The intervention was built on 4 pil

The intervention was built on 4 pillars, or conceptual domains,
that were derived from patient and caregiver feedback
obtained from earlier qualitative investigations regarding those
factors that would be most valuable to them during care transitions.1
The 4 pillars included (1) assistance with medication
self-management, (2) a patient-centered record owned and maintained
by the patient to facilitate cross-site information transfer,
(3) timely follow-up with primary or specialty care, and
(4) a list of “red flags” indicative of a worsening condition and
instructions on how to respond to them. The 4 pillars were operationalized
through the following 2 mechanisms designed to
encourage older patients and their caregivers to assert a more
active role during care transitions and to foster care coordination
and continuity across settings: (1) a personal health record
and (2) a series of visits and telephone calls with a transition
coach.
The personal health record is a patient-centered document
that consists of the core data elements needed to facilitate continuity
of the care plan across settings. The core data elements
included an active problem list, medications and allergies,
whether advance care directives had been completed, and a list
of red flags, or warning symptoms or signs, that corresponded
to the patient’s chronic illnesses. Finally, the personal health
record included space for the patient to record questions and
concerns in preparation for his or her next encounter. The
patient and caregiver were encouraged to maintain and to continually
update the personal health record and to share this
document with practitioners across health care settings.
The primary roles of the transition coach were to encourage
the patient and caregiver to assert a more active role during
care transitions, to provide continuity across settings,
and to ensure that the patient’s needs were being met irrespective
of the care setting. Transition coaches were
advanced practice nurses; however, rather than functioning
as another care provider, the transition coaches facilitated
the patient’s and the caregiver’s roles in self-care. Therefore,
key attributes of transition coaches included competence in
medication review and reconciliation, experience in helping
patients communicate their needs to different health care
professionals, and the ability to shift from doing things for
the patient to encouraging him or her to do as much as possible
independently.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แทรกแซงสร้างขึ้น 4 เสา หรือแนวคิดโดเมนที่ได้มาจากคำติชมของผู้ป่วยและภูมิปัญญารับจากก่อนหน้านี้สืบสวนเชิงคุณภาพเกี่ยวกับผู้ปัจจัยที่จะคุ้มค่าที่สุดไปในระหว่างการดูแล transitions.1เสา 4 รวมความช่วยเหลือ (1) ยาจัดการด้วยตนเอง, (2) ระเบียนผู้ป่วยน่าเป็นเจ้าของ และรักษาโดยผู้ป่วยเพื่อถ่ายโอนข้อมูลระหว่างไซต์(3) ติดตามผลทันเวลากับหลักหรือพิเศษดูแล และ(4) รายการ "ธงสีแดง" ส่อ worsening เงื่อนไข และคำแนะนำในการตอบสนองไป เสา 4 ได้ operationalizedผ่าน 2 กลไกต่อไปนี้ออกแบบมาเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเก่าและเรื้อรังของพวกเขาเพื่อยืนยันรูปมากขึ้นบทบาท ระหว่างช่วงดูแล และประสานงานผู้ปกครองและความต่อเนื่องในการตั้งค่า: (1) ข้อมูลสุขภาพและ (2) ชุดของชมและโทรศัพท์ ด้วยการเปลี่ยนโค้ชบันทึกสุขภาพเป็นเอกสารที่ผู้ป่วยแปลกที่ประกอบด้วยองค์ประกอบของข้อมูลหลักที่จำเป็นเพื่อความต่อเนื่องแผนการดูแลระหว่างการตั้งค่า องค์ประกอบของข้อมูลหลักรวมรายชื่อใช้งานปัญหา ยา และโรคภูมิ แพ้คำสั่งล่วงหน้าดูแลได้เสร็จสมบูรณ์แล้วหรือไม่ และรายการธงสีแดง หรืออาการเตือน หรือสัญญาณ ที่ correspondedการเจ็บป่วยเรื้อรังของผู้ป่วย ในที่สุด สุขภาพส่วนบุคคลบันทึกพื้นที่รวมผู้ป่วยถามคอร์ด และความกังวลในการเตรียมการของเขาหรือเธอพบต่อไป ที่ผู้ป่วยและภูมิปัญญามีกำลังใจในการรักษา และอย่างต่อเนื่องปรับปรุงระเบียนสุขภาพส่วนบุคคลและ การใช้ร่วมกันนี้เอกสารที่ มีผู้ข้ามสุขภาพบทบาทหลักของรถเปลี่ยนได้เพื่อ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและภูมิปัญญาเพื่อยืนยันรูปมีบทบาทอยู่ในระหว่างเปลี่ยนการดูแล ให้ความต่อเนื่องในการตั้งค่าและ เพื่อให้แน่ใจว่า ความต้องการของผู้ป่วยถูกตรงตามบกของการตั้งค่าการดูแล เปลี่ยนผู้สอนได้พยาบาลปฏิบัติการขั้นสูง อย่างไรก็ตาม แทนที่จะทำงานเป็นผู้เชี่ยวชาญอื่น เปลี่ยนโค้ชอำนวยความสะดวกของผู้ป่วยและของภูมิปัญญาบทบาทในสุขภาพ ดังนั้นคุณลักษณะสำคัญของผู้สอนเปลี่ยนรวมความสามารถในตรวจสอบยาและการกระทบยอด ประสบการณ์ในการช่วยผู้ป่วยสื่อสารความต้องการดูแลสุขภาพแตกต่างกันผู้เชี่ยวชาญ และความสามารถในการเปลี่ยนจากการทำสิ่งต่าง ๆ ในผู้ป่วยที่จะส่งเสริมให้เขาหรือเธอจะทำได้มากที่สุดอย่างอิสระ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การแทรกแซงที่ถูกสร้างขึ้นเมื่อวันที่ 4
เสาหรือโดเมนแนวคิดที่ได้มาจากผู้ป่วยผู้ดูแลและข้อเสนอแนะที่ได้จากการตรวจสอบคุณภาพก่อนหน้านี้เกี่ยวกับผู้ที่ปัจจัยที่จะมีค่ามากที่สุดที่จะดูแลพวกเขาในช่วงtransitions.1 4 เสาหลักรวมถึง (1) ความช่วยเหลือเกี่ยวกับการใช้ยาการจัดการตนเอง (2) การบันทึกผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางที่เป็นเจ้าของและการบำรุงรักษาโดยผู้ป่วยเพื่อความสะดวกในการถ่ายโอนข้อมูลข้ามไซต์, (3) ทันเวลาติดตามกับการดูแลหลักหรือพิเศษและ(4) รายชื่อของ "ธงแดง" แสดงให้เห็นถึงสภาพที่เลวร้ายและคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการตอบสนองให้กับพวกเขา 4 เสาหลักที่ถูก operationalized ผ่านต่อไปนี้ 2 กลไกที่ออกแบบมาเพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ดูแลผู้ป่วยของพวกเขาที่จะยืนยันอีกบทบาทที่สำคัญในช่วงการเปลี่ยนการดูแลและการส่งเสริมให้เกิดการประสานงานการดูแลและความต่อเนื่องข้ามการตั้งค่า(1) บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลและ(2) ชุด ของการเข้าชมและสายโทรศัพท์ที่มีการเปลี่ยนแปลงโค้ช. บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลเป็นเอกสารที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางที่ประกอบด้วยองค์ประกอบข้อมูลหลักที่จำเป็นในการอำนวยความสะดวกในความต่อเนื่องของการวางแผนการดูแลผ่านการตั้งค่า องค์ประกอบข้อมูลหลักรวมถึงปัญหาการใช้งานรายการยาและโรคภูมิแพ้ไม่ว่าจะสั่งล่วงหน้าดูแลได้รับการเสร็จสมบูรณ์และรายชื่อของธงสีแดงหรือมีอาการเตือนหรือสัญญาณที่ตรงกับผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเรื้อรัง ในที่สุดสุขภาพส่วนบุคคลบันทึกรวมพื้นที่สำหรับผู้ป่วยในการบันทึกคำถามและความกังวลในการเตรียมตัวสำหรับการเผชิญหน้าต่อไปของเขาหรือเธอ ผู้ป่วยและผู้ดูแลได้รับการสนับสนุนในการรักษาและอย่างต่อเนื่องปรับปรุงการบันทึกสุขภาพส่วนบุคคลและการแบ่งปันนี้เอกสารที่มีการปฏิบัติงานที่ผ่านการตั้งค่าการดูแลสุขภาพ. บทบาทหลักของโค้ชการเปลี่ยนแปลงที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลที่จะยืนยันมีบทบาทในช่วงการดูแลเปลี่ยนเพื่อให้ต่อเนื่องข้ามการตั้งค่าและเพื่อให้แน่ใจว่าความต้องการของผู้ป่วยที่ถูกพบโดยไม่คำนึงถึงของการตั้งค่าการดูแล การเปลี่ยนโค้ชเป็นพยาบาลปฏิบัติขั้นสูง แต่แทนที่จะทำงานเป็นผู้ให้บริการการดูแลอีกโค้ชการเปลี่ยนแปลงการอำนวยความสะดวกของผู้ป่วยและบทบาทของผู้ดูแลในการดูแลตนเอง ดังนั้นคุณลักษณะที่สำคัญของโค้ชการเปลี่ยนแปลงรวมถึงความสามารถในการตรวจสอบการใช้ยาและการประนีประนอมประสบการณ์ในการช่วยให้ผู้ป่วยที่สื่อสารความต้องการของพวกเขาเพื่อการดูแลสุขภาพที่แตกต่างกันมืออาชีพและความสามารถในการเปลี่ยนจากการทำสิ่งที่สำหรับผู้ป่วยที่จะส่งเสริมให้เขาหรือเธอจะทำมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้อิสระ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การแทรกแซงถูกสร้างขึ้น 4 เสา หรือแนวคิดโดเมน
ที่ได้มาจากผู้ป่วยและผู้ดูแลความคิดเห็นที่ได้จากการตรวจสอบคุณภาพก่อน

ปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ที่จะมีคุณค่ามากที่สุดในระหว่างการเปลี่ยน 1
4 เสาหลัก ได้แก่ ( 1 ) การให้ความช่วยเหลือกับยา
การจัดการตนเอง ( 2 ) การบูรณาการข้อมูลที่เป็นเจ้าของ และรักษา
โดยผู้ป่วยเพื่ออำนวยความสะดวกในการถ่ายโอนข้อมูลเว็บไซต์ข้าม
( 3 ) ทันเวลาติดตามหลัก หรือการดูแลพิเศษและ
( 4 ) รายการ " ธงสีแดง " แสดงให้เห็นถึงสภาพที่เลวร้ายและ
วิธีที่จะตอบสนองพวกเขา ที่ 4 เสาหลัก คือ operationalized
ผ่าน 2 กลไกที่ออกแบบมาเพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุและผู้ดูแล

ต่อไปนี้เพิ่มเติมเพื่อยืนยันบทบาทในการดูแลและอุปถัมภ์ดูแลประสานงานและความต่อเนื่องในการตั้งค่า :
( 1 ) บันทึกสุขภาพส่วนบุคคล
และ ( 2 ) เป็นชุดของการเข้าชมและโทรศัพท์กับโค้ชเปลี่ยน
.
บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลเป็นบูรณาการเอกสาร
ที่ประกอบด้วยแกนข้อมูลองค์ประกอบต้องการความสะดวก
ของความต่อเนื่อง ดูแลวางแผนในการตั้งค่า
ข้อมูลองค์ประกอบหลักรวมรายการปัญหาที่ปราดเปรียว โรคและโรคภูมิแพ้ ,
ไม่ว่าสั่งดูแลล่วงหน้าได้เสร็จ และรายการ
ธงสีแดง หรืออาการเตือนหรือสัญญาณที่สอดคล้อง
การเจ็บป่วยเรื้อรังของผู้ป่วย สุดท้ายบันทึกสุขภาพส่วนบุคคล
รวมพื้นที่สำหรับผู้ป่วยที่จะบันทึกคำถามและความกังวลในการเตรียมการสำหรับ
การเผชิญหน้าครั้งต่อไปของเขาหรือเธอ
ผู้ป่วยและญาติมีการรักษาและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง
บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลและการแบ่งปันเอกสารนี้
กับผู้ปฏิบัติงานในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพ .
บทบาทหลักของการเปลี่ยนโค้ชเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยและผู้ดูแล
เพื่อยืนยันบทบาทที่ใช้งานมากขึ้นในระหว่าง
ดูแลช่วง เพื่อให้มีความต่อเนื่องในการตั้งค่า
และเพื่อให้แน่ใจว่า ความต้องการของผู้ป่วยถูกพบไม่
ของการดูแลการตั้งค่า โค้ชเปลี่ยนเป็น
ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง แต่แทนที่จะทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการดูแลอีก

, การเปลี่ยนแปลงโค้ชความสะดวกของผู้ป่วยและบทบาทของผู้ดูแลในการดูแลตนเอง ดังนั้น คุณลักษณะที่สำคัญของโค้ชเปลี่ยน

รวมความสามารถในการทบทวนและการไกล่เกลี่ยประสบการณ์ในการช่วยให้ผู้ป่วยสื่อสารความต้องการ

ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่แตกต่างกัน และความสามารถในการเปลี่ยนจากการทำเพื่อ
คนไข้ให้เขาหรือเธอที่จะทำเท่าที่เป็นไปได้
อิสระ