___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH131100086/ TH201311000604 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – face and legs edema, later reported as swelling, involving a patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 01/NOV/2013.

Please try to obtain the following information with HCP (preferable) or from the patient:

1. Please clarify if the correct term of the events is edema or swelling.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. In your opinion, are the events related to Forteo? Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide current status of the events and Forteo.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH131100086 / TH201311000604 ฟู (2)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ได้แก่ใบหน้าและขา บวม เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่เป็น Forteo ที่เป็นสมาชิกภายหลังรายงานรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 01/NOV/2013

กรุณารับข้อมูล HCP (กว่า) หรือ จากผู้ป่วย:

1 กรุณาชี้แจงว่าคำถูกต้องของเหตุการณ์ อาการบวมน้ำ หรือบวม

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ในความคิดของคุณ กิจกรรมเกี่ยวข้องกับ Forteo กรุณารวมผลการประเมินของคุณ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. โปรดระบุสถานะปัจจุบันของกิจกรรมและ Forteo.

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th131100086 / th201311000604 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และใบหน้าและขา มาน มารายงาน เช่น บวม ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 01 / 2012 / 2013

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP ( ดีกว่า ) หรือจากผู้ป่วย :

1 โปรดชี้แจงว่าระยะเวลาที่ถูกต้องของเหตุการณ์ คือ บวม หรือบวม

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 ในความเห็นของคุณ เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาใส่เหตุผลของการประเมินของคุณ .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 โปรดให้สถานะปัจจุบันของเหตุการณ์และ forteo .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :