___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH141000686 / TH201410002553 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – stomach discomfort, excessive stomach gas and Belching, involving a female patient, 65 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 06/OCT/2014.

Please follow-up with Dr. Sukij Lao-hacharoensombat Ramathibodi Hospital and please ask the following questions:

1. What was the diagnosis for the events of stomach discomfort, excessive stomach gas, belching and felt like having food allergies:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was Forteo discontinue in Oct-2014 due to the events?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the events improved after discontinuing treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Were the events related to Forteo treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH141000686 / TH201410002553 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายความรู้สึกไม่สบายท้อง แก๊สในกระเพาะอาหารมากเกินไป และ Belching เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 65 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 06/OCT/2014 โปรดติดตาม ด้วยดร. Sukij ลาว hacharoensombat พญาไท และกรุณาถามคำถามต่อไปนี้:1.มีการวินิจฉัยสำหรับเหตุการณ์ของความรู้สึกไม่สบายท้อง กระเพาะอาหารมากเกินไปแก๊ส belching และรู้สึกเหมือนแพ้อาหาร:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. มี Forteo หยุดใน 2014 ตุลาคมจากเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ไม่เหตุการณ์ขึ้นหลังจากการรักษาไม่ต่อเนื่อง____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. มีกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการรักษา Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH141000686 / TH201410002553 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่. เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานโปรดตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ความรู้สึกไม่สบายท้องก๊าซในกระเพาะอาหารมากเกินไปและพ่นที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 65 ปี ที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อ 06 / Oct / ​​2014. โปรดติดตามกับดร. สุกิจลาว hacharoensombat โรงพยาบาลรามาธิบดีและโปรดถามคำถามต่อไปนี้: 1 อะไรคือการวินิจฉัยสำหรับเหตุการณ์ของความรู้สึกไม่สบายท้องก๊าซในกระเพาะอาหารมากเกินไปพ่นและรู้สึกเหมือนมีอาหาร เป็น Forteo ยกเลิกในเดือน ต.ค. 2014 เนื่องจาก เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหรือไม่ดีขึ้นหลังจากหยุด เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo ขอแสดงความนับถือ, Eli Lilly และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองลายเซ็นของ HCP: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th141000686 / th201410002553 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ท้องไม่แก๊สในกระเพาะอาหารมากเกินไป และการเรอ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 65 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ที่ 06 / ต.ค. / 2014

โปรดติดตามกับโรงพยาบาลรามาธิบดี และ ดร. sukij ลาว hacharoensombat กรุณาถามคำถามต่อไปนี้ :

1 อะไรคือการวินิจฉัยเหตุการณ์ของความรู้สึกไม่สบายท้อง ท้องเฟ้อเรอมากเกินไป , และรู้สึกเหมือนมีโรคภูมิแพ้ :

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 คือ forteo ยกเลิกใน oct-2014 เนื่องจากเหตุการณ์ ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 แล้วเหตุการณ์ดีขึ้นหลังหยุดการรักษา





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo รักษา ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณ

คุณอย่างจริงใจอีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: