, 95% CI 0.01–0.97), which was entirely consistent with the findings obtained using the Peto method.
Strengths and limitations
We conducted an extensive and exhaustive literature search that was not restricted to the English language. Although it is unlikely that published studies were missed, we did not explicitly search the grey literature to identify conference abstracts of unpublished studies.
It is likely our literature search identified all eligible trials.
We undertook a formal sensitivity analysis and also confirmed our primary analysis using a second analytical method. The formal sensitivity analysis included RCTs with major methodological flaws identified during our current search whilst the confirmatory
analysis was conducted using the Exact method. The results of the sensitivity analysis and the confirmatory analysis did not differ significantly from the results of the primary analysis: both demonstrated a statistically significant reduction in mortality attributed to the provision of standard EN within 24 h of injury.
Overall, the RCTs included in our meta-analysis were small and of poor quality however, none of the RCTs included in our primary analysis had major methodological flaws. Furthermore, the patient outcomes reported in each trial were limited to ICU or hospital
discharge mortality, which may not fully capture the mortality experience of the trauma patient. There is a pressing need for the conduct of a multi-center adequately powered clinical trial in this field, equivalent to a Food and Drug Administration (FDA) Phase III
licensing trial. We strongly recommend such a trial should report patient survival beyond 90 days post-injury and collect quality of life and physical function information.
The composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions appeared to differ between included trials (Table 2). Because there is no evidence of statistical heterogeneity and the
magnitude of the observed treatment effect is consistent across all included trials, it is valid to obtain an overall summary estimate despite these apparent differences.
Within the constraints of the patient groups and interventions evaluated in the included
trials, the presence of a reasonably consistent treatment effect in the face of differences in study design suggests that the benefits of early EN may be independent of the composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions. This hypothesis should be confirmed in a subsequent multi-center clinical trial.
Conclusions
Meta-analysis conducted on the methodologically sound clinical trials identified by our systematic review of the literature revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. These findings are robust: the results of the confirmatory and sensitivity analyses did not differ significantly from the primary analysis. Due to the constraints of the included trials, we recommend the use of judicious clinical judgement in applying these findings to clinical practice. The primary findings of this meta-analysis need to be confirmed by the conduct of a large-scale multi-centre Level I (FDA Phase III) clinical trial.
Authors’ contributions
GSDandFSconceived and designed the study, managed the project, conducted the statistical analysis, interpreted the results and drafted the manuscript.GSDhad full access to all of the data in the study and takes full responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.PTHandEAScontributed to study design, managed the project, interpreted the results and helped draft the manuscript.
We undertook an extensive literature search to identify RCTs evaluating the effectiveness of early standard EN, provided within 24 h of injury, in trauma patients requiring ICU care. Our primary conclusions were based on trials that were free from major methodological flaws.
Four clinical trials conducted in patients with severe multiple trauma and major abdominal injury met our selection criteria. Meta-analysis revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. Individual trials reported statistically significant reductions in pneumonia and a trend towards a reduction in severity of MODS attributable to the provision of early standard EN.
Benefits of EN within 24 h of injury
Laboratory studies have established the physiological benefits attributable to the provision of EN in trauma. This meta-analysis is the first to demonstrate these physiological benefits translate into improvements in survival.
The provision of EN in the critically ill trauma patient is accepted to preserve physical gut barrier function, and maintain gut associated lymphoid tissue mass and function.
By maintaining the host defence functions of the intestine, translocation of bacteria from the gut into the blood stream, and consequent systemic infectious complications, are reduced.
The provision of EN also down-regulates the systemic immune response to bacterial translocation which reduces overall oxidative stresses and moderates the expression of the systemic inflammatory response syndrome and subsequent progression to MODS.
The appropriate provision of EN may also reduce aspiration related complications such as pneumonia.
Two eligible trials reported significant reductions in infectious complications in patients receiving early EN, potentially attributable to a decrease in bacterial translocation or aspiration. Although neither of these trials recorded the incidence and severity of MODS, a third eligible trial reported a trend (P= 0.057) towards a reduction in the severity of MODS in patients receiving early EN.
The progressive failure of multiple organ systems is a leading cause of morbidity and mortality in critical illness and a reduction in the onset or severity of MODS could be expected to translate into a mortality benefit.
Early EN: within 24 h or 48 h of injury?
Based on the findings of previous publications we were explicitly interested in the results of trials that provided standard EN within 24 h of injury. Because others have defined the
timeframe for the provision of early EN as within 48 h post-injury or ICU admission, we framed our literature search such that articles that employedanytimeframe to define early EN could be identified.
Our literature search identified only one trial that satisfied all eligibility criteria and defined early EN as within 48 h of injury.
This trial enrolled and randomised 52 blunt trauma patients to receive early standard EN an average of 3912 h post-injury or delayed EN, which was provided 9012 h post-injury. Outcomes were reported on 38 patients, with two deaths in each group (2/19 vs. 2/19). Because this trial fails to show any suggestion of benefit in favour of standard EN provided within 48 h of injury, this publication does not provide any compelling reason to extend the definition of early EN from less than 24 h from injury to 48 h.
Selection of analytic method The purpose of conducting a meta-analysis of previously
published RCTs is to obtain a more definitive and precise answer to a research question. Decisions regarding the selection of metrics, models and issues arising due toheterogeneity can influence the overall validity of the conclusions of a meta-analysis.
Mounting methodological evidence suggests the selection of the appropriate analyticalmethodis also important.
Two of the clinical trials included in our meta-analysis reported zero deaths in patients receiving early EN. Events in the control arms of these two trials were also relatively rare. The majority of commonly used analytical methods were developed using large sample theory. When outcomes are infrequent and RCTs report zero events in one arm of a trial, the two most commonly used analytical methods, the random effects method of DerSimonian and Laird and the fixed effects method of Mantel and Haenszel, may produce severely biased treatment effect estimates. Both the Exact method and the ‘one-step, assumption free’ fixed effects method of Peto are known to be minimally biased when outcome events are rare.
The Peto method is implemented in software widely accessible to all researchers (RevMan, The Cochrane Collaboration , Oxford, England, 2003), thus we conducted our primary analysis using this technique. Because many methodologists may consider the Exact method to be more definitive, we elected to confirm the results of our primary analysis obtained using the Peto method by conducting an additional analysis using the Exact method (StatXact 5.0, Cytel Software Corporation, Cambridge, USA).
The Exact method revealed a significant reduction in mortality attributable to the provision of early EN (ORExact= 0.14, 95% CI 0.01–0.97), which was entirely consistent with the findings obtained using the Peto method.
Strengths and limitations
We conducted an extensive and exhaustive literature search that was not restricted to the English language. Although it is unlikely that published studies were missed, we did not explicitly search the grey literature to identify conference abstracts of unpublished studies.
It is likely our literature search identified all eligible trials.
We undertook a formal sensitivity analysis and also confirmed our primary analysis using a second analytical method. The formal sensitivity analysis included RCTs with major methodological flaws identified during our current search whilst the confirmatory
analysis was conducted using the Exact method. The results of the sensitivity analysis and the confirmatory analysis did not differ significantly from the results of the primary analysis: both demonstrated a statistically significant reduction in mortality attributed to the provision of standard EN within 24 h of injury.
Overall, the RCTs included in our meta-analysis were small and of poor quality however, none of the RCTs included in our primary analysis had major methodological flaws. Furthermore, the patient outcomes reported in each trial were limited to ICU or hospital
discharge mortality, which may not fully capture the mortality experience of the trauma patient. There is a pressing need for the conduct of a multi-center adequately powered clinical trial in this field, equivalent to a Food and Drug Administration (FDA) Phase III
licensing trial. We strongly recommend such a trial should report patient survival beyond 90 days post-injury and collect quality of life and physical function information.
The composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions appeared to differ between included trials (Table 2). Because there is no evidence of statistical heterogeneity and the
magnitude of the observed treatment effect is consistent across all included trials, it is valid to obtain an overall summary estimate despite these apparent differences.
Within the constraints of the patient groups and interventions evaluated in the included
trials, the presence of a reasonably consistent treatment effect in the face of differences in study design suggests that the benefits of early EN may be independent of the composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions. This hypothesis should be confirmed in a subsequent multi-center clinical trial.
Conclusions
Meta-analysis conducted on the methodologically sound clinical trials identified by our systematic review of the literature revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. These findings are robust: the results of the confirmatory and sensitivity analyses did not differ significantly from the primary analysis. Due to the constraints of the included trials, we recommend the use of judicious clinical judgement in applying these findings to clinical practice. The primary findings of this meta-analysis need to be confirmed by the conduct of a large-scale multi-centre Level I (FDA Phase III) clinical trial.
Authors’ contributions
GSDandFSconceived and designed the study, managed the project, conducted the statistical analysis, interpreted the results and drafted the manuscript.GSDhad full access to all of the data in the study and takes full responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.PTHandEAScontributed to study design, managed the project, interpreted the results and helped draft the manuscript.
0/5000
สนทนา
เรา undertook การค้นหาวรรณกรรมอย่างละเอียดระบุ RCTs ประเมินประสิทธิผลของต้นน้ำมาตรฐาน ให้ภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ต้องการดูแลฉุกเฉิน บทสรุปของเราหลักถูกใช้ทดลองที่ปราศจากข้อบกพร่อง methodological สำคัญ
4 คลินิกดำเนินในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงหลายบาดเจ็บ และบาดเจ็บช่องท้องที่สำคัญตรงตามเงื่อนไขการเลือกของเรา Meta-วิเคราะห์เปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายรวมบทบัญญัติของน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ การทดลองแต่ละรายงานการลดโรคและแนวโน้มต่อการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติความรุนแรงของ MODS รวมสำรองของต้นมาตรฐาน EN
ประโยชน์ของน้ำภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ
ศึกษาปฏิบัติสร้างประโยชน์สรีรวิทยารวมการสำรองน้ำในบาดเจ็บ Meta-วิเคราะห์นี้เป็นครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงคุณประโยชน์เหล่านี้สรีรวิทยาแปลปรับปรุงในการอยู่รอด
จัดน้ำในผู้ป่วยบาดเจ็บที่เหลือไม่ยอมรับ การรักษาลำไส้จริงอุปสรรคฟังก์ชัน รักษาลำไส้สัมพันธ์เนื้อเยื่อ lymphoid มวลและฟังก์ชัน
โดยรักษาฟังก์ชันป้องกันโฮสต์ของลำไส้ การสับเปลี่ยนของแบคทีเรียจากลำไส้เข้ากระแสเลือด และทอดระบบติดเชื้อแทรกซ้อน จะลดลง
ส่วนสำรองน้ำยังลงกำหนดระบบภูมิคุ้มกันตอบสนองต่อการสับเปลี่ยนแบคทีเรียซึ่งโดยรวมลด oxidative เน้น และ moderates นิพจน์ของกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบที่ระบบและก้าวหน้าต่อมาให้ MODS
สำรองที่เหมาะสมของน้ำอาจจะลดความใฝ่ฝันที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมได้
สองสิทธิ์ทดลองรายงานลดอย่างมีนัยสำคัญในภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น รวมอาจลดลงในการสับเปลี่ยนแบคทีเรียหรือความใฝ่ฝันได้ แม้ว่าการทดลองเหล่านี้ไม่บันทึกอุบัติการณ์และความรุนแรงของ MODS คดีสิทธิสามรายงานแนวโน้ม (P = 0.057) ต่อการลดความรุนแรงของ MODS ในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น
สำเร็จก้าวหน้าของระบบอวัยวะหลายระบบเป็นสาเหตุการตายในโรคร้ายแรงและ morbidity และลดเริ่มมีอาการหรือความรุนแรงของ MODS สามารถคาดว่าจะแปลเป็นประโยชน์ของการตายเป็นการ
ต้นน้ำ: ภายใน 24 ชมหรือ 48 h ของบาดเจ็บ?
ใช้บนที่พบสิ่งที่ก่อนหน้านี้ เราไม่สนใจอย่างชัดเจนในผลการทดลองที่มีมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ เนื่องจากผู้อื่นกำหนด
เวลาสำรองของน้ำต้นเป็นภายในบาดเจ็บหลัง 48 h หรือเข้าฉุกเฉิน เรากรอบค้นหาวรรณกรรมของเราเช่นที่บทความ employedanytimeframe เพื่อกำหนดต้นน้ำที่ไม่สามารถระบุ
เราค้นหาเอกสารประกอบการระบุทดลองเดียวเท่านั้นที่พอใจเกณฑ์สิทธิทั้งหมด และกำหนดช่วงน้ำอยู่ภายใน 48 h ของบาดเจ็บ
นี้ทดลองลงทะเบียน และ randomised ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ทื่อ 52 รับช่วงมาตรฐาน EN โดยเฉลี่ยหลังบาดเจ็บ 39 12 h หรือ EN ซึ่งได้รับบาดเจ็บหลัง 12 h 90 ที่ล่าช้า มีรายงานผลในผู้ป่วยที่ 38 มีสองเสียชีวิตในแต่ละกลุ่ม (2/19 เทียบกับ 2/19) เนื่องจากคดีนี้ไม่สามารถแสดงข้อเสนอแนะใด ๆ ที่เป็นประโยชน์ลงมาตรฐาน EN ให้ภายใน 48 h ของการบาดเจ็บ ประกาศนี้ไม่ได้ให้เหตุผลใด ๆ น่าสนใจการขยายนิยามของน้ำช่วงต้นจากน้อยกว่า 24 h จากการบาดเจ็บการ 48 h.
เลือกวิธีที่สำคัญคือวัตถุประสงค์ของการทำ meta-analysis ของก่อนหน้านี้
RCTs เผยแพร่จะได้รับคำตอบทั่วไปมากขึ้น และแม่นยำกับคำถามการวิจัย ตัดสินใจเกี่ยวกับการเลือกเครื่องมือวัด โมเดล และปัญหาการเกิดกำหนด toheterogeneity สามารถมีอิทธิพลต่อการมีผลบังคับใช้โดยรวมของบทสรุปของ meta-วิเคราะห์.
methodological หลักฐานการติดตั้งแนะนำการเลือก analyticalmethodis ที่เหมาะสมที่สำคัญยังได้
2 ของการทดลองทางคลินิกใน meta-analysis ของเรารายงานศูนย์เสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น ในแขนควบคุมเหล่านี้สองทดลองได้ยังค่อนข้างหายาก ส่วนใหญ่ของวิธีวิเคราะห์ที่ใช้ทั่วไปถูกพัฒนาโดยใช้ทฤษฎีตัวอย่างขนาดใหญ่ เมื่อผลลัพธ์มีดำรัส และ RCTs รายงานเหตุการณ์ศูนย์ในแขนข้างหนึ่งของการทดลอง สองวิธีวิเคราะห์ใช้บ่อยที่สุด วิธีสุ่มลักษณะพิเศษของ DerSimonian และ Laird และวิธีผลถาวรหิ้งและ Haenszel อาจผลิตประเมินผลรักษา biased อย่างรุนแรง วิธีแน่นอนและการ 'ขั้นตอนเดียว อัสสัมชัญฟรี' ถาวรผลวิธี Peto จะเรียกว่าลำเอียงผ่าเมื่อเหตุการณ์ผลที่ได้ไม่ค่อยพบกัน
Peto วิธีใช้ในซอฟต์แวร์มากถึงนักวิจัยทั้งหมด (RevMan ความร่วม มือคอเครนเดอะ อ๊อกซฟอร์ด อังกฤษ 2003), ดังนั้นเราทำของเราวิเคราะห์หลักที่ใช้เทคนิคนี้ เนื่องจาก methodologists มากอาจพิจารณาวิธีการแน่นอนจะขึ้นทั่วไป เราเลือกที่จะยืนยันผลการวิเคราะห์ของเราหลักได้โดยใช้วิธี Peto โดยทำการวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยใช้วิธีการแน่นอน (StatXact 5.0, Cytel ซอฟต์แวร์ คอร์ปอเรชั่น เคมบริดจ์ สหรัฐอเมริกา) .
วิธีแน่นอนเปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญในการตายรวมบทบัญญัติของต้นน้ำ (ORExact = 0.14, 95% CI 0.01–0.97), ซึ่งมีทั้งที่สอดคล้องกับผลการวิจัยที่ได้รับโดยใช้วิธี Peto
จุดแข็งและข้อจำกัด
เราดำเนินการค้นหาวรรณกรรมอย่างละเอียด และครบถ้วนสมบูรณ์ที่ไม่ถูกจำกัดในภาษาอังกฤษ แม้ว่ามันจะน่าศึกษาเผยแพร่ถูกพลาด เราได้ไม่ชัดเจนค้นวรรณกรรมสีเทาเพื่อระบุการศึกษายกเลิกการประกาศบทคัดย่อจากการประชุม
เหมือนเราค้นหาเอกสารประกอบการระบุทั้งหมดสิทธิ์การทดลอง.
เรา undertook การวิเคราะห์ความอ่อนไหวอย่างเป็นทางการ และยัง ยืนยันของเราใช้วิธีวิเคราะห์ 2 การวิเคราะห์หลักการ การวิเคราะห์ความไวทางรวม RCTs มีข้อบกพร่องสำคัญที่ระบุในระหว่างการค้นหาของเราปัจจุบัน methodological ขณะที่เสร็จ
วิธีวิเคราะห์โดยใช้วิธีการแน่นอน ผลการวิเคราะห์ความไวและการวิเคราะห์เสร็จได้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญจากผลลัพธ์ของการวิเคราะห์หลัก: ทั้งสองแสดงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายที่เกิดจากการสำรองน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ
โดยรวม RCTs ที่รวมอยู่ใน meta-analysis ของเรามีขนาดเล็ก และคุณภาพไม่ดีอย่างไรก็ตาม RCTs ที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์หลักของเราไม่มีข้อบกพร่อง methodological หลักได้ นอกจากนี้ ผลผู้ป่วยที่รายงานในการทดลองแต่ละครั้งมีจำกัดการฉุกเฉินโรงพยาบาล
ถ่ายตาย ซึ่งอาจไม่ครบถ้วนเก็บประสบการณ์การตายของผู้ป่วยบาดเจ็บ ไม่ต้องกดจัดทำของศูนย์หลายคลินิกทดลองพลังงานอย่างเพียงพอในฟิลด์นี้ เทียบเท่ากับอาหารและยา (FDA) ระยะ III
อนุญาตให้ใช้สิทธิ์ทดลอง เราขอแนะนำการทดลองควรรายงานผู้ป่วยอยู่รอดเกินกว่า 90 วันการบาดเจ็บที่หลัง และรวบรวมคุณภาพชีวิตและข้อมูลจริงฟังก์ชัน
องค์ประกอบของมาตรฐาน EN สูตรใช้ ตั้งเป้าหมายทางโภชนาการ ใช้ parenteral โภชนาการเพิ่มเติม และมาตรา comparator ปรากฏแตกต่างระหว่างการทดลองรวม (ตารางที่ 2) เพราะไม่มีหลักฐานทางสถิติ heterogeneity และ
ขนาดของผลการสังเกตมีความสอดคล้องระหว่างการทดลองทั้งหมดรวม ถูกเพื่อขอรับการประเมินสรุปโดยรวมแม้ มีความแตกต่างเหล่านี้ปรากฏ
ภายในข้อจำกัดของกลุ่มผู้ป่วยและงานวิจัยที่ประเมินในการรวม
ทดลอง สถานะของผลการรักษาสอดคล้องสมเหตุสมผลหน้าความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาแนะนำว่า ประโยชน์ของต้นน้ำอาจจะขึ้นอยู่กับองค์ประกอบของสูตรน้ำมาตรฐานที่ใช้ ตั้งเป้าหมายทางโภชนาการ ใช้เติม parenteral โภชนาการและ comparator แทรกแซง สมมติฐานนี้ควรได้รับการยืนยันในการต่อมาหลายศูนย์คลินิกทดลอง
บทสรุป
Meta-analysis วิธีการเสียง methodologically ที่คลินิกที่ระบุของเราตรวจสอบระบบของเอกสารประกอบการเปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายรวมบทบัญญัติของน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ ผลการวิจัยเหล่านี้จะแข็งแกร่ง: ผลการวิเคราะห์ความไวและเสร็จได้ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากการวิเคราะห์หลัก เนื่องจากข้อจำกัดของการทดลองรวม เราขอแนะนำให้ใช้การตัดสินทางคลินิก judicious ในการค้นพบเหล่านี้ไปคลินิก จำเป็นต้องได้รับการยืนยัน โดยการดำเนินของศูนย์มีหลายขนาดใหญ่ meta-analysis นี้ลึกหลักระดับฉัน (FDA ระยะ III) คลินิกทดลอง.
ผลงานของผู้เขียน
GSDandFSconceived และออกแบบการศึกษา บริหารโครงการ ดำเนินการวิเคราะห์ทางสถิติ แปลผล และร่างต้นฉบับGSDhad เข้าถึงข้อมูลในการศึกษาและจะเต็มความรับผิดชอบความสมบูรณ์ของข้อมูลและความถูกต้องของการวิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดPTHandEAScontributed เรียนออกแบบ บริหารโครงการ แปลผล และช่วยร่างต้นฉบับ
เรา undertook การค้นหาวรรณกรรมอย่างละเอียดระบุ RCTs ประเมินประสิทธิผลของต้นน้ำมาตรฐาน ให้ภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ต้องการดูแลฉุกเฉิน บทสรุปของเราหลักถูกใช้ทดลองที่ปราศจากข้อบกพร่อง methodological สำคัญ
4 คลินิกดำเนินในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงหลายบาดเจ็บ และบาดเจ็บช่องท้องที่สำคัญตรงตามเงื่อนไขการเลือกของเรา Meta-วิเคราะห์เปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายรวมบทบัญญัติของน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ การทดลองแต่ละรายงานการลดโรคและแนวโน้มต่อการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติความรุนแรงของ MODS รวมสำรองของต้นมาตรฐาน EN
ประโยชน์ของน้ำภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ
ศึกษาปฏิบัติสร้างประโยชน์สรีรวิทยารวมการสำรองน้ำในบาดเจ็บ Meta-วิเคราะห์นี้เป็นครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงคุณประโยชน์เหล่านี้สรีรวิทยาแปลปรับปรุงในการอยู่รอด
จัดน้ำในผู้ป่วยบาดเจ็บที่เหลือไม่ยอมรับ การรักษาลำไส้จริงอุปสรรคฟังก์ชัน รักษาลำไส้สัมพันธ์เนื้อเยื่อ lymphoid มวลและฟังก์ชัน
โดยรักษาฟังก์ชันป้องกันโฮสต์ของลำไส้ การสับเปลี่ยนของแบคทีเรียจากลำไส้เข้ากระแสเลือด และทอดระบบติดเชื้อแทรกซ้อน จะลดลง
ส่วนสำรองน้ำยังลงกำหนดระบบภูมิคุ้มกันตอบสนองต่อการสับเปลี่ยนแบคทีเรียซึ่งโดยรวมลด oxidative เน้น และ moderates นิพจน์ของกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบที่ระบบและก้าวหน้าต่อมาให้ MODS
สำรองที่เหมาะสมของน้ำอาจจะลดความใฝ่ฝันที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมได้
สองสิทธิ์ทดลองรายงานลดอย่างมีนัยสำคัญในภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น รวมอาจลดลงในการสับเปลี่ยนแบคทีเรียหรือความใฝ่ฝันได้ แม้ว่าการทดลองเหล่านี้ไม่บันทึกอุบัติการณ์และความรุนแรงของ MODS คดีสิทธิสามรายงานแนวโน้ม (P = 0.057) ต่อการลดความรุนแรงของ MODS ในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น
สำเร็จก้าวหน้าของระบบอวัยวะหลายระบบเป็นสาเหตุการตายในโรคร้ายแรงและ morbidity และลดเริ่มมีอาการหรือความรุนแรงของ MODS สามารถคาดว่าจะแปลเป็นประโยชน์ของการตายเป็นการ
ต้นน้ำ: ภายใน 24 ชมหรือ 48 h ของบาดเจ็บ?
ใช้บนที่พบสิ่งที่ก่อนหน้านี้ เราไม่สนใจอย่างชัดเจนในผลการทดลองที่มีมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ เนื่องจากผู้อื่นกำหนด
เวลาสำรองของน้ำต้นเป็นภายในบาดเจ็บหลัง 48 h หรือเข้าฉุกเฉิน เรากรอบค้นหาวรรณกรรมของเราเช่นที่บทความ employedanytimeframe เพื่อกำหนดต้นน้ำที่ไม่สามารถระบุ
เราค้นหาเอกสารประกอบการระบุทดลองเดียวเท่านั้นที่พอใจเกณฑ์สิทธิทั้งหมด และกำหนดช่วงน้ำอยู่ภายใน 48 h ของบาดเจ็บ
นี้ทดลองลงทะเบียน และ randomised ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ทื่อ 52 รับช่วงมาตรฐาน EN โดยเฉลี่ยหลังบาดเจ็บ 39 12 h หรือ EN ซึ่งได้รับบาดเจ็บหลัง 12 h 90 ที่ล่าช้า มีรายงานผลในผู้ป่วยที่ 38 มีสองเสียชีวิตในแต่ละกลุ่ม (2/19 เทียบกับ 2/19) เนื่องจากคดีนี้ไม่สามารถแสดงข้อเสนอแนะใด ๆ ที่เป็นประโยชน์ลงมาตรฐาน EN ให้ภายใน 48 h ของการบาดเจ็บ ประกาศนี้ไม่ได้ให้เหตุผลใด ๆ น่าสนใจการขยายนิยามของน้ำช่วงต้นจากน้อยกว่า 24 h จากการบาดเจ็บการ 48 h.
เลือกวิธีที่สำคัญคือวัตถุประสงค์ของการทำ meta-analysis ของก่อนหน้านี้
RCTs เผยแพร่จะได้รับคำตอบทั่วไปมากขึ้น และแม่นยำกับคำถามการวิจัย ตัดสินใจเกี่ยวกับการเลือกเครื่องมือวัด โมเดล และปัญหาการเกิดกำหนด toheterogeneity สามารถมีอิทธิพลต่อการมีผลบังคับใช้โดยรวมของบทสรุปของ meta-วิเคราะห์.
methodological หลักฐานการติดตั้งแนะนำการเลือก analyticalmethodis ที่เหมาะสมที่สำคัญยังได้
2 ของการทดลองทางคลินิกใน meta-analysis ของเรารายงานศูนย์เสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับน้ำต้น ในแขนควบคุมเหล่านี้สองทดลองได้ยังค่อนข้างหายาก ส่วนใหญ่ของวิธีวิเคราะห์ที่ใช้ทั่วไปถูกพัฒนาโดยใช้ทฤษฎีตัวอย่างขนาดใหญ่ เมื่อผลลัพธ์มีดำรัส และ RCTs รายงานเหตุการณ์ศูนย์ในแขนข้างหนึ่งของการทดลอง สองวิธีวิเคราะห์ใช้บ่อยที่สุด วิธีสุ่มลักษณะพิเศษของ DerSimonian และ Laird และวิธีผลถาวรหิ้งและ Haenszel อาจผลิตประเมินผลรักษา biased อย่างรุนแรง วิธีแน่นอนและการ 'ขั้นตอนเดียว อัสสัมชัญฟรี' ถาวรผลวิธี Peto จะเรียกว่าลำเอียงผ่าเมื่อเหตุการณ์ผลที่ได้ไม่ค่อยพบกัน
Peto วิธีใช้ในซอฟต์แวร์มากถึงนักวิจัยทั้งหมด (RevMan ความร่วม มือคอเครนเดอะ อ๊อกซฟอร์ด อังกฤษ 2003), ดังนั้นเราทำของเราวิเคราะห์หลักที่ใช้เทคนิคนี้ เนื่องจาก methodologists มากอาจพิจารณาวิธีการแน่นอนจะขึ้นทั่วไป เราเลือกที่จะยืนยันผลการวิเคราะห์ของเราหลักได้โดยใช้วิธี Peto โดยทำการวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยใช้วิธีการแน่นอน (StatXact 5.0, Cytel ซอฟต์แวร์ คอร์ปอเรชั่น เคมบริดจ์ สหรัฐอเมริกา) .
วิธีแน่นอนเปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญในการตายรวมบทบัญญัติของต้นน้ำ (ORExact = 0.14, 95% CI 0.01–0.97), ซึ่งมีทั้งที่สอดคล้องกับผลการวิจัยที่ได้รับโดยใช้วิธี Peto
จุดแข็งและข้อจำกัด
เราดำเนินการค้นหาวรรณกรรมอย่างละเอียด และครบถ้วนสมบูรณ์ที่ไม่ถูกจำกัดในภาษาอังกฤษ แม้ว่ามันจะน่าศึกษาเผยแพร่ถูกพลาด เราได้ไม่ชัดเจนค้นวรรณกรรมสีเทาเพื่อระบุการศึกษายกเลิกการประกาศบทคัดย่อจากการประชุม
เหมือนเราค้นหาเอกสารประกอบการระบุทั้งหมดสิทธิ์การทดลอง.
เรา undertook การวิเคราะห์ความอ่อนไหวอย่างเป็นทางการ และยัง ยืนยันของเราใช้วิธีวิเคราะห์ 2 การวิเคราะห์หลักการ การวิเคราะห์ความไวทางรวม RCTs มีข้อบกพร่องสำคัญที่ระบุในระหว่างการค้นหาของเราปัจจุบัน methodological ขณะที่เสร็จ
วิธีวิเคราะห์โดยใช้วิธีการแน่นอน ผลการวิเคราะห์ความไวและการวิเคราะห์เสร็จได้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญจากผลลัพธ์ของการวิเคราะห์หลัก: ทั้งสองแสดงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายที่เกิดจากการสำรองน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ
โดยรวม RCTs ที่รวมอยู่ใน meta-analysis ของเรามีขนาดเล็ก และคุณภาพไม่ดีอย่างไรก็ตาม RCTs ที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์หลักของเราไม่มีข้อบกพร่อง methodological หลักได้ นอกจากนี้ ผลผู้ป่วยที่รายงานในการทดลองแต่ละครั้งมีจำกัดการฉุกเฉินโรงพยาบาล
ถ่ายตาย ซึ่งอาจไม่ครบถ้วนเก็บประสบการณ์การตายของผู้ป่วยบาดเจ็บ ไม่ต้องกดจัดทำของศูนย์หลายคลินิกทดลองพลังงานอย่างเพียงพอในฟิลด์นี้ เทียบเท่ากับอาหารและยา (FDA) ระยะ III
อนุญาตให้ใช้สิทธิ์ทดลอง เราขอแนะนำการทดลองควรรายงานผู้ป่วยอยู่รอดเกินกว่า 90 วันการบาดเจ็บที่หลัง และรวบรวมคุณภาพชีวิตและข้อมูลจริงฟังก์ชัน
องค์ประกอบของมาตรฐาน EN สูตรใช้ ตั้งเป้าหมายทางโภชนาการ ใช้ parenteral โภชนาการเพิ่มเติม และมาตรา comparator ปรากฏแตกต่างระหว่างการทดลองรวม (ตารางที่ 2) เพราะไม่มีหลักฐานทางสถิติ heterogeneity และ
ขนาดของผลการสังเกตมีความสอดคล้องระหว่างการทดลองทั้งหมดรวม ถูกเพื่อขอรับการประเมินสรุปโดยรวมแม้ มีความแตกต่างเหล่านี้ปรากฏ
ภายในข้อจำกัดของกลุ่มผู้ป่วยและงานวิจัยที่ประเมินในการรวม
ทดลอง สถานะของผลการรักษาสอดคล้องสมเหตุสมผลหน้าความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาแนะนำว่า ประโยชน์ของต้นน้ำอาจจะขึ้นอยู่กับองค์ประกอบของสูตรน้ำมาตรฐานที่ใช้ ตั้งเป้าหมายทางโภชนาการ ใช้เติม parenteral โภชนาการและ comparator แทรกแซง สมมติฐานนี้ควรได้รับการยืนยันในการต่อมาหลายศูนย์คลินิกทดลอง
บทสรุป
Meta-analysis วิธีการเสียง methodologically ที่คลินิกที่ระบุของเราตรวจสอบระบบของเอกสารประกอบการเปิดเผยลดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตายรวมบทบัญญัติของน้ำมาตรฐานภายใน 24 ชมของการบาดเจ็บ ผลการวิจัยเหล่านี้จะแข็งแกร่ง: ผลการวิเคราะห์ความไวและเสร็จได้ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากการวิเคราะห์หลัก เนื่องจากข้อจำกัดของการทดลองรวม เราขอแนะนำให้ใช้การตัดสินทางคลินิก judicious ในการค้นพบเหล่านี้ไปคลินิก จำเป็นต้องได้รับการยืนยัน โดยการดำเนินของศูนย์มีหลายขนาดใหญ่ meta-analysis นี้ลึกหลักระดับฉัน (FDA ระยะ III) คลินิกทดลอง.
ผลงานของผู้เขียน
GSDandFSconceived และออกแบบการศึกษา บริหารโครงการ ดำเนินการวิเคราะห์ทางสถิติ แปลผล และร่างต้นฉบับGSDhad เข้าถึงข้อมูลในการศึกษาและจะเต็มความรับผิดชอบความสมบูรณ์ของข้อมูลและความถูกต้องของการวิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดPTHandEAScontributed เรียนออกแบบ บริหารโครงการ แปลผล และช่วยร่างต้นฉบับ
การแปล กรุณารอสักครู่..
Discussion
We undertook an extensive literature search to identify RCTs evaluating the effectiveness of early standard EN, provided within 24 h of injury, in trauma patients requiring ICU care. Our primary conclusions were based on trials that were free from major methodological flaws.
Four clinical trials conducted in patients with severe multiple trauma and major abdominal injury met our selection criteria. Meta-analysis revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. Individual trials reported statistically significant reductions in pneumonia and a trend towards a reduction in severity of MODS attributable to the provision of early standard EN.
Benefits of EN within 24 h of injury
Laboratory studies have established the physiological benefits attributable to the provision of EN in trauma. This meta-analysis is the first to demonstrate these physiological benefits translate into improvements in survival.
The provision of EN in the critically ill trauma patient is accepted to preserve physical gut barrier function, and maintain gut associated lymphoid tissue mass and function.
By maintaining the host defence functions of the intestine, translocation of bacteria from the gut into the blood stream, and consequent systemic infectious complications, are reduced.
The provision of EN also down-regulates the systemic immune response to bacterial translocation which reduces overall oxidative stresses and moderates the expression of the systemic inflammatory response syndrome and subsequent progression to MODS.
The appropriate provision of EN may also reduce aspiration related complications such as pneumonia.
Two eligible trials reported significant reductions in infectious complications in patients receiving early EN, potentially attributable to a decrease in bacterial translocation or aspiration. Although neither of these trials recorded the incidence and severity of MODS, a third eligible trial reported a trend (P= 0.057) towards a reduction in the severity of MODS in patients receiving early EN.
The progressive failure of multiple organ systems is a leading cause of morbidity and mortality in critical illness and a reduction in the onset or severity of MODS could be expected to translate into a mortality benefit.
Early EN: within 24 h or 48 h of injury?
Based on the findings of previous publications we were explicitly interested in the results of trials that provided standard EN within 24 h of injury. Because others have defined the
timeframe for the provision of early EN as within 48 h post-injury or ICU admission, we framed our literature search such that articles that employedanytimeframe to define early EN could be identified.
Our literature search identified only one trial that satisfied all eligibility criteria and defined early EN as within 48 h of injury.
This trial enrolled and randomised 52 blunt trauma patients to receive early standard EN an average of 3912 h post-injury or delayed EN, which was provided 9012 h post-injury. Outcomes were reported on 38 patients, with two deaths in each group (2/19 vs. 2/19). Because this trial fails to show any suggestion of benefit in favour of standard EN provided within 48 h of injury, this publication does not provide any compelling reason to extend the definition of early EN from less than 24 h from injury to 48 h.
Selection of analytic method The purpose of conducting a meta-analysis of previously
published RCTs is to obtain a more definitive and precise answer to a research question. Decisions regarding the selection of metrics, models and issues arising due toheterogeneity can influence the overall validity of the conclusions of a meta-analysis.
Mounting methodological evidence suggests the selection of the appropriate analyticalmethodis also important.
Two of the clinical trials included in our meta-analysis reported zero deaths in patients receiving early EN. Events in the control arms of these two trials were also relatively rare. The majority of commonly used analytical methods were developed using large sample theory. When outcomes are infrequent and RCTs report zero events in one arm of a trial, the two most commonly used analytical methods, the random effects method of DerSimonian and Laird and the fixed effects method of Mantel and Haenszel, may produce severely biased treatment effect estimates. Both the Exact method and the ‘one-step, assumption free’ fixed effects method of Peto are known to be minimally biased when outcome events are rare.
The Peto method is implemented in software widely accessible to all researchers (RevMan, The Cochrane Collaboration , Oxford, England, 2003), thus we conducted our primary analysis using this technique. Because many methodologists may consider the Exact method to be more definitive, we elected to confirm the results of our primary analysis obtained using the Peto method by conducting an additional analysis using the Exact method (StatXact 5.0, Cytel Software Corporation, Cambridge, USA).
The Exact method revealed a significant reduction in mortality attributable to the provision of early EN (ORExact= 0.14, 95% CI 0.01–0.97), which was entirely consistent with the findings obtained using the Peto method.
Strengths and limitations
We conducted an extensive and exhaustive literature search that was not restricted to the English language. Although it is unlikely that published studies were missed, we did not explicitly search the grey literature to identify conference abstracts of unpublished studies.
It is likely our literature search identified all eligible trials.
We undertook a formal sensitivity analysis and also confirmed our primary analysis using a second analytical method. The formal sensitivity analysis included RCTs with major methodological flaws identified during our current search whilst the confirmatory
analysis was conducted using the Exact method. The results of the sensitivity analysis and the confirmatory analysis did not differ significantly from the results of the primary analysis: both demonstrated a statistically significant reduction in mortality attributed to the provision of standard EN within 24 h of injury.
Overall, the RCTs included in our meta-analysis were small and of poor quality however, none of the RCTs included in our primary analysis had major methodological flaws. Furthermore, the patient outcomes reported in each trial were limited to ICU or hospital
discharge mortality, which may not fully capture the mortality experience of the trauma patient. There is a pressing need for the conduct of a multi-center adequately powered clinical trial in this field, equivalent to a Food and Drug Administration (FDA) Phase III
licensing trial. We strongly recommend such a trial should report patient survival beyond 90 days post-injury and collect quality of life and physical function information.
The composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions appeared to differ between included trials (Table 2). Because there is no evidence of statistical heterogeneity and the
magnitude of the observed treatment effect is consistent across all included trials, it is valid to obtain an overall summary estimate despite these apparent differences.
Within the constraints of the patient groups and interventions evaluated in the included
trials, the presence of a reasonably consistent treatment effect in the face of differences in study design suggests that the benefits of early EN may be independent of the composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions. This hypothesis should be confirmed in a subsequent multi-center clinical trial.
Conclusions
Meta-analysis conducted on the methodologically sound clinical trials identified by our systematic review of the literature revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. These findings are robust: the results of the confirmatory and sensitivity analyses did not differ significantly from the primary analysis. Due to the constraints of the included trials, we recommend the use of judicious clinical judgement in applying these findings to clinical practice. The primary findings of this meta-analysis need to be confirmed by the conduct of a large-scale multi-centre Level I (FDA Phase III) clinical trial.
Authors’ contributions
GSDandFSconceived and designed the study, managed the project, conducted the statistical analysis, interpreted the results and drafted the manuscript.GSDhad full access to all of the data in the study and takes full responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.PTHandEAScontributed to study design, managed the project, interpreted the results and helped draft the manuscript.
We undertook an extensive literature search to identify RCTs evaluating the effectiveness of early standard EN, provided within 24 h of injury, in trauma patients requiring ICU care. Our primary conclusions were based on trials that were free from major methodological flaws.
Four clinical trials conducted in patients with severe multiple trauma and major abdominal injury met our selection criteria. Meta-analysis revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. Individual trials reported statistically significant reductions in pneumonia and a trend towards a reduction in severity of MODS attributable to the provision of early standard EN.
Benefits of EN within 24 h of injury
Laboratory studies have established the physiological benefits attributable to the provision of EN in trauma. This meta-analysis is the first to demonstrate these physiological benefits translate into improvements in survival.
The provision of EN in the critically ill trauma patient is accepted to preserve physical gut barrier function, and maintain gut associated lymphoid tissue mass and function.
By maintaining the host defence functions of the intestine, translocation of bacteria from the gut into the blood stream, and consequent systemic infectious complications, are reduced.
The provision of EN also down-regulates the systemic immune response to bacterial translocation which reduces overall oxidative stresses and moderates the expression of the systemic inflammatory response syndrome and subsequent progression to MODS.
The appropriate provision of EN may also reduce aspiration related complications such as pneumonia.
Two eligible trials reported significant reductions in infectious complications in patients receiving early EN, potentially attributable to a decrease in bacterial translocation or aspiration. Although neither of these trials recorded the incidence and severity of MODS, a third eligible trial reported a trend (P= 0.057) towards a reduction in the severity of MODS in patients receiving early EN.
The progressive failure of multiple organ systems is a leading cause of morbidity and mortality in critical illness and a reduction in the onset or severity of MODS could be expected to translate into a mortality benefit.
Early EN: within 24 h or 48 h of injury?
Based on the findings of previous publications we were explicitly interested in the results of trials that provided standard EN within 24 h of injury. Because others have defined the
timeframe for the provision of early EN as within 48 h post-injury or ICU admission, we framed our literature search such that articles that employedanytimeframe to define early EN could be identified.
Our literature search identified only one trial that satisfied all eligibility criteria and defined early EN as within 48 h of injury.
This trial enrolled and randomised 52 blunt trauma patients to receive early standard EN an average of 3912 h post-injury or delayed EN, which was provided 9012 h post-injury. Outcomes were reported on 38 patients, with two deaths in each group (2/19 vs. 2/19). Because this trial fails to show any suggestion of benefit in favour of standard EN provided within 48 h of injury, this publication does not provide any compelling reason to extend the definition of early EN from less than 24 h from injury to 48 h.
Selection of analytic method The purpose of conducting a meta-analysis of previously
published RCTs is to obtain a more definitive and precise answer to a research question. Decisions regarding the selection of metrics, models and issues arising due toheterogeneity can influence the overall validity of the conclusions of a meta-analysis.
Mounting methodological evidence suggests the selection of the appropriate analyticalmethodis also important.
Two of the clinical trials included in our meta-analysis reported zero deaths in patients receiving early EN. Events in the control arms of these two trials were also relatively rare. The majority of commonly used analytical methods were developed using large sample theory. When outcomes are infrequent and RCTs report zero events in one arm of a trial, the two most commonly used analytical methods, the random effects method of DerSimonian and Laird and the fixed effects method of Mantel and Haenszel, may produce severely biased treatment effect estimates. Both the Exact method and the ‘one-step, assumption free’ fixed effects method of Peto are known to be minimally biased when outcome events are rare.
The Peto method is implemented in software widely accessible to all researchers (RevMan, The Cochrane Collaboration , Oxford, England, 2003), thus we conducted our primary analysis using this technique. Because many methodologists may consider the Exact method to be more definitive, we elected to confirm the results of our primary analysis obtained using the Peto method by conducting an additional analysis using the Exact method (StatXact 5.0, Cytel Software Corporation, Cambridge, USA).
The Exact method revealed a significant reduction in mortality attributable to the provision of early EN (ORExact= 0.14, 95% CI 0.01–0.97), which was entirely consistent with the findings obtained using the Peto method.
Strengths and limitations
We conducted an extensive and exhaustive literature search that was not restricted to the English language. Although it is unlikely that published studies were missed, we did not explicitly search the grey literature to identify conference abstracts of unpublished studies.
It is likely our literature search identified all eligible trials.
We undertook a formal sensitivity analysis and also confirmed our primary analysis using a second analytical method. The formal sensitivity analysis included RCTs with major methodological flaws identified during our current search whilst the confirmatory
analysis was conducted using the Exact method. The results of the sensitivity analysis and the confirmatory analysis did not differ significantly from the results of the primary analysis: both demonstrated a statistically significant reduction in mortality attributed to the provision of standard EN within 24 h of injury.
Overall, the RCTs included in our meta-analysis were small and of poor quality however, none of the RCTs included in our primary analysis had major methodological flaws. Furthermore, the patient outcomes reported in each trial were limited to ICU or hospital
discharge mortality, which may not fully capture the mortality experience of the trauma patient. There is a pressing need for the conduct of a multi-center adequately powered clinical trial in this field, equivalent to a Food and Drug Administration (FDA) Phase III
licensing trial. We strongly recommend such a trial should report patient survival beyond 90 days post-injury and collect quality of life and physical function information.
The composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions appeared to differ between included trials (Table 2). Because there is no evidence of statistical heterogeneity and the
magnitude of the observed treatment effect is consistent across all included trials, it is valid to obtain an overall summary estimate despite these apparent differences.
Within the constraints of the patient groups and interventions evaluated in the included
trials, the presence of a reasonably consistent treatment effect in the face of differences in study design suggests that the benefits of early EN may be independent of the composition of standard EN formula used, nutritional goals set, use of supplemental parenteral nutrition and comparator interventions. This hypothesis should be confirmed in a subsequent multi-center clinical trial.
Conclusions
Meta-analysis conducted on the methodologically sound clinical trials identified by our systematic review of the literature revealed a statistically significant reduction in mortality attributable to the provision of standard EN within 24 h of injury. These findings are robust: the results of the confirmatory and sensitivity analyses did not differ significantly from the primary analysis. Due to the constraints of the included trials, we recommend the use of judicious clinical judgement in applying these findings to clinical practice. The primary findings of this meta-analysis need to be confirmed by the conduct of a large-scale multi-centre Level I (FDA Phase III) clinical trial.
Authors’ contributions
GSDandFSconceived and designed the study, managed the project, conducted the statistical analysis, interpreted the results and drafted the manuscript.GSDhad full access to all of the data in the study and takes full responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.PTHandEAScontributed to study design, managed the project, interpreted the results and helped draft the manuscript.
การแปล กรุณารอสักครู่..
การอภิปราย
ช่วยเรากว้างขวางวรรณกรรมค้นหาเพื่อระบุ RCTs การประเมินประสิทธิภาพของต้นมาตรฐาน EN ให้ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บในอุบัติเหตุที่ต้องดูแลผู้ป่วย ICU สรุปหลักของเราบนพื้นฐานของการทดลองที่ได้ฟรีจากข้อบกพร่องในหลัก
4 การทดลองทางคลินิกดำเนินการในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บและการบาดเจ็บช่องท้องรุนแรงหลายหลักได้เกณฑ์การเลือกของเรา การวิเคราะห์เมตาพบลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการตายจากบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บการทดลองแต่ละรายงานลดลงอย่างมีนัยสำคัญในปอดและแนวโน้มที่มีต่อ การลดความรุนแรงของ mods จากการให้เร็วมาตรฐาน EN
ประโยชน์ของ en ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ
ปฏิบัติการการศึกษาได้สร้างประโยชน์ทางสรีรวิทยาจากการ en ในอุบัติเหตุการวิเคราะห์อภิมานี้เป็นครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ทางสรีรวิทยาเหล่านี้แปลเป็นปรับปรุงในการอยู่รอด
การให้ en ในผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตที่ได้รับการยอมรับเพื่อรักษาอุปสรรคการทำงานในร่างกาย และรักษามวลเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่อุทร และฟังก์ชัน โดยการโฮสต์ป้องกัน
การทำงานของลำไส้การสะสมของแบคทีเรียจากลำไส้เข้าไปในกระแสเลือด และส่งผลให้ระบบติดเชื้อแทรกซ้อนจะลดลง
การ en ยังลงควบคุมการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันระบบแบคทีเรียโยกย้ายซึ่งลดความเครียดออกซิเดระดับปานกลางโดยรวมและการแสดงออกของกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย และที่กำลังตามมาครับ .
ที่เหมาะสมจัดและอาจลดความทะเยอทะยานที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม
สองสิทธิการลดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในรายงานที่สำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับก่อนและอาจเนื่องมาจากการลดลงในการสะสมแบคทีเรียหรือความทะเยอทะยาน แม้ว่าทั้งการทดลองเหล่านี้บันทึกอุบัติการณ์และความรุนแรงของ mods ,3 สิทธิทดลองรายงานแนวโน้ม ( P = 0.047 ) ต่อการลดความรุนแรงของ mods ในผู้ป่วยที่ได้รับก่อน
.
ความล้มเหลวก้าวหน้าของระบบอวัยวะหลายสาเหตุของการเจ็บป่วยและการตายในโรคร้ายแรงและการลดลงของอาการหรือความรุนแรงของวัยรุ่นที่อาจจะคาดแปลเป็นประโยชน์การเสียชีวิต .
ต้นแรกภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 48 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ
ซึ่งข้อมูลจากสิ่งพิมพ์ก่อนหน้านี้เราอย่างชัดเจนที่สนใจในผลการทดลองที่ให้มาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ เพราะคนอื่นมีกำหนดระยะเวลาในการเช้า
ภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ หรือเมื่อเข้าห้องไอซียู เราใส่ร้ายของเราวรรณกรรมค้นหาเช่นบทความที่ employedanytimeframe กำหนดก่อนและอาจจะระบุ .
ค้นหาวรรณกรรมของเราระบุเพียงหนึ่งตัวอย่างที่พอใจเกณฑ์สิทธิและกำหนดเป็นภายใน 48 ชั่วโมงแรก และบาดเจ็บ
การลงทะเบียนเรียนและ ( 52 ทื่อแผลเก่าผู้ป่วยได้รับมาตรฐานแรกและเฉลี่ย 39 12 H หลังการบาดเจ็บหรือล่าช้าในซึ่งได้มา 90 12 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ ผลลัพธ์ได้ถูกรายงานในผู้ป่วย 38 กับสองคนตายในแต่ละกลุ่ม ( 2 / 19 และ 2 / 19 )เพราะการทดลองนี้ไม่สามารถแสดงข้อเสนอแนะใด ๆของผลประโยชน์ในความโปรดปรานของมาตรฐาน EN ให้ภายใน 48 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ สิ่งนี้ไม่ได้ให้เหตุผลที่น่าสนใจที่จะขยายคำนิยามของต้นจากในน้อยกว่า 24 ชั่วโมงจากการบาดเจ็บที่เวลา 48 ชั่วโมง การเลือกวิธี
วัตถุประสงค์ของการทำวิจัยการวิเคราะห์การวิเคราะห์
ก่อนหน้านี้เผยแพร่ RCTs เพื่อให้ได้มากกว่า และแน่นอนคำตอบคำถามวิจัย การตัดสินใจเกี่ยวกับการเลือกตัวชี้วัด รูปแบบ และปัญหาที่เกิดจาก toheterogeneity สามารถมีอิทธิพลต่อความถูกต้องโดยรวมของข้อสรุปของการวิเคราะห์อภิมาน .
ติดตั้งในหลักฐานแสดงการเลือกของ analyticalmethodis เหมาะสมก็สำคัญเหมือนกัน
สองของการทดลองทางคลินิกอยู่ในการวิเคราะห์ของเรารายงานศูนย์การตายในผู้ป่วยที่ได้รับก่อนใน เหตุการณ์ในการควบคุมอาวุธของทั้งสองการทดลองยังค่อนข้างหายาก ส่วนใหญ่มักใช้วิธีการวิเคราะห์ถูกพัฒนาโดยใช้ทฤษฎีตัวอย่างใหญ่ เมื่อผลมีไม่บ่อยนักและ RCTs รายงานศูนย์เหตุการณ์ในแขนหนึ่งของการทดลองสองนิยมใช้วิธีการวิเคราะห์ผลแบบสุ่มและวิธีการ dersimonian เจ้าของที่ดินและแก้ไขผลกระทบและวิธีแมนเทล - อาจสร้างอคติอย่างรุนแรง การรักษา ผลการประเมิน ทั้งวิธีการและขั้นตอนเดียวแน่นอน ' , ' ถาวรผลสมมติฐานฟรีวิธีการเพโตเป็นที่รู้จักกันเป็นอย่างลำเอียง เมื่อเหตุการณ์ผลที่หายาก .
วิธีดำเนินการในซอฟต์แวร์ที่สามารถเข้าถึงเพโตอย่างกว้างขวางนักวิจัยทั้งหมด ( revman , ริงโก สตาร์ , Oxford , อังกฤษ , 2003 ) ซึ่งเราทำการวิเคราะห์หลักของเราใช้เทคนิคนี้ เพราะหลาย methodologists อาจพิจารณาวิธีที่แน่นอนที่จะได้รับที่ชัดเจนมากขึ้นเราเลือกที่จะยืนยันผลของการวิเคราะห์หลักของเราได้ใช้วิธีวิเคราะห์เพิ่มเติมเพโตด้วยการใช้วิธีที่แน่นอน ( statxact 5.0 ซอฟต์แวร์ cytel Corporation , เคมบริดจ์ , สหรัฐอเมริกา ) .
วิธีที่แน่นอน พบการอัตราการตายจากการแรก EN ( orexact = 0.14 , 95% CI 0.01 – 0.97 )ซึ่งทั้งหมดสอดคล้องกับผลการวิจัยที่ได้ใช้วิธีการเพโต .
เราใช้จุดแข็งและข้อ จำกัด ที่กว้างขวางและการค้นหาวรรณกรรมครบถ้วนสมบูรณ์ที่ไม่จํากัดภาษาอังกฤษ ถึงแม้ว่ามันไม่น่าที่การเผยแพร่การศึกษาพลาด เราไม่ได้อย่างชัดเจนค้นหาสีเทาวรรณกรรมระบุการประชุมเผยแพร่บทคัดย่อการศึกษา .
มันน่าจะเป็นวรรณคดีของเราค้นหาระบุการทดลองมีสิทธิ์ทั้งหมด .
เรารับหน้าที่วิเคราะห์ความอ่อนไหวที่เป็นทางการและยังยืนยันการวิเคราะห์หลักของเราโดยใช้วิธีการวิเคราะห์ที่สอง . การวิเคราะห์ความอ่อนไหวอย่างเป็นทางการรวมกับหลักวิธีการระบุ RCTs ข้อบกพร่องในระหว่างการค้นหาของเราในปัจจุบัน ในขณะที่การวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน
จำนวนวิธีที่แน่นอนผลของการวิเคราะห์ความอ่อนไหวและการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน ไม่แตกต่างจากผลของการวิเคราะห์หลัก : ทั้งสองแสดงให้เห็นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการลดอัตราการตาย ประกอบกับบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ .
รวม , RCTs รวมอยู่ในการวิเคราะห์อภิมานของเรามีขนาดเล็ก และคุณภาพอย่างไรก็ตามไม่มีของ RCTs รวมอยู่ในการวิเคราะห์หลักของเรามีจุดบกพร่องตรงหลัก นอกจากนี้ผู้ป่วยผลรายงานในแต่ละคดีถูก จำกัด ไปที่ห้องไอซียู หรืออัตราการตายของโรงพยาบาล
ซึ่งอาจไม่เต็มจับภาพจากประสบการณ์ของการบาดเจ็บของผู้ป่วย มันต้องกดให้กับพฤติกรรมของหลายศูนย์พลังงานอย่างเพียงพอ การทดลองทางคลินิกในฟิลด์นี้เทียบเท่ากับอาหารและยา ( FDA ) ระยะที่ 3
พิจารณาออกใบอนุญาต เราขอแนะนำ เช่น การทดลองควรรายงานผู้ป่วยอยู่รอดเกิน 90 วันหลังได้รับบาดเจ็บและรวบรวมคุณภาพของชีวิตและการทำงานทางกายภาพข้อมูล .
องค์ประกอบของมาตรฐานและสูตรที่ใช้ตั้งค่าเป้าหมายทางโภชนาการใช้เสริมโภชนาการทางหลอดเลือดดำเปรียบเทียบการแทรกแซงที่ดูเหมือนจะแตกต่างกันระหว่างรวมการทดลอง ( ตารางที่ 2 ) เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่สามารถทางสถิติและพบว่าขนาดของการรักษา
ผลสอดคล้องผ่านการทดลองทั้งหมดรวม , มันถูกต้องที่จะได้รับการประเมิน สรุปโดยรวมแม้จะมีความแตกต่างที่ชัดเจนเหล่านี้
ภายในข้อจำกัดของผู้ป่วยและกลุ่มสามารถประเมินในการรวม
การทดลอง , การแสดงผลรักษาสมเหตุสมผลสอดคล้องกับความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ของต้นและอาจเป็นอิสระขององค์ประกอบของมาตรฐานและสูตรที่ใช้ตั้งค่าเป้าหมายทางโภชนาการ การใช้ยาฉีดเสริมโภชนาการและการเปรียบเทียบการแทรกแซง .สมมติฐานนี้ควรได้รับการยืนยันในภายหลังหลายศูนย์ทดลองทางคลินิก
สรุปวิเคราะห์อภิมานขึ้นอยู่กับเสียงคลินิกวิธีการระบุการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของข้อมูลลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการตายจากบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ การค้นพบเหล่านี้มีประสิทธิภาพ :ผลจากการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน และความไว ไม่แตกต่างจากการวิเคราะห์เบื้องต้น เนื่องจากข้อจำกัดของการรวมการทดสอบ เราขอแนะนำให้ใช้ของการตัดสินทางคลินิกสุขุมในการใช้ข้อมูลเหล่านี้ไปปฏิบัติทางคลินิกข้อมูลเบื้องต้นของการวิเคราะห์นี้ต้องได้รับการยืนยันโดยการกระทำของศูนย์ขนาดใหญ่หลายระดับ ( ระยะที่ FDA ) การทดลองทางคลินิกของผู้เขียนผลงาน
.
gsdandfsconceived ออกแบบศึกษา , การบริหารจัดการโครงการ , จัดทำสถิติวิเคราะห์แปลผลและร่างต้นฉบับgsdhad เต็มเข้าถึงข้อมูลในการศึกษาและรับผิดชอบเต็มความสมบูรณ์ของข้อมูลและความถูกต้องของข้อมูล analysis.pthandeascontributed ศึกษาออกแบบ , จัดการโครงการ , แปลผลและช่วยร่างต้นฉบับ
ช่วยเรากว้างขวางวรรณกรรมค้นหาเพื่อระบุ RCTs การประเมินประสิทธิภาพของต้นมาตรฐาน EN ให้ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บในอุบัติเหตุที่ต้องดูแลผู้ป่วย ICU สรุปหลักของเราบนพื้นฐานของการทดลองที่ได้ฟรีจากข้อบกพร่องในหลัก
4 การทดลองทางคลินิกดำเนินการในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บและการบาดเจ็บช่องท้องรุนแรงหลายหลักได้เกณฑ์การเลือกของเรา การวิเคราะห์เมตาพบลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการตายจากบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บการทดลองแต่ละรายงานลดลงอย่างมีนัยสำคัญในปอดและแนวโน้มที่มีต่อ การลดความรุนแรงของ mods จากการให้เร็วมาตรฐาน EN
ประโยชน์ของ en ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ
ปฏิบัติการการศึกษาได้สร้างประโยชน์ทางสรีรวิทยาจากการ en ในอุบัติเหตุการวิเคราะห์อภิมานี้เป็นครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ทางสรีรวิทยาเหล่านี้แปลเป็นปรับปรุงในการอยู่รอด
การให้ en ในผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตที่ได้รับการยอมรับเพื่อรักษาอุปสรรคการทำงานในร่างกาย และรักษามวลเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่อุทร และฟังก์ชัน โดยการโฮสต์ป้องกัน
การทำงานของลำไส้การสะสมของแบคทีเรียจากลำไส้เข้าไปในกระแสเลือด และส่งผลให้ระบบติดเชื้อแทรกซ้อนจะลดลง
การ en ยังลงควบคุมการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันระบบแบคทีเรียโยกย้ายซึ่งลดความเครียดออกซิเดระดับปานกลางโดยรวมและการแสดงออกของกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย และที่กำลังตามมาครับ .
ที่เหมาะสมจัดและอาจลดความทะเยอทะยานที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม
สองสิทธิการลดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในรายงานที่สำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับก่อนและอาจเนื่องมาจากการลดลงในการสะสมแบคทีเรียหรือความทะเยอทะยาน แม้ว่าทั้งการทดลองเหล่านี้บันทึกอุบัติการณ์และความรุนแรงของ mods ,3 สิทธิทดลองรายงานแนวโน้ม ( P = 0.047 ) ต่อการลดความรุนแรงของ mods ในผู้ป่วยที่ได้รับก่อน
.
ความล้มเหลวก้าวหน้าของระบบอวัยวะหลายสาเหตุของการเจ็บป่วยและการตายในโรคร้ายแรงและการลดลงของอาการหรือความรุนแรงของวัยรุ่นที่อาจจะคาดแปลเป็นประโยชน์การเสียชีวิต .
ต้นแรกภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 48 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ
ซึ่งข้อมูลจากสิ่งพิมพ์ก่อนหน้านี้เราอย่างชัดเจนที่สนใจในผลการทดลองที่ให้มาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ เพราะคนอื่นมีกำหนดระยะเวลาในการเช้า
ภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ หรือเมื่อเข้าห้องไอซียู เราใส่ร้ายของเราวรรณกรรมค้นหาเช่นบทความที่ employedanytimeframe กำหนดก่อนและอาจจะระบุ .
ค้นหาวรรณกรรมของเราระบุเพียงหนึ่งตัวอย่างที่พอใจเกณฑ์สิทธิและกำหนดเป็นภายใน 48 ชั่วโมงแรก และบาดเจ็บ
การลงทะเบียนเรียนและ ( 52 ทื่อแผลเก่าผู้ป่วยได้รับมาตรฐานแรกและเฉลี่ย 39 12 H หลังการบาดเจ็บหรือล่าช้าในซึ่งได้มา 90 12 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ ผลลัพธ์ได้ถูกรายงานในผู้ป่วย 38 กับสองคนตายในแต่ละกลุ่ม ( 2 / 19 และ 2 / 19 )เพราะการทดลองนี้ไม่สามารถแสดงข้อเสนอแนะใด ๆของผลประโยชน์ในความโปรดปรานของมาตรฐาน EN ให้ภายใน 48 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ สิ่งนี้ไม่ได้ให้เหตุผลที่น่าสนใจที่จะขยายคำนิยามของต้นจากในน้อยกว่า 24 ชั่วโมงจากการบาดเจ็บที่เวลา 48 ชั่วโมง การเลือกวิธี
วัตถุประสงค์ของการทำวิจัยการวิเคราะห์การวิเคราะห์
ก่อนหน้านี้เผยแพร่ RCTs เพื่อให้ได้มากกว่า และแน่นอนคำตอบคำถามวิจัย การตัดสินใจเกี่ยวกับการเลือกตัวชี้วัด รูปแบบ และปัญหาที่เกิดจาก toheterogeneity สามารถมีอิทธิพลต่อความถูกต้องโดยรวมของข้อสรุปของการวิเคราะห์อภิมาน .
ติดตั้งในหลักฐานแสดงการเลือกของ analyticalmethodis เหมาะสมก็สำคัญเหมือนกัน
สองของการทดลองทางคลินิกอยู่ในการวิเคราะห์ของเรารายงานศูนย์การตายในผู้ป่วยที่ได้รับก่อนใน เหตุการณ์ในการควบคุมอาวุธของทั้งสองการทดลองยังค่อนข้างหายาก ส่วนใหญ่มักใช้วิธีการวิเคราะห์ถูกพัฒนาโดยใช้ทฤษฎีตัวอย่างใหญ่ เมื่อผลมีไม่บ่อยนักและ RCTs รายงานศูนย์เหตุการณ์ในแขนหนึ่งของการทดลองสองนิยมใช้วิธีการวิเคราะห์ผลแบบสุ่มและวิธีการ dersimonian เจ้าของที่ดินและแก้ไขผลกระทบและวิธีแมนเทล - อาจสร้างอคติอย่างรุนแรง การรักษา ผลการประเมิน ทั้งวิธีการและขั้นตอนเดียวแน่นอน ' , ' ถาวรผลสมมติฐานฟรีวิธีการเพโตเป็นที่รู้จักกันเป็นอย่างลำเอียง เมื่อเหตุการณ์ผลที่หายาก .
วิธีดำเนินการในซอฟต์แวร์ที่สามารถเข้าถึงเพโตอย่างกว้างขวางนักวิจัยทั้งหมด ( revman , ริงโก สตาร์ , Oxford , อังกฤษ , 2003 ) ซึ่งเราทำการวิเคราะห์หลักของเราใช้เทคนิคนี้ เพราะหลาย methodologists อาจพิจารณาวิธีที่แน่นอนที่จะได้รับที่ชัดเจนมากขึ้นเราเลือกที่จะยืนยันผลของการวิเคราะห์หลักของเราได้ใช้วิธีวิเคราะห์เพิ่มเติมเพโตด้วยการใช้วิธีที่แน่นอน ( statxact 5.0 ซอฟต์แวร์ cytel Corporation , เคมบริดจ์ , สหรัฐอเมริกา ) .
วิธีที่แน่นอน พบการอัตราการตายจากการแรก EN ( orexact = 0.14 , 95% CI 0.01 – 0.97 )ซึ่งทั้งหมดสอดคล้องกับผลการวิจัยที่ได้ใช้วิธีการเพโต .
เราใช้จุดแข็งและข้อ จำกัด ที่กว้างขวางและการค้นหาวรรณกรรมครบถ้วนสมบูรณ์ที่ไม่จํากัดภาษาอังกฤษ ถึงแม้ว่ามันไม่น่าที่การเผยแพร่การศึกษาพลาด เราไม่ได้อย่างชัดเจนค้นหาสีเทาวรรณกรรมระบุการประชุมเผยแพร่บทคัดย่อการศึกษา .
มันน่าจะเป็นวรรณคดีของเราค้นหาระบุการทดลองมีสิทธิ์ทั้งหมด .
เรารับหน้าที่วิเคราะห์ความอ่อนไหวที่เป็นทางการและยังยืนยันการวิเคราะห์หลักของเราโดยใช้วิธีการวิเคราะห์ที่สอง . การวิเคราะห์ความอ่อนไหวอย่างเป็นทางการรวมกับหลักวิธีการระบุ RCTs ข้อบกพร่องในระหว่างการค้นหาของเราในปัจจุบัน ในขณะที่การวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน
จำนวนวิธีที่แน่นอนผลของการวิเคราะห์ความอ่อนไหวและการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน ไม่แตกต่างจากผลของการวิเคราะห์หลัก : ทั้งสองแสดงให้เห็นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการลดอัตราการตาย ประกอบกับบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ .
รวม , RCTs รวมอยู่ในการวิเคราะห์อภิมานของเรามีขนาดเล็ก และคุณภาพอย่างไรก็ตามไม่มีของ RCTs รวมอยู่ในการวิเคราะห์หลักของเรามีจุดบกพร่องตรงหลัก นอกจากนี้ผู้ป่วยผลรายงานในแต่ละคดีถูก จำกัด ไปที่ห้องไอซียู หรืออัตราการตายของโรงพยาบาล
ซึ่งอาจไม่เต็มจับภาพจากประสบการณ์ของการบาดเจ็บของผู้ป่วย มันต้องกดให้กับพฤติกรรมของหลายศูนย์พลังงานอย่างเพียงพอ การทดลองทางคลินิกในฟิลด์นี้เทียบเท่ากับอาหารและยา ( FDA ) ระยะที่ 3
พิจารณาออกใบอนุญาต เราขอแนะนำ เช่น การทดลองควรรายงานผู้ป่วยอยู่รอดเกิน 90 วันหลังได้รับบาดเจ็บและรวบรวมคุณภาพของชีวิตและการทำงานทางกายภาพข้อมูล .
องค์ประกอบของมาตรฐานและสูตรที่ใช้ตั้งค่าเป้าหมายทางโภชนาการใช้เสริมโภชนาการทางหลอดเลือดดำเปรียบเทียบการแทรกแซงที่ดูเหมือนจะแตกต่างกันระหว่างรวมการทดลอง ( ตารางที่ 2 ) เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่สามารถทางสถิติและพบว่าขนาดของการรักษา
ผลสอดคล้องผ่านการทดลองทั้งหมดรวม , มันถูกต้องที่จะได้รับการประเมิน สรุปโดยรวมแม้จะมีความแตกต่างที่ชัดเจนเหล่านี้
ภายในข้อจำกัดของผู้ป่วยและกลุ่มสามารถประเมินในการรวม
การทดลอง , การแสดงผลรักษาสมเหตุสมผลสอดคล้องกับความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ของต้นและอาจเป็นอิสระขององค์ประกอบของมาตรฐานและสูตรที่ใช้ตั้งค่าเป้าหมายทางโภชนาการ การใช้ยาฉีดเสริมโภชนาการและการเปรียบเทียบการแทรกแซง .สมมติฐานนี้ควรได้รับการยืนยันในภายหลังหลายศูนย์ทดลองทางคลินิก
สรุปวิเคราะห์อภิมานขึ้นอยู่กับเสียงคลินิกวิธีการระบุการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของข้อมูลลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการตายจากบทบัญญัติของมาตรฐาน EN ภายใน 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ การค้นพบเหล่านี้มีประสิทธิภาพ :ผลจากการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน และความไว ไม่แตกต่างจากการวิเคราะห์เบื้องต้น เนื่องจากข้อจำกัดของการรวมการทดสอบ เราขอแนะนำให้ใช้ของการตัดสินทางคลินิกสุขุมในการใช้ข้อมูลเหล่านี้ไปปฏิบัติทางคลินิกข้อมูลเบื้องต้นของการวิเคราะห์นี้ต้องได้รับการยืนยันโดยการกระทำของศูนย์ขนาดใหญ่หลายระดับ ( ระยะที่ FDA ) การทดลองทางคลินิกของผู้เขียนผลงาน
.
gsdandfsconceived ออกแบบศึกษา , การบริหารจัดการโครงการ , จัดทำสถิติวิเคราะห์แปลผลและร่างต้นฉบับgsdhad เต็มเข้าถึงข้อมูลในการศึกษาและรับผิดชอบเต็มความสมบูรณ์ของข้อมูลและความถูกต้องของข้อมูล analysis.pthandeascontributed ศึกษาออกแบบ , จัดการโครงการ , แปลผลและช่วยร่างต้นฉบับ
การแปล กรุณารอสักครู่..
ภาษาอื่น ๆ
การสนับสนุนเครื่องมือแปลภาษา: กรีก, กันนาดา, กาลิเชียน, คลิงออน, คอร์สิกา, คาซัค, คาตาลัน, คินยารวันดา, คีร์กิซ, คุชราต, จอร์เจีย, จีน, จีนดั้งเดิม, ชวา, ชิเชวา, ซามัว, ซีบัวโน, ซุนดา, ซูลู, ญี่ปุ่น, ดัตช์, ตรวจหาภาษา, ตุรกี, ทมิฬ, ทาจิก, ทาทาร์, นอร์เวย์, บอสเนีย, บัลแกเรีย, บาสก์, ปัญจาป, ฝรั่งเศส, พาชตู, ฟริเชียน, ฟินแลนด์, ฟิลิปปินส์, ภาษาอินโดนีเซี, มองโกเลีย, มัลทีส, มาซีโดเนีย, มาราฐี, มาลากาซี, มาลายาลัม, มาเลย์, ม้ง, ยิดดิช, ยูเครน, รัสเซีย, ละติน, ลักเซมเบิร์ก, ลัตเวีย, ลาว, ลิทัวเนีย, สวาฮิลี, สวีเดน, สิงหล, สินธี, สเปน, สโลวัก, สโลวีเนีย, อังกฤษ, อัมฮาริก, อาร์เซอร์ไบจัน, อาร์เมเนีย, อาหรับ, อิกโบ, อิตาลี, อุยกูร์, อุสเบกิสถาน, อูรดู, ฮังการี, ฮัวซา, ฮาวาย, ฮินดี, ฮีบรู, เกลิกสกอต, เกาหลี, เขมร, เคิร์ด, เช็ก, เซอร์เบียน, เซโซโท, เดนมาร์ก, เตลูกู, เติร์กเมน, เนปาล, เบงกอล, เบลารุส, เปอร์เซีย, เมารี, เมียนมา (พม่า), เยอรมัน, เวลส์, เวียดนาม, เอสเปอแรนโต, เอสโทเนีย, เฮติครีโอล, แอฟริกา, แอลเบเนีย, โคซา, โครเอเชีย, โชนา, โซมาลี, โปรตุเกส, โปแลนด์, โยรูบา, โรมาเนีย, โอเดีย (โอริยา), ไทย, ไอซ์แลนด์, ไอร์แลนด์, การแปลภาษา.
- ฉันกฉันไม่ได้ทำอะไร
- Justified
- มีการรณรงค์ให้ปลูกต้นไม้ทดแทนเป็นประจำทุ
- ทำไมอินเตอร์เน็ตระบบดีแทคใช้ไม่ดี
- ประเพณีสงกรานต์ สนุกมาก
- ทำไมอินเตอร์เน็ตระบบดีแทคใช้ไม่ได้
- หิวข้าวไหม
- ในชุมชนมีการรณรงค์ให้ปลูกต้นไม้ทดแทนเป็น
- เจอในบ้าน
- สิ่งที่ฉันกลัว คือ การใช้ภาษาอังกฤษให้ถู
- บอกอะไรคะ
- and i pull u closer and joop ur pak..
- and how did you know I was gay?Who told
- คุณเข้าใจที่ฉันพูดไหม?
- อยากจะคุยมากแค่ไหน?
- How to get there
- ใช่ อายุเป็นเพียงตัวเลขฉันไม่ได้รังเกียจ
- แค่เห็นรอยยิ้มของยงฮวา แค่นี้ทำให้นอนหลั
- ดูอะไร
- When Will you pay installment
- I was wrong
- invented
- ตอนบ่ายฉันนอนอยู่ที่หอพัก คุณไม่ได้ติดต่
- I want to caress you
