. CONSENT FORM FOR PARENTS/ CARER B

. CONSENT FORM FOR PARENTS/ CARER

Background: Care has been taken to ensure that your child will be safe during their travel to and stay for the “Annual Regional Gathering of Children’s Groups Representatives” which will be held from 14-17 of October, 2014 in Bangkok, Thailand. Plan international is responsible for the participation of your child and arranging proper documents (such as passports, visas, air tickets) and also travel and medical insurance (for sickness and injury) for your child before she/he departs for this event . These will provide cover for loss of baggage, missed flights and for any medical costs for your child. This is an EXTREMELY IMPORTANT document; make sure that all the information in the next 3 pages is kept together at ALL times.

Accompanying Adult: An adult will be accompanying your child to this meeting. This adult will be appointed by Plan international responsible for the participation of your child. This accompanying adult will take responsibility for your child’s safety and welfare while she/he is away from home. If necessary, this adult may also be the translator for your child during this period. The Accompanying Adult will keep copies of all 3 forms with them at all times while attending this event and leave a copy of all 3 forms with Plan international.

Please tick as appropriate:

 I/We, (names of parent(s)/carer(s) :)
__________________________________________________________________________
Give my/our consent for my/our child. (Name of child):___________________________________________________________________
to travel to Thailand to attend the “Annual Regional Gathering of Children’s Groups Representatives” which will be held from 14-17 of October, 2014 in Bangkok, Thailand.

 I/We appoint (name of Accompanying Adult) _________ _______________ __________________________ to be responsible for my/our child during this trip and authorise them to make decisions concerning any emergency medical treatment for my/our child which may be required during this trip.

 I/We affirm that I/we have full authority to give the consent provided for in this document.

Media: If your child decides to take part in media work at this event, she/he will receive media briefings on how to do interviews and may appear in photographs, films, videotapes audiotapes, or other forms of recording at the event and be accompanied by a responsible adult during any interactions with the media. Please tick as appropriate:

 I/we give my/our consent for my/our child to take part in media activities at the event.
 I/we DO NOT give my/our consent for my/our child to take part in media activities at the event.

Permission to administer common drugs: Please indicate below if you give your consent to your child being administered common drugs such as Advil, Tylenol, and Aspirin etc. for common ailments (headaches, stomach aches etc.):

 I/we give my/our consent for my/our child to take common drugs such as Advil, Tylenol, Aspirin etc. if in need for common ailments.

 I/we DO NOT give my/our consent for my/our child to take any common drugs for any common ailment.

NB: Please specify if your child is allergic to any medicine that you know of.

Permission to take necessary steps in the case of medical emergency: For more serious illness or in the case of medical emergency, your child will be taken to a qualified doctor. Please indicate below if you give your consent to your child being hospitalized may such situation arise:

 I/we give my/our consent for my/our child to be hospitalized in the case of medical emergency.

 I/we DO NOT give my/our consent for my/our child to be hospitalized in the case of medical emergency.

Parent(s)/Carer(s) Signature(s): (Please also print your full name next to your signature)

_______________________________________ Date __________________________,
________________________________________ Date _________________________,

Please give your contact details below so that you may be contacted in the event of an emergency. (Include international dialling codes)

Phone Number _________________ Emergency Contact Number and Name: ________________________________________________________________________,
Address of Parent/Carer: ____________________________________________________,
________________________________________________________________________,
Acknowledgement and Agreement by Parent/Carer

I, (please print full name) acknowledge and agree to all that is mentioned in this consent form: _______________________________________________________________________,
Signature: ______________________________________ Date: _________________,
Name of Supporting Organization: ___________________________________________
Email Address: ______________________________________________________________

2. CONSENT FORM FOR CHILD AND/OR ADOLESCENT


I (name) __________________________________________, understand and I have been fully briefed, about the agenda, my role and the nature of the event. I understand that _____________________________________ (name of Accompanying Adult) will come with me to the event and will keep me safe and well.

Please TICK the boxes if your answer is YES:
 Someone has asked me if I agree with the choice of accompanying adult for me.
 Someone has briefed me about how my accompanying adult will look after me.
 I will do what my Accompanying Adult asks me to do to ensure my safety and well being (as long as it is sensible)
 I have briefed on the agenda for the meeting, and agree to go on this trip and participate in the Meeting.
 I understand that I am allowed to say “no” if I don’t want to go on this trip.

Signature of Child or Adolescent_____________________________________,
If I have any problems about being with my Accompanying Adult I can contact
_____________________________________________________________, (Name & Phone Number of Child Protection Focal Person during the period of this event)

3. MEDICAL HISTORY FORM


Accompanying adults for children and adolescents are asked to fill in this form with the children and adolescents and keep the form with them at all times. They should also give a copy of the form to the Child Protection Focal Persons. The information in this form will be kept confidential. Only medical professionals and the organisers of the event will be allowed access to it.

1. Name of Child:

2. Country:

3. Allergies (e.g. to food, conditions, insect bites, medication):

4. Blood type:

5. Currently on medication:  No  Yes

Type of medication:

Please bring copies of prescriptions (medication or eyeglass) and enough medication for the duration of the event:

6. Record of previous surgeries and hospitalizations:

7. Any existing conditions (e.g. asthma, epilepsy, disabilities, low blood pressure, diabetes, prone to migraines/fainting/dizziness, depression/anxiety):

8. Regimen of existing counseling sessions/treatment:


4. MEDICAL INSURANCE INFORMATION



Name of insurance company:


Insurance policy number:
do you know bbout the child right or left handed

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

. ยินยอมแบบฟอร์มสำหรับผู้ปกครอง / CARER

พื้นหลัง: นำดูแลว่า เด็กจะจะปลอดภัยในระหว่างการเดินทางไป และพักที่ "ประจำปีระดับภูมิภาครวบรวมตัวแทนกลุ่มเด็ก" ซึ่งจะจัดขึ้นจาก 14-17 ตุลาคม ปี 2557 ในกรุงเทพฯ ประเทศไทย แผนนานาชาติรับผิดชอบการมีส่วนร่วมของเด็กและจัดเรียงเอกสาร (เช่นหนังสือเดินทาง วีซ่า ตั๋วเครื่องบิน) ที่เหมาะสม และยังเดินทาง และประกันสุขภาพ (สำหรับการเจ็บป่วยและบาดเจ็บ) สำหรับเด็กก่อน she/he เดินทางครั้งนี้ เหล่านี้จะให้ครอบคลุม การสูญหายของกระเป๋าเดินทาง เที่ยวบินพลาด และ สำหรับค่าใช้จ่ายใด ๆ ทางการแพทย์สำหรับเด็ก นี้เป็นเอกสารสำคัญมาก แน่ใจว่า ข้อมูลทั้งหมดในหน้าถัดไป 3 จะเก็บไว้ด้วยกันเลยเวลา

มาพร้อมกับผู้ใหญ่: ผู้ใหญ่จะได้พร้อมของการประชุมนี้ ผู้ใหญ่นี้จะได้รับการแต่งตั้ง โดยนานาชาติแผนรับผิดชอบการมีส่วนร่วมของเด็ก ผู้ใหญ่นี้มาจะรับผิดชอบสวัสดิการและความปลอดภัยของเด็ก she/he ขณะพัก ถ้าจำเป็น ผู้ใหญ่นี้อาจแปลสำหรับเด็กในช่วงเวลานี้ ผู้ใหญ่พร้อมจะเก็บสำเนาของทุกรูปแบบที่ 3 กับพวกเขาตลอดเวลาขณะที่เข้าร่วมกิจกรรมนี้ และปล่อยให้สำเนาของแบบฟอร์มที่ 3 ทั้งหมด ด้วยแผนนานาชาติไว้

กรุณาขีดตามความเหมาะสม:

ข้าพเจ้า, (ชื่อของผู้ใหญ่ / carer(s) :)
___
ให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเด็ก (ชื่อเด็ก): ___
เดินทางประเทศไทยเพื่อเข้าร่วม "ประจำปีระดับภูมิภาครวบรวมตัวแทนกลุ่มเด็ก" ซึ่งจะจัดขึ้นจาก 14-17 ตุลาคม 2014 ในกรุงเทพฯ ไทย

ข้าพเจ้าแต่งตั้ง (ชื่อของพร้อมผู้ใหญ่) _________ การรับผิดชอบลูกของฉัน/ของเราระหว่างเดิน authorise เพื่อทำให้การตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลฉุกเฉินสำหรับเด็กของฉัน/ของเราซึ่งอาจจะต้องใช้ระหว่างเดิน

ข้าพเจ้ารับรองว่า ข้าพเจ้ามีอำนาจให้ความยินยอมที่ให้สำหรับในเอกสารนี้เต็ม

สื่อ: ถ้าลูกของคุณตัดสินใจที่จะมีส่วนร่วมในการทำงานสื่อที่เหตุการณ์นี้ she/he จะได้รับสื่อบรรยายวิธีการสัมภาษณ์ และอาจปรากฏในรูปถ่าย ภาพยนตร์ videotapes audiotapes หรือแบบฟอร์มอื่น ๆ ของบันทึกในเหตุการณ์ และจะมาพร้อมกับผู้ใหญ่ที่รับผิดชอบในระหว่างการโต้ตอบกับสื่อ กรุณาขีดตามความเหมาะสม:

ข้าพเจ้าให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเด็กมีส่วนร่วมในกิจกรรมสื่อในเหตุการณ์
ข้าพเจ้าไม่ให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเด็กมีส่วนร่วมในกิจกรรมสื่อในเหตุการณ์

รับสิทธิ์ในการจัดการยาเสพติดทั่วไป: กรุณาระบุด้านล่างถ้าคุณให้ความยินยอมของเด็กการจัดการยาเสพติดทั่วไปเช่น Advil, Tylenol และแอสไพรินฯลฯ สำหรับโรคทั่วไป (ปวดหัว ปวดท้องฯลฯ):

ที่ข้าพเจ้าให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเราเด็กเสพยาเสพติดทั่วไปเช่น Advil, Tylenol แอสไพรินฯลฯ ถ้าจำเป็นสำหรับโรคทั่วไปด้วย

ข้าพเจ้าไม่ให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเราเด็กเสพยาเสพติดใด ๆ ทั่วไปสำหรับการร่วมโรค

NB: โปรดระบุว่า เด็กแพ้ยาที่คุณรู้จัก

รับอนุญาตให้ทำตามขั้นตอนที่จำเป็นในกรณีของแพทย์ฉุกเฉิน: การเจ็บป่วยรุนแรงมากขึ้น หรือใน กรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ ลูกของคุณจะดำเนินการแพทย์ที่เหมาะสม กรุณาระบุด้านล่างถ้าคุณให้ความยินยอมของเด็กที่พักอาจเกิดขึ้นในสถานการณ์เช่นนี้:

ข้าพเจ้าให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเราเด็กสามารถพักในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์

ข้าพเจ้าไม่ให้ความยินยอมของฉัน/ของฉัน/ของเราเด็กสามารถพักในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์

ผู้ใหญ่ / Carer(s) Signature(s): (กรุณาพิมพ์ชื่อเต็มของคุณถัดจากลายเซ็นของคุณ)

______วัน,
______วัน,

กรุณาให้รายละเอียดผู้ติดต่อของคุณด้านล่างเพื่อให้คุณสามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน (รวมรหัสดไดนานาชาติ)

โทรศัพท์หมายเลข___หมายเลขติดต่อฉุกเฉินและชื่อ: ___,
อยู่ หลัก/Carer: ___,
___,
รับทราบและตกลง ด้วย หลัก/Carer

, (กรุณาพิมพ์ชื่อเต็ม) รับทราบ และยอมรับที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มการยินยอมนี้: ___,
ลายเซ็น: ___วัน: ___,
ชื่อของสนับสนุนองค์กร: ___
อีเมล์: ___

2. ความยินยอมแบบฟอร์มสำหรับเด็ก AND/OR วัยรุ่น


ฉัน (ชื่อ) ___, เข้าใจ และฉันได้รับเต็ม briefed เกี่ยวกับวาระการประชุม บทบาทของฉัน และธรรมชาติของเหตุการณ์ ผมเข้าใจว่า ___ (ชื่อของพร้อมผู้ใหญ่) จะมากับเหตุการณ์ และจะให้ฉันปลอดภัย และดี

กรุณาขีดกล่องถ้าคำตอบคือ ใช่:
คนได้ถามฉันถ้า ฉันเห็นด้วยกับทางเลือกของผู้ใหญ่มาสำหรับ me.
บุคคลมี briefed ฉันเกี่ยวกับผู้ใหญ่ของฉันมาลักษณะหลังจากฉัน
จะทำอะไรฉันผู้ใหญ่มาพร้อมกับถามฉันจะทำให้ดีได้ (ตราบเท่าที่มันจะเหมาะสม) และความปลอดภัยของฉัน
ฉันได้นำเกี่ยวกับวาระการประชุมสำหรับการประชุมแหล่ง และตกลงที่จะไปเดินทาง และมีส่วนร่วมในการประชุม
ที่ฉันเข้าใจว่า ฉันฉันสามารถพูดว่า "ไม่" ถ้าฉันไม่ต้องการไปเที่ยวนี้

ลายเซ็นของเด็กหรือ Adolescent___,
ถ้ามีปัญหาใด ๆ เกี่ยวกับการฉันผู้ใหญ่พร้อมกับ ผมสามารถติดต่อ
___, (ชื่อ&โทรศัพท์หมายเลขของเด็กป้องกันโฟกัสคนในช่วงเวลาของเหตุการณ์นี้)

3 แบบฟอร์มประวัติแพทย์


Accompanying ผู้ใหญ่สำหรับเด็กและวัยรุ่นจะถูกขอให้กรอกแบบฟอร์มนี้มีเด็ก และวัยรุ่น และแบบได้ตลอดเวลาให้ นอกจากนี้พวกเขายังควรให้สำเนาของแบบฟอร์มให้คนโฟกัสในการคุ้มครองเด็ก ข้อมูลในแบบฟอร์มนี้จะถูกเก็บเป็นความลับ เฉพาะผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์และจัดระเบียบของการแข่งขันจะอนุญาตให้เข้าไป

1 ชื่อรอง:

2 ประเทศ:

3 แพ้ (เช่นอาหาร เงื่อนไข แมลงสัตว์กัดต่อย ยา):

4 กรุ๊ปเลือด:

5 อยู่ในยา: ไม่ใช่

ชนิดของยา:

กรุณานำสำเนาใบสั่ง (ยาหรือแว่นตา) และยาเพียงพอสำหรับระยะเวลาของเหตุการณ์:

6 ระเบียนก่อนหน้าศัลยกรรมและ hospitalizations:

7 เงื่อนไขใด ๆ ที่มีอยู่ (เช่นโรคหอบหืด โรคลมชัก ความพิการ ความดันโลหิตต่ำ เบา หวาน แนวโน้มที่จะไมเกรน/ซึม/มึน ภาวะซึมเศร้า/วิตกกังวล):

8 ระบบการปกครองของที่มีอยู่ให้คำปรึกษา/รักษารอบ:


4 ข้อมูลทางการแพทย์ประกัน


ชื่อของบริษัทประกันภัย:


หมายเลขกรมธรรม์:
คุณรู้หรือไม่ bbout ที่มอบลูกด้านขวา หรือซ้าย

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

. แบบฟอร์มยินยอมผู้ปกครอง / ผู้ดูแล

พื้นหลัง : การดูแลได้รับการถ่ายเพื่อให้แน่ใจว่าลูกของคุณจะปลอดภัยในระหว่างการเดินทางของพวกเขาที่จะอยู่ใน " การชุมนุมระดับภูมิภาคประจำปีของเด็กๆ กลุ่มตัวแทน " ซึ่งจะจัดขึ้นตั้งแต่ 14-17 ตุลาคม 2014 ในกรุงเทพ , ประเทศไทยแผนระหว่างประเทศเป็นผู้รับผิดชอบในการมีส่วนร่วมของเด็ก และเตรียมเอกสารที่เหมาะสม ( เช่น หนังสือเดินทาง วีซ่า ตั๋วเครื่องบิน ) และ การเดินทางและประกันการรักษาพยาบาลสำหรับการเจ็บป่วยและการบาดเจ็บ ) สำหรับเด็กของคุณก่อนที่เขาจะจากไปในเหตุการณ์นี้ เหล่านี้จะให้ครอบคลุมสำหรับการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋าเดินทาง , พลาดเที่ยวบิน และสำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สำหรับเด็กของคุณมันคือเอกสารสำคัญมาก ; ให้แน่ใจว่าข้อมูลทั้งหมดในอีก 3 หน้าจะถูกเก็บไว้ด้วยกันตลอดเวลา

กับผู้ใหญ่ ผู้ใหญ่จะพาเด็กไปประชุม ผู้ใหญ่นี้จะได้รับการแต่งตั้งโดยแผนระหว่างประเทศรับผิดชอบในการมีส่วนร่วมของเด็กของคุณนี้มาพร้อมกับผู้ใหญ่ต้องรับผิดชอบความปลอดภัยของเด็กและสวัสดิการ ในขณะที่เธอ / เขาออกไปจากบ้าน ถ้าเป็นผู้ใหญ่นี่อาจจะแปลสำหรับเด็กของคุณในช่วงเวลานี้ ซึ่งผู้ใหญ่จะเก็บสำเนาของทั้งหมด 3 รูปแบบกับพวกเขาตลอดเวลาขณะเข้าร่วมกิจกรรมนี้ และทิ้งสำเนาทั้งหมด 3 รูปแบบ กับแผนนานาชาติ



โปรดติ๊กตามความเหมาะสม :ฉัน / เรา ( ชื่อของผู้ปกครอง / ผู้ดูแล ( s ) : )

__________________________________________________________________________ ให้ฉัน / เรายินยอมให้เด็กของเรา ( ชื่อลูก ) : ___________________________________________________________________
จะเดินทางมาประเทศไทยเพื่อร่วมงาน " ชุมนุมระดับภูมิภาคประจำปีของเด็กๆ กลุ่มตัวแทน " ซึ่งจะจัดขึ้นตั้งแต่ 14-17 ตุลาคม2014 ในกรุงเทพ , ประเทศไทย

ฉัน / เราแต่งตั้ง ( ชื่อกับผู้ใหญ่ ) _________ _______________ __________________________ รับผิดชอบของฉัน / เด็กของเราในทริปนี้ และอนุญาตให้พวกเขาในการตัดสินใจใด ๆที่แผนกฉุกเฉินสำหรับฉัน / เราเด็กซึ่งอาจจะต้องใช้ระหว่างการเดินทางครั้งนี้

ฉัน / ผม / เรายืนยันว่าเรามีอำนาจเต็มเพื่อให้ความยินยอมให้ในเอกสารนี้

สื่อ : ถ้าลูกของคุณตัดสินใจที่จะมีส่วนร่วมในงานสื่อในเหตุการณ์นี้ เธอ / เขาจะได้รับสื่อบรรยายวิธีการสัมภาษณ์และอาจปรากฏในรูปถ่าย ภาพยนตร์ แถบบันทึกเสียงม้วน ,หรือรูปแบบอื่น ๆของการบันทึกเหตุการณ์และจะมาพร้อมกับผู้ใหญ่ใด ๆในระหว่างการปฏิสัมพันธ์กับสื่อ กรุณาขีดเหมาะ :

ฉัน / เราให้ฉัน / ฉัน / เรายินยอมให้เด็กมีส่วนร่วมในกิจกรรมสื่อมวลชนในงาน
ฉัน / เราไม่ได้ให้ความยินยอมของฉันฉัน / เรา / ลูกของเราที่จะมีส่วนร่วมในกิจกรรมสื่อมวลชนในงาน

ขออนุญาตจัดการทั่วไปยา :โปรดระบุด้านล่าง ถ้าคุณยอมเพื่อลูกของคุณมีการบริหารจัดการทั่วไป เช่น ยาแก้ปวดหรอกยาไทลินอล และแอสไพริน , ฯลฯ สำหรับโรคทั่วไป ( ปวดหัว ปวดท้อง ปวดเมื่อย ฯลฯ ) :

ฉัน / เราให้ฉัน / ฉัน / เรายินยอมให้เด็กใช้ทั่วไป เช่น ยาแก้ปวดหรอกยาไทลินอล , แอสไพริน , ฯลฯ หาก ในความต้องการสำหรับโรคทั่วไป .

ฉัน / เราอย่าให้ฉัน / เรา / ฉันยินยอมให้เด็กของเราที่จะใช้ใด ๆทั่วไปยาสำหรับโรคใด ๆทั่วไป

หมายเหตุ : โปรดระบุถ้าลูกของคุณจะแพ้ยาใด ๆที่คุณรู้จัก

ขออนุญาตินำขั้นตอนที่จำเป็นในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์สำหรับโรคร้ายแรงมากขึ้น หรือ ในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ เด็กของคุณจะได้รับไปยังแพทย์ที่เหมาะสมโปรดระบุด้านล่าง ถ้าคุณยอมเพื่อลูกของคุณถูกรักษาในโรงพยาบาลอาจสถานการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้น :

ฉัน / เราให้ฉัน / ฉัน / เรายินยอมให้เด็กมาโรงพยาบาลในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์

ฉัน / เราอย่าให้ฉัน / ฉัน / เรายินยอมให้เด็กเป็น โรงพยาบาลในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ .

ผู้ปกครอง / ผู้ดูแล ( s ) ลายมือชื่อ ( s ) :( กรุณาพิมพ์ชื่อเต็มของคุณถัดจากลายเซ็น )

_______________________________________ วันที่ __________________________ ________________________________________ วันที่ _________________________
, ,

กรุณาให้รายละเอียดการติดต่อด้านล่างเพื่อให้คุณอาจได้รับการติดต่อในกรณีฉุกเฉิน ( รวมถึงรหัสโทรออกต่างประเทศ )

หมายเลขโทรศัพท์ _________________ เบอร์ติดต่อฉุกเฉินและชื่อ : ________________________________________________________________________
, ที่อยู่ของผู้ปกครอง / ผู้ดูแล : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________

, , ยอมรับและข้อตกลงโดยผู้ปกครอง / ผู้ดูแล

ผม( กรุณาพิมพ์ชื่อ - นามสกุล ) รับทราบและเห็นด้วยกับทั้งหมดที่กล่าวไว้ในหนังสือยินยอม : _______________________________________________________________________
ลายเซ็น : ______________________________________ , วันที่ : _________________
ชื่อ , สนับสนุนองค์กร : ___________________________________________

______________________________________________________________ อีเมล์ :2 . แบบฟอร์มยินยอมเด็กและ / หรือวัยรุ่น


ผม ( ชื่อ ) __________________________________________ เข้าใจ และผมได้สรุปเกี่ยวกับวาระการประชุมของฉัน บทบาทและลักษณะของงาน ผมเข้าใจ _____________________________________ ( ชื่อกับผู้ใหญ่ ) จะมาร่วมกิจกรรม และจะทำให้ฉันปลอดภัยดี

โปรดติ๊กในกล่อง ถ้าคำตอบของคุณคือใช่ :
มีคนถามว่าผมเห็นด้วยกับทางเลือกของกับผู้ใหญ่สำหรับฉัน .
มีคนบอกฉันว่าฉันกับผู้ใหญ่จะดูแลฉัน
ฉันจะทำในสิ่งที่ฉันกับผู้ใหญ่ขอให้ฉันทำเพื่อความปลอดภัยของตัวเองและถูกดี ( ตราบเท่าที่มันเหมาะสม )
ผมได้ฟังการบรรยายสรุปเกี่ยวกับวาระการประชุมและตกลงไปในทริปนี้ และเข้าร่วมในการประชุม
ฉันเข้าใจให้ฉันพูดว่า " ไม่ " ถ้าฉันไม่ต้องการที่จะไปในทริปนี้ด้วย

ลายเซ็นของเด็กหรือวัยรุ่น _____________________________________
, ถ้าฉันมีปัญหาเกี่ยวกับการประกอบผู้ใหญ่ของฉันที่ฉันสามารถติดต่อ
_____________________________________________________________ ( ชื่อ&เบอร์โทรศัพท์พิทักษ์เด็กคนโฟกัสในช่วงระยะเวลาของเหตุการณ์นี้ )

3ประวัติทางการแพทย์รูปแบบ


กับผู้ใหญ่สำหรับเด็กและวัยรุ่นจะถูกขอให้กรอกแบบฟอร์มนี้กับเด็กและวัยรุ่น และเก็บรูปแบบกับพวกเขาตลอดเวลา พวกเขายังควรให้สำเนาของแบบฟอร์มเพื่อป้องกันเด็กโฟกัสคน ข้อมูลในแบบฟอร์มนี้จะถูกเก็บไว้เป็นความลับแต่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์และผู้จัดของเหตุการณ์จะได้รับอนุญาตเข้าถึง

1 ชื่อของเด็ก :

2 ประเทศ :

3 โรคภูมิแพ้ ( เช่นอาหาร , เงื่อนไข , แมลงกัดต่อย , ยา ) :

4 . กรุ๊ปเลือด :

5 ขณะนี้ยา : ไม่ค่ะ

ประเภทของยา :

กรุณานำสำเนาใบสั่งยา ( ยา หรือแว่นตา ) และพอยาสำหรับระยะเวลาของเหตุการณ์ :

6บันทึกของการผ่าตัดก่อนหน้าและหัวใจ :

7 เงื่อนไขที่มีอยู่ใด ๆ ( เช่น หอบหืด โรคลมชัก พิการ เลือดสูง เบาหวาน ความดัน เสี่ยงไมเกรน / เป็นลม / อาการ ซึมเศร้า / ความวิตกกังวล ) :

8 ระบบการปกครองของที่มีอยู่เข้ากลุ่ม / รักษา :


4 . ทางการแพทย์ประกันภัยข้อมูล



ชื่อของ บริษัท ประกันภัย :



ประกันจำนวนคุณรู้ bbout เด็กมือซ้ายหรือขวา