Root cause analysis RCA is a proces

Root cause analysis RCA is a process or technique used to identify the most fundamental reason or contributing causal factor as to why a problem occurred. It is a retrospective assessment, focused on finding vulnerabilities in the system and developing countermeasures. The process of RCA addresses four basic questions. 1. What happened? 2. Why did it happen? 3. What are the contributing causal factors? 4. What can we do to prevent it from happening again? The emphasis must be on developing effective countermeasures. The RCA team must be interdisciplinary in nature, involving experts from the front line who are closest to the safety process and who have the best ideas to solve the problem. RCA is a process that continually digs deeper by asking, “Why, why, why?” at each level of an event. It is a process that identifies changes that need to be made to systems, is as impartial as possible, and moves beyond blame. The RCA process must consider human factors and other factors, related processes, and systems, and analyze the underlying cause-and-effect relationships. Relevant literature must be reviewed during the process and internal consistency must be achieved. The RCA must identify risks and their potential contributions to safety errors, and must determine potential improvements in processes or systems. To be credible, an RCA must include the participation and support of the leadership of the organization and those most closely involved in the safety process and systems. Figure 55-1 is a flow diagram of an RCA team process. The following are five rules of causation adapted for patient safety from a publication by David Marx on the NCPS website, www.patientsafety.gov: Rule 1–Causal statements must clearly show the cause and effect relationship. This is simplest of the rules. When describing why an event occurred, show the link between the root cause and the bad outcome, and each link should be clear to the RCA team and others. Focus on showing the link from the root cause to the undesirable patient outcome under investigation. Even a statement such as “resident was fatigued” is deficient without adescription of how and why this led to a close call or mistake. The bottom line is that the reader needs to understand the logic in linking the cause to the effect. Rule 2–Negative adjectives such as poorly or inadequate are not used in causal statements. As humans, we try to make each job we have as easy as possible; unfortunately, this human tendency works its way into the heath care documentation process. We may shorten our findings by saying, “Maintenance manual was poorly written” when we really have a much more detailed explanation in mind. To force clear cause and effect descriptions and avoid inflammatory statements, do not use negative descriptors that are merely placeholders for more accurate, clear descriptions. Even words such as “carelessness” and “complacency” are bad choices, because they are broad, negative, judgments that do little to describe the actual conditions or behaviors that led to the mishap. Rule 3–Each human error must have a preceding cause. Most of our mishaps involve at least one human error. Unfortunately, the discovery that a human erred does little to aid the prevention process. Investigate to determine WHY the human error occurred. It can be a system-induced error, such as a step not included in the medical procedure or an at-risk behavior, such as doing task by memory, instead of with a checklist. For every human error in your causal chain, there must be a corresponding cause. The cause of the error, not the error itself, leads to productive prevention strategies. Rule 4–Each procedural deviation must have a preceding cause. Procedural violations are like errors, in that they are not directly manageable. Instead, we can manage the cause of the procedural violation. If a clinician is violating a procedure because it is a local norm, address the incentives that created the norm. If a technician is missing steps in a procedure because he is not aware of the formal checklist, improve education. Rule 5–Failure to act is only causal when there was a preexisting duty to act. We can all find scenarios in which our investigated mishap would not have occurred – but this is not the purpose of causal investigation. Instead, we need to find out why this mishap occurred in our system as it is designed. A doctor’s failure to prescribe a medication can only be causal if he is required to prescribe the medication initially. The duty to
perform may arise from standards and guidelines for practice or from other duties involving patient care.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

วิเคราะห์สาเหตุราก RCA เป็นกระบวนการหรือเทคนิคที่ใช้เพื่อระบุเหตุผลพื้นฐานที่สุด หรือสร้างสรรค์ปัจจัยเชิงสาเหตุว่าทำไมมีปัญหาเกิดขึ้น มีการประเมินย้อนหลัง เน้นหาช่องโหว่ในระบบ และพัฒนาวิธีการรับมือได้ กระบวนการ RCA อยู่ 4 คำถามพื้นฐาน 1. เกิดอะไรขึ้น ทำไมถึงเกิด 3. ปัจจัยเชิงสาเหตุคืออะไร 4. สิ่งที่เราสามารถทำการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก เน้นต้องมีการพัฒนามาตรการที่มีประสิทธิภาพ ทีม RCA ต้องสหวิทยาในธรรมชาติ ผู้เชี่ยวชาญจากส่วนใกล้เคียงกับกระบวนการความปลอดภัย และผู้ที่มีความคิดที่ดีที่สุดเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ อาร์ซีเอเป็นกระบวนการที่ต่อเนื่องสเปิร์ลึก ด้วยการถาม, "ทำไม ทำไม ทำไม? " แต่ละระดับของเหตุการณ์ มันเป็นกระบวนการที่ระบุการเปลี่ยนแปลงที่ต้องทำระบบ เป็นเบาะแสได้ และตำหนิความประทับ กระบวนการ RCA ต้องพิจารณาปัจจัยมนุษย์ และ ปัจจัย กระบวนการที่เกี่ยวข้อง ระบบ และอื่น ๆ และวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของสาเหตุ และผลกระทบพื้นฐาน วรรณกรรมที่เกี่ยวข้องต้องตรวจสอบในระหว่างกระบวนการ และความสอดคล้องภายในต้องได้รับ RCA ต้องระบุความเสี่ยงและสนับสนุนศักยภาพการข้อผิดพลาดด้านความปลอดภัย และต้องปรับปรุงระบบหรือกระบวนการที่อาจเกิดขึ้น จะน่าเชื่อถือ RCA ต้องรวมถึงการมีส่วนร่วมและสนับสนุนของผู้นำขององค์กร และผู้เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดมากที่สุดในกระบวนการความปลอดภัยและระบบ รูปที่ 55-1 เป็นแผนภาพการไหลของกระบวนการทีม RCA ต่อไปนี้คือ กฎห้าของพร้อมเหมาะสำหรับผู้ป่วยปลอดภัยจากสิ่งพิมพ์ โดยเดวิดมาร์กซ์ในเว็บไซต์ NCPS, www.patientsafety.gov: กฎ 1 – ลำลองงบต้องแสดงความสัมพันธ์เหตุและผลอย่างชัดเจน นี้เป็นสิ่งที่ง่ายที่สุดของกฎ เมื่ออธิบายว่า ทำไมการเกิดขึ้นของเหตุการณ์ แสดงการเชื่อมโยงระหว่างสาเหตุและผลที่ไม่ดี และเชื่อมโยงแต่ละควรมีความชัดเจนทีม RCA และอื่น ๆ เน้นการแสดงการเชื่อมโยงจากสาเหตุผู้ป่วยผลไม่พึงประสงค์ภายใต้การตรวจสอบ แม้คำสั่งเช่น "อาศัยถูกเหนื่อย" ขาดโดยไม่ต้อง adescription ของวิธีการ และเหตุผลนี้นำไปสู่โทรศัพท์ปิดหรือผิดพลาด บรรทัดล่างคือ ว่า ผู้อ่านต้องเข้าใจตรรกะในการเชื่อมโยงสาเหตุผลกระทบ ไม่มีใช้คำคุณศัพท์ 2 – ลบกฎเช่นไม่ดี หรือไม่เพียงพอในงบเชิงสาเหตุ เป็นมนุษย์ เราพยายามทำให้แต่ละงานที่เรามีเรื่องง่าย อับ แนวโน้มนี้มนุษย์ทำงานมาเข้ากระบวนการคู่มือดูแลสุขภาพ เราอาจลดผลของเรา ด้วยการพูดว่า "คู่มือบำรุงรักษาไม่ดีเขียน" เมื่อเรามีคำอธิบายละเอียดมากจริง ๆ ในใจ การบังคับสาเหตุที่ชัดเจนและคำอธิบายผล และหลีกเลี่ยงการอักเสบงบ ใช้ตัวบอกค่าลบที่มีตัวยึดเพียงสำหรับคำอธิบายที่ถูกต้อง ชัดเจน แม้คำเช่น "ห้าม" และ "ความพึงพอใจ" เป็นตัวเลือกที่ดี เพราะพวกเขาจะใช้ดุลยพินิจลบ กว้าง ที่ทำน้อยจะอธิบายเงื่อนไขจริงหรือพฤติกรรมที่นำไปสู่อุบัติเหตุที่ กฎมนุษย์ 3 – แต่ละข้อผิดพลาดต้องมีสาเหตุก่อนหน้านี้ ส่วนใหญ่ของอุบัติเหตุของเราเกี่ยวข้องกับอย่างน้อยหนึ่งข้อผิดพลาด อับ การค้นพบว่า มนุษย์ผิดพลาดไม่น้อยเพื่อช่วยให้กระบวนการป้องกัน ตรวจสอบเพื่อตรวจสอบเหตุการเกิดขึ้นของข้อผิดพลาดที่มนุษย์ มีระบบเกิดข้อผิดพลาด เช่นขั้นตอนที่ไม่รวมอยู่ในกระบวนการทางการแพทย์หรือพฤติกรรมมีความเสี่ยง เช่นทำงานโดยหน่วยความจำ แทนที่ด้วยรายการตรวจสอบได้ สำหรับทุกข้อผิดพลาดในห่วงโซ่ของคุณลำลอง ต้องมีสาเหตุที่เกี่ยวข้อง สาเหตุของข้อผิดพลาด ข้อผิดพลาดตัวเอง ไม่นำไปสู่วิธีการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ กฎความเบี่ยงเบนขั้นตอนที่ 4 – แต่ละคนต้องมีสาเหตุก่อนหน้านี้ ขั้นตอนการละเมิดเป็นเหมือนข้อผิดพลาด ซึ่งพวกเขาไม่สามารถจัดการได้โดยตรง แทน เราสามารถจัดการสาเหตุของการละเมิดขั้นตอน ถ้าเป็นหน้าที่กำลังละเมิดกระบวนการ เพราะมันเป็นปกติในท้องถิ่น แรงจูงใจที่สร้างบรรทัดฐาน ถ้าช่างไม่มีขั้นตอนในกระบวนการเนื่องจากเขาไม่ตระหนักถึงรายการการตรวจสอบอย่างเป็นทางการ ปรับปรุงการศึกษา กฎ 5 – ความล้มเหลวเพื่อทำหน้าที่เท่านั้นสาเหตุเมื่อมีมาก่อนหน้าที่จะทำหน้าที่ เราสามารถทั้งหมดพบสถานการณ์ที่เราสอบสวนอุบัติเหตุจะไม่ เกิดขึ้น – แต่นี้ไม่ใช่วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบสาเหตุ แทน เราต้องค้นหาเหตุอุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นในระบบของเราถูกออกแบบมา ความล้มเหลวของแพทย์สั่งยาสามารถเชิงสาเหตุถ้าเขาจำเป็นต้องกำหนดยาที่แรก หน้าที่ในการperform may arise from standards and guidelines for practice or from other duties involving patient care.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การวิเคราะห์สาเหตุรากอาร์ซีเอเป็นกระบวนการหรือเทคนิคที่ใช้ในการระบุเหตุผลพื้นฐานมากที่สุดหรือการบริจาคปัจจัยเชิงสาเหตุว่าทำไมถึงปัญหาที่เกิดขึ้น มันคือการประเมินย้อนหลังมุ่งเน้นไปที่การหาช่องโหว่ในระบบและพัฒนาตอบโต้ กระบวนการของอาร์ซีเอที่อยู่ในสี่คำถามพื้นฐาน 1. เกิดอะไรขึ้น? 2. มันเกิดขึ้นทำไม? 3. อะไรคือปัจจัยเชิงสาเหตุ? 4. สิ่งที่เราสามารถทำได้เพื่อป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นอีกครั้งหรือไม่ เน้นต้องมีการพัฒนาวิธีการรับมือที่มีประสิทธิภาพ ทีมอาร์ซีเอจะต้องเป็นสหวิทยาการในธรรมชาติที่เกี่ยวข้องกับผู้เชี่ยวชาญจากแนวหน้าที่มีความใกล้เคียงกับขั้นตอนการรักษาความปลอดภัยและผู้ที่มีความคิดที่ดีที่สุดในการแก้ปัญหา อาร์ซีเอเป็นกระบวนการที่ต่อเนื่องขุดลึกลงไปโดยขอให้เป็น "ทำไมทำไมทำไม?" ในแต่ละระดับของเหตุการณ์ มันเป็นกระบวนการที่ระบุการเปลี่ยนแปลงที่จะต้องทำกับระบบที่เป็นที่เป็นกลางที่เป็นไปได้และย้ายเกินตำหนิ กระบวนการอาร์ซีเอจะต้องพิจารณาปัจจัยมนุษย์และปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการและระบบและวิเคราะห์พื้นฐานความสัมพันธ์ระหว่างสาเหตุและผลกระทบ วรรณกรรมที่เกี่ยวข้องจะต้องตรวจสอบในระหว่างกระบวนการและความสอดคล้องภายในต้องประสบความสำเร็จ อาร์ซีเอจะต้องระบุความเสี่ยงและผลงานของพวกเขาที่มีศักยภาพข้อผิดพลาดด้านความปลอดภัยและจะต้องตรวจสอบการปรับปรุงศักยภาพในกระบวนการหรือระบบ จะเป็นที่น่าเชื่อถือ, อาร์ซีเอจะต้องรวมถึงการมีส่วนร่วมและการสนับสนุนของการเป็นผู้นำขององค์กรและผู้ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดที่สุดในกระบวนการด้านความปลอดภัยและระบบ รูปที่ 55-1 เป็นแผนภาพการไหลของกระบวนการทีมอาร์ซีเอ ต่อไปนี้เป็นห้ากฎของสาเหตุเหมาะสำหรับความปลอดภัยของคนไข้จากสิ่งพิมพ์โดยเดวิดมาร์กซ์บนเว็บไซต์ NCPS ที่ www.patientsafety.gov: กฎงบ 1 สาเหตุจะต้องแสดงให้เห็นชัดเจนถึงความสัมพันธ์สาเหตุและผลกระทบ นี่คือที่ง่ายที่สุดของกฎ เมื่ออธิบายว่าทำไมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแสดงให้เห็นความเชื่อมโยงระหว่างสาเหตุและผลที่ไม่ดีและการเชื่อมโยงแต่ละควรมีความชัดเจนให้กับทีมงานอาร์ซีเอและอื่น ๆ มุ่งเน้นไปที่การแสดงการเชื่อมโยงจากสาเหตุที่แท้จริงเพื่อผลที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยภายใต้การสอบสวน แม้คำสั่งดังกล่าวเป็น "ถิ่นที่อยู่ถูกเหนื่อย" คือขาดโดยไม่ต้อง adescription ของวิธีการและเหตุผลนี้นำไปสู่การปิดโทรหรือความผิดพลาด บรรทัดล่างคือที่ผู้อ่านต้องการที่จะเข้าใจตรรกะในการเชื่อมโยงสาเหตุเพื่อผล กฎข้อที่ 2 ลบคำคุณศัพท์เช่นไม่ดีหรือไม่เพียงพอจะไม่ได้ใช้ในงบสาเหตุ ในฐานะที่เป็นมนุษย์เราพยายามที่จะทำให้งานของเรามีความเป็นไปอย่างง่ายดายแต่ละ แต่น่าเสียดายที่แนวโน้มของมนุษย์นี้ทำงานทางเข้าไปในขั้นตอนการจัดทำเอกสารการดูแลป่า เราอาจค้นพบของเราสั้นลงโดยพูดว่า "คู่มือการบำรุงรักษาที่ถูกเขียนไม่ดี" เมื่อเราจริงๆมีคำอธิบายรายละเอียดมากขึ้นในใจ เพื่อบังคับให้ชัดเจนสาเหตุและผลกระทบรายละเอียดงบและหลีกเลี่ยงการอักเสบไม่ได้ใช้อธิบายเชิงลบที่เป็นเพียงตัวยึดตำแหน่งที่ถูกต้องมากขึ้นคำอธิบายที่ชัดเจน แม้คำเช่น "ประมาท" และ "ความพึงพอใจ" เป็นทางเลือกที่ดีเพราะพวกเขาเป็นวงกว้างลบคำตัดสินที่ทำเล็ก ๆ น้อย ๆ เพื่ออธิบายสภาพจริงหรือพฤติกรรมที่นำไปสู่อุบัติเหตุ กฎข้อที่ 3 ผิดพลาดของมนุษย์แต่ละคนจะต้องมีสาเหตุที่ก่อนหน้านี้ ส่วนใหญ่ของการเกิดอุบัติเหตุของเราเกี่ยวข้องกับการผิดพลาดของมนุษย์อย่างน้อยหนึ่ง แต่น่าเสียดายที่การค้นพบที่ผิดพลาดของมนุษย์ไม่น้อยที่จะช่วยในกระบวนการป้องกัน ตรวจสอบเพื่อตรวจสอบสาเหตุที่ผิดพลาดของมนุษย์ที่เกิดขึ้น มันอาจจะเป็นข้อผิดพลาดของระบบที่เกิดขึ้นเช่นขั้นตอนไม่รวมอยู่ในขั้นตอนทางการแพทย์หรือพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงเช่นการทำงานโดยหน่วยความจำแทนด้วยรายการตรวจสอบ สำหรับข้อผิดพลาดของมนุษย์ทุกคนในโซ่สาเหตุของคุณจะต้องมีสาเหตุที่สอดคล้องกัน สาเหตุของการเกิดข้อผิดพลาดที่ไม่ได้ข้อผิดพลาดของตัวเองนำไปสู่กลยุทธ์การป้องกันการผลิต กฎข้อที่ 4 แต่ละส่วนเบี่ยงเบนขั้นตอนจะต้องมีสาเหตุที่ก่อนหน้านี้ การละเมิดขั้นตอนเป็นเหมือนข้อผิดพลาดในการที่พวกเขาจะไม่สามารถจัดการได้โดยตรง แต่เราสามารถจัดการกับสาเหตุของการละเมิดขั้นตอน หากแพทย์ละเมิดขั้นตอนเพราะมันเป็นบรรทัดฐานในท้องถิ่นที่อยู่แรงจูงใจที่สร้างบรรทัดฐาน ถ้าช่างจะหายไปตามขั้นตอนในขั้นตอนเพราะเขาไม่ได้ตระหนักถึงรายการตรวจสอบอย่างเป็นทางการในการปรับปรุงการศึกษา กฎข้อที่ 5 ความล้มเหลวที่จะทำหน้าที่เป็นเพียงสาเหตุเมื่อมีหน้าที่มาก่อนที่จะทำหน้าที่ เราทุกคนสามารถหาสถานการณ์ที่อุบัติเหตุการตรวจสอบของเราจะไม่ได้เกิดขึ้น - แต่ตอนนี้ไม่ได้มีจุดประสงค์ของการตรวจสอบสาเหตุ แต่เราต้องไปหาว่าทำไมอุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นในระบบของเราในขณะที่มันได้รับการออกแบบ ความล้มเหลวของแพทย์ที่จะกำหนดยาเท่านั้นที่สามารถสาเหตุถ้าเขาจำเป็นต้องมีการกำหนดยาครั้งแรก หน้าที่ในการ
ดำเนินการอาจเกิดขึ้นจากมาตรฐานและแนวทางสำหรับการปฏิบัติหรือจากการปฏิบัติหน้าที่อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องการดูแลผู้ป่วย