Geriatric Health QuestionnairePatie

Geriatric Health Questionnaire
Patient’s Name: Date:
Instructions: Please circle answers.
1. General Health: In general, would you say your health is:
Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor
How much bodily pain have you had during the past 4 weeks?
None / Very Mild / Mild / Moderate / Severe / Very Severe
2. Activities of Daily Living: Are you independent (I) (can do by myself), require
assistance (A) (need help from another person), or dependent (D) (cannot do at all)
with each of the following tasks?
Walking I A D
Dressing I A D
Bathing I A D
Eating I A D
Toileting I A D
Driving I A D
Using Telephone I A D
Shopping I A D
Preparing Meals I A D
Housework I A D
Taking Medications I A D
Managing Finances I A D
3. Geriatric Review of Systems:
a. Do you have difficulty driving, watching TV,
or reading because of poor eyesight? ………………………………….. Yes / No
b. Can you hear normal conversational voice? ………………………….. Yes / No
Do you use hearing aides? ………………………………………............... Yes / No
c. Do you have problems with your memory? ……………………………. Yes / No
d. Do you often feel sad or depressed? ……………………………………. Yes / No
e. Have you unintentionally lost weight in the last 6 months? …….... Yes / No
f. Do you have trouble with control of your bladder? ………………….. Yes / No
Do you have trouble with control of your bowels? ………………...... Yes / No
g. How many falls have you had in the past year?
h. Do you drink alcohol? …………………………………………………………. Yes / No
If yes, how many drinks per week?
2
4. Do you live with anyone? ………………………………………………………... Yes / No
If yes, who? Spouse / Child / Other / Relative / Friend
Who would help you in an emergency?
Who would help you with health care decisions if you were not able to
communicate your wishes?
5. How many medicines do you take, including prescribed, over the counter, and
vitamins?
What is your system for taking your medications?
Pill box / Family help / List or chart / None
6. Are you sexually active? ………………………………………………………….. Yes / No
7. Has anyone intentionally tried to harm you? ……………………………….. Yes / No
8. Have you had a shot to prevent pneumonia? …………………………....... Yes / No
9. Please draw the face of a clock with all the numbers and the hands set to indicate
10 minutes after 11 o'clock.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แบบสอบถามสุขภาพ geriatric
ชื่อผู้ป่วย: วัน:
คำแนะนำ: กรุณาวงกลมคำตอบ
1 สุขภาพ: ทั่วไป คุณจะบอกว่า สุขภาพของคุณเป็น:
ดีเยี่ยม / ดีดี/ ดี/ ดี / ไม่ดี
จำนวนปวดร่างกายคุณมีในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา?
ไม่มี / มากอ่อน/ อ่อน/ ปานกลาง/ รุนแรง / มากรุนแรง
2 กิจกรรมของชีวิตประจำวัน: คุณอิสระ (I) (สามารถทำได้ ด้วยตัวเอง), ต้องมี
ความช่วยเหลือ (A) (ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่น), หรือขึ้นอยู่กับ (D) (ไม่เลย)
ละต่อไปนี้?
เดิน I A D
แต่งตัว I A D
อาบน้ำ I A D
กิน I A D
Toileting I A D
ขับ I A D
ใช้โทรศัพท์ I A D
ช้อปปิ้ง I A D
เตรียมอาหาร I A D
การบ้าน I A D
ถ่ายยา I A D
D A การจัดการการเงิน I
3 ทบทวนระบบ geriatric:
คุณมีปัญหาในการขับขี่, ดูโทรทัศน์,
หรืออ่าน เพราะสายตาไม่ดี ………………………………….. ใช่ / ไม่
b คุณสามารถได้ยินเสียงสนทนาปกติหรือไม่ ………………………….. ใช่ / ไม่
คุณใช้ช่วยฟังหรือไม่ ………………………………………............... ใช่ / ไม่
c มีปัญหาเกี่ยวกับหน่วยความจำของคุณ ……………………………. ใช่ / ไม่
d คุณมักจะรู้สึกเศร้า หรือเหนื่อย ……………………………………. ใช่ / ไม่
e มีน้ำหนักที่หายไปโดยไม่ได้ตั้งใจใน 6 เดือน …….... ใช่ / ไม่
f มีปัญหากับการควบคุมกระเพาะปัสสาวะของคุณ ………………….. ใช่ / ไม่
คุณมีปัญหาในการควบคุมของไส้ของคุณ ………………...... ใช่ / ไม่
g น้ำตกจำนวนคุณมีในปีผ่านมา?
h ดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่ …………………………………………………………. ใช่ / ไม่
ถ้าใช่ เครื่องดื่มจำนวนต่อสัปดาห์?
2
4 คุณอยู่กับใคร ………………………………………………………... ใช่ / ไม่
ถ้าใช่ ใคร คู่สมรส / เด็ก/ อื่น ๆ / ญาติ / เพื่อน
ที่จะช่วยคุณในกรณีฉุกเฉิน?
ที่จะช่วยให้คุณตัดสินใจดูแลสุขภาพถ้าคุณไม่สามารถทำ
สื่อสารปรารถนา?
5 จำนวนยาทำคุณถ่าย รวมถึงกำหนด นับ และ
วิตามิน?
ระบบของคุณสำหรับการใช้ยาของคุณคืออะไร?
กล่องยา / ครอบครัวช่วย / รายการ หรือแผนภูมิ / ไม่มี
6 ทางเพศใช้ได้หรือไม่ ………………………………………………………….. ใช่ / ไม่
7 มีคนตั้งใจพยายามทำร้ายคุณหรือไม่ ……………………………….. ใช่ / ไม่
8 คุณเคยยิงเพื่อป้องกันโรค …………………………....... ใช่ / ไม่
9 กรุณาวาดหน้าของนาฬิกาที่มีตัวเลขทั้งหมด และตั้งค่าบ่งชี้มือ
10 นาทีหลัง 11 โมง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ผู้สูงอายุสุขภาพแบบสอบถาม
ผู้ป่วยชื่อ: วันที่:
คำแนะนำ: กรุณาวงกลมคำตอบ
ที่ 1 สุขภาพทั่วไป: โดยทั่วไปแล้วคุณจะบอกว่าสุขภาพของคุณคือ
ดี / ดีมาก / ดี / ยุติธรรม / แย่
? เท่าไหร่ความเจ็บปวดทางร่างกายที่คุณมีในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ไม่มีวันหยุด / Mild มาก / Mild / ปานกลาง / รุนแรง / รุนแรงมาก
2 . ทำกิจวัตรประจำวัน: คุณอิสระ (I) (สามารถทำได้ด้วยตัวเอง) ต้องการ
ความช่วยเหลือ (A) (ต้องการความช่วยเหลือจากคนอื่น) หรือขึ้นอยู่กับ (D) (ไม่สามารถทำได้เลย)
กับแต่ละงานต่อไปได้หรือไม่
เดิน IAD
IAD เครื่องแป้ง
อาบน้ำ IAD
กิน IAD
toileting IAD
IAD ขับรถ
ใช้โทรศัพท์ IAD
เข็น IAD
เตรียมอาหาร IAD
งานบ้าน IAD
ยา IAD การ
จัดการการเงิน IAD
3 ทบทวนผู้สูงอายุของระบบ:
คุณมีความยากลำบากในการขับรถดูทีวี
หรืออ่านเพราะสายตาไม่ดี? ......................................... Yes / No
ข คุณสามารถได้ยินเสียงการสนทนาปกติ ................................ Yes / No
คุณใช้ช่วยการได้ยิน ............................................................ Yes / No
ค คุณมีปัญหากับหน่วยความจำของคุณหรือไม่ .................................. Yes / No
ง คุณมักจะรู้สึกเศร้าหรือหดหู่? ........................................... ใช่ / ไม่ใช่
อี คุณไม่ได้ตั้งใจลดน้ำหนักในช่วง 6 เดือน? .......... Yes / No
ฉ ? คุณมีปัญหากับการควบคุมของกระเพาะปัสสาวะของคุณหรือไม่ ....................... Yes / No
? คุณมีปัญหากับการควบคุมของบาดาลของคุณหรือไม่ ........................ Yes / No
กรัม วิธีการมากมายที่ตกได้ที่คุณมีในปีที่ผ่านมาหรือไม่
ต่อชั่วโมง คุณดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ................................................................... ใช่ / ไม่ใช่
ถ้าใช่วิธีการหลายเครื่องดื่มต่อสัปดาห์
2
4 คุณอยู่กับใคร? .................................................................. Yes / No
ถ้าใช่ใคร คู่สมรส / เด็ก / อื่น ๆ / ญาติ / เพื่อน
ที่จะช่วยให้คุณในกรณีฉุกเฉิน?
ใครจะช่วยให้คุณกับการตัดสินใจการดูแลสุขภาพถ้าคุณไม่สามารถที่จะ
สื่อสารความปรารถนาของคุณหรือไม่
5 คุณไม่กี่ยาใช้รวมทั้งกำหนดที่เคาน์เตอร์และ
วิตามิน?
เป็นระบบของคุณสำหรับการใช้ยาของคุณหรือไม่สิ่งที่
กล่องยา / ครอบครัวช่วยเหลือ / รายชื่อหรือแผนภูมิ / ไม่มี
6 คุณมีการใช้งานทางเพศ? .................................................................... Yes / No
7 มีใครจงใจพยายามที่จะเป็นอันตรายต่อคุณ ...................................... Yes / No
8 คุณเคยมีการยิงเพื่อป้องกันโรคปอดบวมหรือไม่ ..................................... Yes / No
9 กรุณาวาดใบหน้าของนาฬิกาที่มีตัวเลขทั้งหมดและมือที่ตั้งไว้เพื่อแสดง
10 นาทีหลังจากที่ 11:00

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

แบบสอบถามสุขภาพของผู้ป่วยสูงอายุ

ชื่อ : วันที่ : คำแนะนำ : กรุณาวงกลมคำตอบ .
1 สุขภาพทั่วไป : โดยทั่วไป คุณจะบอกว่า สุขภาพของคุณ :
ดี / ดี / ดี / ดี / ไม่ดี
เท่าใดร่างกายปวดได้ในช่วง 4 สัปดาห์
ไม่มี / ไม่รุนแรงมาก / อ่อน / ปานกลาง / รุนแรง / รุนแรงมาก
2 กิจกรรมของชีวิตประจำวัน : คุณอิสระ ( ฉัน ) ( ทำเอง )
, ต้องการความช่วยเหลือ ( ) ( ต้องการความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น ) หรือขึ้นอยู่กับ ( D ) ( ไม่ทั้งหมด )
กับแต่ละงานต่อไปนี้
เดินฉัน D

อาบน้ำแต่งตัวฉัน D ฉัน D

toileting ฉันกินฉัน D D D

ขับรถผมใช้โทรศัพท์ผม D D

ซื้อของ ผมเตรียมอาหารฉัน D

ถ่ายโรคงานบ้านฉัน D ฉัน D ฉัน D
การจัดการการเงิน
3 ความคิดเห็นสำหรับระบบ :
. คุณมีปัญหาในการขับรถดูทีวี ,
หรืออ่านเพราะสายตาไม่ดี ? ......................................... ใช่ / ไม่ใช่
B . คุณสามารถได้ยินเสียงการสนทนาปกติ ................................ ใช่ / ไม่ใช่
คุณใช้ฟังอย่างไร ? ............................................................ ใช่ /
c . คุณมีปัญหากับความทรงจำ .................................. ใช่ / ไม่ใช่
D . คุณมักจะรู้สึกเศร้าหรือหดหู่ ? ...........................................ใช่ / ไม่ใช่
E . คุณตั้งใจลดน้ำหนักในช่วง 6 เดือน . . . ใช่ / ไม่ใช่
F . คุณมีปัญหาการควบคุมกระเพาะปัสสาวะของคุณ ? ....................... ใช่ / ไม่ใช่
คุณมีปัญหากับการควบคุมจิตใจของคุณ ........................ ใช่ / ไม่ใช่
G กี่ตกได้ในปีที่ผ่านมา ?
H . คุณดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ................................................................... ใช่ / ไม่ใช่
ถ้าครับกี่แก้วต่อสัปดาห์
2
4 คุณอยู่กับใคร ? .................................................................. ใช่ / ไม่ใช่
ถ้าใช่ใคร คู่สมรส / บุตร / อื่น ๆ / ญาติ / เพื่อน
ใครจะช่วยคุณในกรณีฉุกเฉิน
ที่จะช่วยคุณในการตัดสินใจการดูแลสุขภาพถ้าคุณไม่สามารถ
การสื่อสารความต้องการของคุณ
5 วิธีการหลายยา คุณใช้ รวมทั้งกำหนด ผ่านเคาน์เตอร์และ
วิตามิน ?
อะไรคือระบบของคุณสำหรับการใช้ยาของคุณ
กล่องยา / ครอบครัวช่วย / รายการหรือแผนภูมิ / ไม่มี
6 คุณกำลังใช้งานทางเพศ ? .................................................................... ใช่ / ไม่ใช่
7 มีใครจงใจพยายามที่จะทำร้ายคุณ ...................................... ใช่ / ไม่ใช่
8 คุณมีโอกาสที่จะป้องกันโรคปอดอักเสบ ..................................... ใช่ / ไม่ใช่
9กรุณาวาดใบหน้าของนาฬิกาด้วยตัวเลขและมือชุดเพื่อบ่งชี้
10 นาทีหลัง 11 โมง