___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412003250/ TH141201052 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Blood pressure was 170/100, involving a female patient, aged 74, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. What was the reason for the hip surgery performed on 04-Dec-2014?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Did the reason for the hip surgery started before Forteo treatment?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Did the reason for the hip surgery worsened while on Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Did the patient had a medical history of hypertension?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Was the event of blood pressure increased related to Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412003250 / TH141201052 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ความดันโลหิต 170/100 เกี่ยวข้องกับเพศหญิง 74 ผู้ป่วย อายุ ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. สิ่งที่เป็นเหตุผลของการผ่าตัดสะโพกการ 04-ธ.ค.-2014____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. เหตุผลของการผ่าตัดสะโพกเริ่มก่อนรักษา Forteo ไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. เหตุผลของการผ่าตัดสะโพก worsened บน Forteo ไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ผู้ป่วยไม่มีประวัติทางการแพทย์ความดันโลหิตสูงหรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. เป็นเหตุการณ์ของความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับ Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412003250 / TH141201052 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ความดันโลหิตเป็น 170/100 ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 74 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 04 ธ.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 อะไรคือเหตุผลในการผ่าตัดสะโพกดำเนินการเกี่ยวกับ ต้อนรับเหตุผลสำหรับการผ่าตัดสะโพกเริ่มต้นก่อนที่ Forteo ไม่เหตุผลสำหรับการผ่าตัดสะโพกแย่ลงในขณะที่ ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ของ เป็นเหตุการณ์ของความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412003250 / th141201052 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความดันโลหิตได้ 170 / 100 ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย หญิง อายุ 74 ปี ซึ่งเป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 อะไรคือเหตุผลของสะโพกการผ่าตัดทำใน 04-dec-2014 ?

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 แล้วเหตุผลที่สะโพกการผ่าตัดเริ่มก่อน forteo รักษา ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 แล้วเหตุผลที่สะโพกการผ่าตัดแย่ลงในขณะที่ forteo ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 . ทำผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ของความดันโลหิตสูง ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

5เป็นเหตุการณ์ของความดันโลหิตเพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับ forteo ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :