___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201409003610/ TH140900997 FU (5)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Hyponatremia, involving a female patient, aged 80, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 09-Sep-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. What was the cause of the patient's hyponatremia?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Was the event of hyponatremia related to teriparatide? Please provide explanation.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Please clarify the timing of the bone density results relative to the start of teriparatide.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201409003610 / TH140900997 ฟู (5)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – Hyponatremia, Forteo เป็นสมาชิกหญิง 80 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 09-ก.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. สิ่งที่เป็นสาเหตุของ hyponatremia ของผู้ป่วย____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. เป็นเหตุการณ์ของ hyponatremia ที่เกี่ยวข้องกับ teriparatide กรุณาให้คำอธิบาย____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. กรุณาชี้แจงระยะเวลาของผลกระดูกความหนาแน่นเมื่อเทียบกับจุดเริ่มต้นของ teriparatide____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201409003610 / TH140900997 FU (5) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - Hyponatremia ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 80 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อ 09 ก.ย. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 อะไรเป็นสาเหตุของผู้ป่วย เป็นเหตุการณ์ของภาวะที่เกี่ยวข้องกับ teriparatide? โปรดระบุ กรุณาชี้แจงระยะเวลาของความหนาแน่นของกระดูกผลญาติที่จะเริ่ม ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201409003610 / th140900997 Fu ( 5 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภาวะธำรงดุล ) ,ที่เกี่ยวข้องกับคนไข้หญิงวัย 80 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 09-sep-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 อะไรคือสาเหตุของภาวะธำรงดุลของคนไข้ ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 เป็นเหตุการณ์ของภาวะธำรงดุลเกี่ยวข้องกับ teriparatide ? กรุณาให้คำอธิบาย





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 โปรดชี้แจงระยะเวลาของผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับความหนาแน่นของกระดูกที่เริ่ม teriparatide .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :